慢性便秘的外科治

關(guān)于慢性便秘的外科治

便秘（constipation）表現(xiàn)為糞便排出困難，便質(zhì)干燥、堅(jiān)硬、伴排便不盡感，肛門阻塞感甚至需用手法幫助排便。在不使用瀉劑的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過(guò)2次或長(zhǎng)期無(wú)便意慢性便秘（chronicconstipation）的發(fā)生率不少于2%，男女比例約為1：3，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病因便秘原因十分復(fù)雜，下列因素可以引起結(jié)腸的傳輸功能受損（運(yùn)動(dòng)失調(diào)）肛管括約肌功能失調(diào)引起。其他：消化道疾病、藥物及神經(jīng)、內(nèi)分泌或代謝系統(tǒng)的異常也可引起慢性便秘。分類

慢傳輸型便秘（STC）出口梗阻型便秘（OOC）混合型便秘（MC）即STC+OOC或二者均不典型第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天一?便秘的病因1．一般病因：(1)不合理的飲食習(xí)慣,膳食纖維攝入不足是常見(jiàn)原因；(2)不良排便習(xí)慣；(3)長(zhǎng)期抑制便意；(4)不合理使用瀉劑；(5)環(huán)境或排便體位改變；(6)妊娠；(7)老年?營(yíng)養(yǎng)障礙?第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．結(jié)直腸和盆底器質(zhì)性病變：(1)機(jī)械性梗阻如良?惡性腫瘤等；(2)直腸或肛管病變：肛裂?肛管或直腸狹窄?內(nèi)括約肌失弛緩?直腸前突?直腸內(nèi)脫垂?盆底痙攣綜合征?恥骨直腸肌肥厚?骶直分離?盆底疝等；(3)結(jié)直腸神經(jīng)病變及肌肉異常：假性腸梗阻?先天性巨結(jié)腸?繼發(fā)性巨結(jié)腸（特發(fā)性和獲得性）?巨直腸?第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．功能性疾病：功能性便秘；功能性排便障礙；便秘型腸易激綜合征。第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸易激綜合征(irritable

bowel

syndrome，IBS)為一種與胃腸功能改變有關(guān)，以慢性或復(fù)發(fā)性腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣和大便性狀異常為主要癥狀而又缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)或生化異常的綜合征，常與胃腸道其他功能性疾病如胃食管反流性疾病(GERD)和功能性消化不良(FD)同時(shí)存在。第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．結(jié)直腸外神經(jīng)異常：(1)中樞性:各種腦部疾患?腫物壓迫?脊髓病變?多發(fā)性硬化等；(2)神經(jīng)支配異常?5．精神或心理障礙：(1)精神??；(2)抑郁癥；(3)神經(jīng)性厭食?第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．醫(yī)源性：

(1)藥物：如阿片制劑、精神類藥物、抗驚厥藥、抗膽堿能制劑?鐵劑?鈣離子通道拮抗劑等；

(2)制動(dòng)?7．內(nèi)分泌異常及代謝性疾病:

如甲狀腺功能低下?甲狀旁腺功能亢進(jìn)?低血鉀癥?糖尿病?垂體功能低下?嗜鉻細(xì)胞瘤?鉛中毒等?第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

診斷

慢傳輸型便秘

作結(jié)腸傳輸時(shí)間測(cè)定時(shí)可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲直腸前突

直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域，排糞造影可直接顯示直腸前突的寬度和深度直腸內(nèi)套疊

排糞造影可見(jiàn)到在直腸側(cè)位片上用力排便時(shí)的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛或腸腔內(nèi)黏膜堆積

第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天恥骨直腸肌綜合征

直腸指診時(shí)可感到肛管緊張度增加，肛管測(cè)壓時(shí)可見(jiàn)到靜息壓及收縮壓均增高；肛門肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動(dòng)；結(jié)腸傳輸功能檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象盆底痙攣綜合征

肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測(cè)壓時(shí)發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排糞造影時(shí)發(fā)現(xiàn)肛門直腸角在用力排便時(shí)不變大甚至變小第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天二?便秘的檢查方法及評(píng)估1．詢問(wèn)病史:詳細(xì)詢問(wèn)有關(guān)便秘的癥狀及病程?飲食習(xí)慣?胃腸道癥狀?伴隨癥狀和疾病以及用藥情況;便秘癥狀特點(diǎn)(便次?便意?是否困難或不暢?便后有無(wú)便不盡?下墜感及糞便性狀)；評(píng)估精神?心理狀態(tài)；注意有無(wú)腫瘤預(yù)警癥狀,如便血?貧血?消瘦?發(fā)熱?黑便?腹痛等?第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．一般檢查：肛門直腸指檢能了解直腸內(nèi)有無(wú)糞滯留及性狀，肛管?直腸狹窄和直腸占位等，并可了解肛管括約肌?恥骨直腸肌的功能狀況及有無(wú)直腸前突?直腸內(nèi)脫垂等；血常規(guī)?糞常規(guī)?糞隱血試驗(yàn)是排除結(jié)直腸?肛門器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)篩查；必要時(shí)進(jìn)行有關(guān)生化?激素水平和代謝方面的檢查；對(duì)可疑肛門?結(jié)直腸病變者，應(yīng)行肛門鏡?結(jié)腸鏡檢查、鋇劑灌腸或氣鋇造影?第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．特殊檢查：對(duì)慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查?胃腸傳輸試驗(yàn)(gastrointestinaltransittest,GIT):常用不透X線標(biāo)志物。檢查前3d起禁服瀉劑及其他影響胃腸功能的藥物?早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服20個(gè)標(biāo)志物，相隔一定時(shí)間后(服標(biāo)志物后6?24?48?72h)拍攝腹部X線平片1張，計(jì)算排出率。正常情況下服標(biāo)志物48~72h后，80%以上標(biāo)志物可排出。根據(jù)平片上標(biāo)志物的分布,有助于評(píng)估便秘是慢傳輸型(slowtransitconstipation,STC)或出口梗阻型(outletobstructiveconstipation,OOC),此項(xiàng)檢查簡(jiǎn)易,目前仍為常用的方法?第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天排糞造影:造影前應(yīng)排空糞便，用鋇劑灌腸，以充盈至降結(jié)腸為準(zhǔn)，并標(biāo)記肛門。拍攝側(cè)坐于特制排糞桶上的靜息?提肛?力排?排出造影劑后的黏膜相。攝片應(yīng)包括骶尾骨?恥骨聯(lián)合和肛門?測(cè)量：正常者肛直角采用后肛直角，力排較靜息時(shí)增大，應(yīng)大于90°，提肛時(shí)最小。肛上距?乙恥距?小恥距以恥尾線為基線測(cè)量恥尾線以上為負(fù)值，以下為正值。肛上距力排大于靜息，但肛上距必須小于30mm(經(jīng)產(chǎn)婦小于35mm)，乙恥距?小恥距均為負(fù)值。骶直間距測(cè)量骶2~4骶尾關(guān)節(jié)?骶尾間及尾骨尖與直腸后端5個(gè)位置的距離，骶直間距應(yīng)小于20mm且均勻?直腸前膨出為壺腹部遠(yuǎn)端呈囊袋狀突向前方，深度應(yīng)小于15mm。鋇劑排出順暢?排糞造影有助于診斷直腸?肛管解剖及功能障礙異常?必要時(shí)排糞造影可與盆底腹膜造影術(shù)同步進(jìn)行，有助于盆底疝及直腸內(nèi)套疊的診斷?第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肛管直腸測(cè)壓：測(cè)定指標(biāo)包括直腸壓力?肛管靜息壓和肛管收縮壓及肛門直腸抑制反射，還可測(cè)定直腸感覺(jué)功能和直腸順應(yīng)性，有助于評(píng)估肛管括約肌?直腸有無(wú)動(dòng)力和感覺(jué)功能障礙?盆底肌電圖檢查：記錄肛管肌電圖的波幅和動(dòng)作電位,可以判斷有無(wú)肌源性病變;陰部神經(jīng)潛伏期測(cè)定能顯示陰部神經(jīng)有無(wú)損傷?第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)：將壓力傳感器放置到結(jié)腸內(nèi),在相對(duì)生理的情況下連續(xù)24~48h監(jiān)測(cè)結(jié)腸壓力變化,從而確定有無(wú)結(jié)腸無(wú)力?對(duì)選擇外科治療?特別是節(jié)段性腸切除術(shù)治療便秘有重要指導(dǎo)意義?另外，肛門直腸超聲檢查可了解肛門括約肌有無(wú)缺損或功能異常；盆底動(dòng)態(tài)磁共振成像可用于評(píng)價(jià)盆底形態(tài)和功能狀態(tài)?第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天三?便秘的診斷對(duì)便秘的診斷應(yīng)包括:便秘病因和誘因?程度及便秘類型，應(yīng)了解有無(wú)局部結(jié)構(gòu)異常及與便秘的因果關(guān)系，對(duì)制定治療方案至關(guān)重要?第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．便秘的程度：(1)輕度：癥狀較輕，不影響生活，經(jīng)一般處理能好轉(zhuǎn)，無(wú)需用藥或少用藥；(2)重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴(yán)重影響生活，不能停藥或治療無(wú)效；（3）中度則介于兩者之間?所謂的難治性便秘常是重度便秘，可見(jiàn)于出口梗阻型便秘?結(jié)腸無(wú)力以及重度便秘型腸易激綜合征(IBS)等?2．便秘的類型：除外明確器質(zhì)性原因的便秘，根據(jù)便秘的臨床癥狀，可分為結(jié)腸慢傳輸型(STC)、出口梗阻型(OOC)和混合型三類?第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天四?便秘的治療治療原則：根據(jù)便秘輕?中?重程度和病因及類型，采用個(gè)體化的綜合治療，恢復(fù)正常排便?第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療

