橋西區(qū)新型農村合作醫(yī)療新規(guī)制度補償專項方案

邢西衛(wèi)字〔〕2號邢臺市橋西區(qū)衛(wèi)生局相關上報《邢臺市橋西區(qū)新型農村合作醫(yī)療賠償方案》請示市衛(wèi)生局：依據(jù)《河北省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案基礎框架》指導意見，結合我區(qū)新農合實際運行情況，本局組織人員研究制訂了《邢臺市橋西區(qū)新型農村合作醫(yī)療賠償方案》。請市局領導審核、批復。二○一二年二月九日邢臺市橋西區(qū)新型農村合作醫(yī)療賠償方案依據(jù)《河北省新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案基礎框架》指導意見，結合我區(qū)新農合實際運行情況，制訂本方案。一、賠償模式我區(qū)新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案采取“住院統(tǒng)籌＋門診統(tǒng)籌”模式。住院統(tǒng)籌包含：通常住院、重大疾病醫(yī)療救治、正常產住院分娩；門診統(tǒng)籌包含：通常門診統(tǒng)籌賠償、特殊病種大額門診。二、基金籌集籌資標準為每個參合農民每十二個月總計290元，其組成為：參合農民個人繳費每人每十二個月50元；中央和地方財政補助每個參合農民每十二個月240元。三、基金分配（一）門診統(tǒng)籌基金門診統(tǒng)籌基金用于參合農村居民門診賠償，門診統(tǒng)籌基金按每參合農村居民40元提取。門診統(tǒng)籌基金占基金總額14%。（二）大病統(tǒng)籌基金住院統(tǒng)籌基金用當年籌資總額扣除門診統(tǒng)籌、通常診療費和風險金后部分建立，用于參合農村居民通常住院賠償、重大疾病醫(yī)療救治賠償和正常產住院分娩補助。住院賠償占基金總額66%；慢性病大額門診賠償占基金總額4%；順產賠償占基金總額0.5%。（三）風險基金累計提取風險基金達成籌資總額10%。（四）通常診療費通常診療費用于實施門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售鄉(xiāng)、村兩級通常門診賠償。通常診療費提取標準為每參合農村居民每十二個月16元,占基金總額5.5%。四、醫(yī)藥費用賠償（一）賠償標準1.門診統(tǒng)籌賠償門診統(tǒng)籌賠償限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構。門診賠償不設起付線；村級賠償40％，鄉(xiāng)級賠償35％；每參合農村居民年門診統(tǒng)籌賠償封頂線為100元。為確保門診統(tǒng)籌基金合理有效使用和運行安全，門診統(tǒng)籌實施賠償資金總額預算，鄉(xiāng)、村次均門診費用限額。2.住院賠償百分比項目等級 起付點（元）賠償比封頂線（元）鄉(xiāng)級定點醫(yī)院10085％70000區(qū)級定點醫(yī)院30075％70000市級定點醫(yī)院100065％70000省級定點醫(yī)院150055％70000其它醫(yī)院50％70000注：（1）鄉(xiāng)級是指李村鄉(xiāng)衛(wèi)生院、區(qū)二院、區(qū)精神病醫(yī)院、南大郭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邢煤醫(yī)院，區(qū)級指市第五醫(yī)院、省民政總醫(yī)院、市南郊醫(yī)院，市級是指邢臺市人民醫(yī)院、邢臺市眼科醫(yī)院、邢臺市第一醫(yī)院、邢臺市第二醫(yī)院、邢臺市第三醫(yī)院、邢臺市第四醫(yī)院、邢臺市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院、邢臺市中醫(yī)院、邢臺市婦幼保健院、邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院、邢臺醫(yī)專第二隸屬醫(yī)院。因患傳染病在邢臺市第二醫(yī)院住院診療參合農民，在新農合賠償報銷時，按區(qū)級定點醫(yī)院起付線標準賠償，非傳染病在市二院住院仍然按市級定點醫(yī)院起付線標準賠償。（2）參合農民年度內住院費用各次未達成報銷標準，不累計報銷。同一參合農民同年度在定點醫(yī)療機構再次住院，再次扣除起付線費用（患惡性腫瘤需數(shù)次住院進行化療除外）。（3）參合農民因同一個疾病，從上級醫(yī)療機構院轉入下級醫(yī)療機構連續(xù)住院診療，在計算下級醫(yī)療機構住院賠償費用時，免去下級醫(yī)療機構起付線；從下級醫(yī)療機構住院轉往上級醫(yī)療機構繼續(xù)住院診療，在計算上級住院賠償費用時，起付線按上級起付線減去下級起付線計算。（4）新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經參與新農合，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發(fā)生醫(yī)療費用賠償和其母親（特殊情況下和其父親）合并計算，直至一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用。（5）封頂線每人每十二個月70000元，不分醫(yī)療機構等級，整年累計計算，包含住院賠償、通常門診統(tǒng)籌賠償、特殊病種大額門診賠償、正常產住院分娩補助和大病二次賠償?shù)?。重大疾病醫(yī)療救治賠償另行計算。3.特殊病種大額門診賠償依據(jù)橋西區(qū)特殊病種患病率、年人均門診費用等數(shù)據(jù)，設定十五種特殊病種：高血壓Ⅲ級高危及以上、風心病、肺心病、心肌梗塞、慢性心功效衰竭、腦血管病后遺癥（有嚴重功效障礙）、慢性中及重度病毒性肝炎（肝功效失代償）、肝硬化、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴重并發(fā)癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、再生障礙性貧血、類風濕性關節(jié)炎（有嚴重肢體功效障礙）、精神?。ㄉ畈荒茏岳恚?。特殊病種賠償起付點為100元、賠償比為30％、封頂線為3000元，可依據(jù)全區(qū)特殊病種實際費用做合適調整。對終末期腎病、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、精神病等特殊病種，比照住院病人賠償措施給賠償。4.重大疾病醫(yī)療救治對兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析醫(yī)療救治按省衛(wèi)生廳下發(fā)實施方案實施，新增病種賠償按省衛(wèi)生廳制訂措施實施。5.住院正常分娩補助計劃內生育正常產住院分娩實施定額補助，每住院分娩孕產婦補助200元標準實施；計劃內生育剖腹產患者按疾病住院賠償措施給賠償，不再享受正常產200元補助。6.參合農民在異地居住，在合管中心辦理異地醫(yī)療登記立案后，在異地約定新農合定點醫(yī)療機構就診發(fā)生醫(yī)療費用按我我新農合要求賠償。7.有以下情形之一，新農合以參合農民實際支付部分為基數(shù)，根據(jù)賠償方案給賠償。（1）接收醫(yī)療服務有專題資金補助；（2）接收醫(yī)療服務有醫(yī)療機構減無償用。（二）賠償范圍1.診療項目報銷范圍。根據(jù)《河北省新型農村合作醫(yī)療診療項目賠償要求（試行）》實施。2.藥品報銷范圍。根據(jù)《河北省新型農村合作醫(yī)療報銷藥品目錄》實施，屬于《國家基礎藥品目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生配置使用部分）》藥品，賠償比提升5個百分點。（三）跨年度賠償要求對連續(xù)參與新農合農民，需在下十二個月度連續(xù)住院，賠償時