非手術(shù)治療

多食纖維素性食物養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣等必要時(shí)可輔用瀉劑、栓劑或灌腸手術(shù)治療經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

手術(shù)治療

目的出口梗阻型便秘根據(jù)出口梗阻的原因作相應(yīng)處理慢傳輸型便秘切除無(wú)傳輸力的結(jié)腸有時(shí)兩種病因同時(shí)存在，即混合型便秘，因此應(yīng)慎重選擇手術(shù)治療方案

第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天(一)非手術(shù)治療1．改善生活方式,加強(qiáng)排便生理教育，增加膳食纖維攝取，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，增加運(yùn)動(dòng)；調(diào)整心理狀態(tài)，有助于建立正常排便反射?2．盡可能避免藥物因素，減少諸類藥物可能引起的便秘。治療原發(fā)病和伴隨病有利于治療便秘?3．針對(duì)便秘的不同類型決定治療方案?建議采用胸膝位提肛鍛煉，必要時(shí)采用低侵襲性的治療如硬化劑注射、生物反饋、擴(kuò)肛等?第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天4．選用不良反應(yīng)及藥物依賴性較小的通便藥物?常用的有：膳食纖維制劑如小麥纖維素，可軟化糞便?增加糞便容積?促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)?調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，有效解除便秘各類癥狀，為治療各型便秘的一線藥物。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天按分級(jí)治療原則應(yīng)在膳食纖維制劑治療無(wú)效時(shí)，再使用滲透性通便劑，如聚乙二醇?乳果糖等；避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，應(yīng)注意長(zhǎng)期治療可能帶來(lái)的不良反應(yīng)?對(duì)糞便嵌塞的患者，清潔灌腸或聯(lián)合短期刺激性瀉劑解除嵌塞后，再選用膳食纖維制劑或滲透性藥物，保持排便通暢。開塞露和甘油灌腸劑有軟化糞便和誘發(fā)排便反射的作用；復(fù)方角菜酸酯栓對(duì)緩解痔相關(guān)便秘癥狀有效；合理選用容積性瀉劑?潤(rùn)滑性瀉劑和刺激性瀉劑；應(yīng)避免濫用瀉劑?第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天5．心理療法：中?重度便秘患者常有焦慮甚至抑郁等心理障礙，應(yīng)予認(rèn)知治療，消除患者緊張或抑郁等情緒?第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天(二)外科治療經(jīng)過(guò)一段時(shí)間規(guī)范的非手術(shù)治療后療效不佳，經(jīng)特殊檢查顯示有明顯異常，可考慮手術(shù)治療。應(yīng)慎重掌握手術(shù)適應(yīng)證，針對(duì)不同病變選擇相應(yīng)的術(shù)式，術(shù)前應(yīng)注意有無(wú)嚴(yán)重心理障礙，有無(wú)結(jié)腸以外的消化道異常?第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式結(jié)腸切除術(shù)直腸前突修補(bǔ)術(shù)Delorme手術(shù)PPH手術(shù)直腸固定術(shù)恥骨直腸肌部分切除術(shù)

慢性便秘原因復(fù)雜，不同的病因應(yīng)采用不同的手術(shù)方式治療。慢傳輸型便秘與出口梗阻型便秘或兩種以上原因引起的便秘可同時(shí)存在，如術(shù)前未明確診斷，忽略了某一種原因引起的便秘，結(jié)果導(dǎo)致術(shù)后便秘復(fù)發(fā)，影響手術(shù)效果

第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．STC：經(jīng)胃腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)結(jié)腸傳輸功能障礙者可考慮手術(shù)治療，包括先天性巨結(jié)腸?成人巨結(jié)腸?繼發(fā)性巨結(jié)腸?結(jié)腸無(wú)力等。手術(shù)方式包括次全結(jié)腸切除和全結(jié)腸切除術(shù)。對(duì)于能夠精確判斷結(jié)腸節(jié)段性傳輸功能障礙的患者，可慎重考慮選擇部分結(jié)腸切除術(shù)?年老?體弱?全身狀況差的患者,可采用結(jié)腸曠置術(shù)或回腸造口術(shù)?第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證：(1)符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)多次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(zhǎng)(一般大于72h)；(3)正規(guī)非手術(shù)治療無(wú)效；(4)嚴(yán)重影響日常生活和工作；(5)可除外嚴(yán)重的精神障礙?第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)際學(xué)者根據(jù)神經(jīng)胃腸病學(xué)和臨床循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,探討并制定了功能性便秘羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的,目前在臨床上得到了廣泛推薦使用。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(1)癥狀必須包括以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上:①4次大便至少一次(至少25%)的排便感到費(fèi)力;②至少25%的排便為干球狀便或硬便;③至少25%的排便有不盡感;④至少25%的排便有肛門直腸梗阻感或阻塞感;⑤至少25%的排便需要手法幫助(如用手指幫助排便、盆底支持);⑥排便次數(shù).3次/周。(2)在不使用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。(3)沒(méi)有足夠的證據(jù)診斷腸易激綜合征(IBS)。診斷之前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月,且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。

第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天STC的手術(shù)并發(fā)癥主要有：(1)腹瀉：多在2周至3個(gè)月逐漸緩解，腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)用蒙脫石散劑?鹽酸洛哌丁胺等藥物治療；(2)粘連性腸梗阻：發(fā)生率較高，預(yù)防措施有操作輕柔?手術(shù)創(chuàng)面腹膜化?應(yīng)用防粘連的藥物與制劑?采用腹腔鏡的手術(shù)方式等；(3)淋巴瘺：保持通暢的引流是關(guān)鍵，2~3周均可自行閉合，手術(shù)創(chuàng)面的腹膜化是預(yù)防淋巴瘺發(fā)生的有效手段，應(yīng)用超聲刀作腸管游離可減少淋巴瘺的發(fā)生?第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．OOC：對(duì)直腸內(nèi)脫垂首選采用經(jīng)肛門手術(shù)，如直腸黏膜縱行折疊術(shù)加硬化劑注射?吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)?經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR）、Delorme手術(shù)等?對(duì)于直腸全層脫垂且癥狀嚴(yán)重者，可考慮經(jīng)腹直腸懸吊固定手術(shù);對(duì)女性患者可同時(shí)行子宮前位固定?合并盆底疝者行盆底抬高術(shù)，多數(shù)情況下需要切除部分冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸?第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)適應(yīng)證：(1)經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效；(2)排糞造影或盆底動(dòng)態(tài)磁共振證實(shí)直腸內(nèi)脫垂?第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)直腸前突可選用經(jīng)肛門或經(jīng)陰道的直腸前突修補(bǔ)術(shù)?手術(shù)適應(yīng)證：(1)前突深度應(yīng)大于3cm；(2)直腸前突內(nèi)有造影劑存留；(3)有明顯癥狀；(4)用手輔助排便有效。第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天盆底疝往往同時(shí)伴隨有直腸內(nèi)