第8節(jié) 哮喘課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第八節(jié)支氣管哮喘

護(hù)理教研室第8節(jié)哮喘支氣管哮喘

--簡稱哮喘是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾?。ㄒ唬┒x一、概述慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性

可逆性氣流受限引起反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶、咳嗽等第8節(jié)哮喘全球約有1.6億病人發(fā)達(dá)國家＞發(fā)展中國家城市＞農(nóng)村兒童＞青壯年約40%的病人有家族史（二）流行病學(xué)一、概述第8節(jié)哮喘（一）病因1.遺傳因素多基因遺傳親屬患病率＞群體患病率2.環(huán)境因素

吸入性變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌；感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲；食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶；藥物：阿司匹林、普萘洛爾；其他：氣候、運動、妊娠、職業(yè)二、病因與發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘免疫-炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性（二）發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘1.免疫-炎癥機(jī)制

哮喘的炎癥：炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子

哮喘的類型：速發(fā)性哮喘反應(yīng)-吸入變應(yīng)原后15-30分鐘達(dá)高峰

遲發(fā)性哮喘反應(yīng)—吸入變應(yīng)原后6小時發(fā)作二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制參與的結(jié)果第8節(jié)哮喘α-腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增加，M膽堿能受體功能失調(diào)β-腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)收縮氣道的受體水平升高α受體，M1受體，M3受體，P物質(zhì)受體2.神經(jīng)機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘3、氣道高反應(yīng)性（airwayhyperresponsiveness,AHR)

氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一AHR為哮喘患者的共同病理生理特征出現(xiàn)AHR并非都是哮喘：長期吸煙、接觸臭氧、病毒性上感、COPD等也可出現(xiàn)AHR二、病因與發(fā)病機(jī)制（二）發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘【哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖】環(huán)境因素遺傳易感個體炎細(xì)胞、細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常二、病因與發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘【哮喘的本質(zhì)】平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫黏液，血漿滲出哮喘病人的氣道二、病因與發(fā)病機(jī)制第8節(jié)哮喘（一）癥狀

典型表現(xiàn)★

發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音

嚴(yán)重者：強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或咳大量白色泡沫樣痰特征夜間及凌晨發(fā)作和加重運動性哮喘：青少年在運動時出現(xiàn)癥狀咳嗽變異型哮喘：咳嗽為唯一癥狀

三、臨床表現(xiàn)

第8節(jié)哮喘（二）體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長嚴(yán)重者出現(xiàn)心率↑、奇脈、胸腹反常運動和發(fā)紺。三、臨床表現(xiàn)

第8節(jié)哮喘（三）并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎肺氣腫肺源性心臟病三、臨床表現(xiàn)

第8節(jié)哮喘四、實驗室及其他檢查

（一）痰液檢查-嗜酸性粒細(xì)胞增多（二）呼吸功能檢查（三）動脈血氣分析（四）胸部X線檢查（五）特異性變應(yīng)原的檢測

第8節(jié)哮喘（一）痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶黏液栓哮喘珠四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘（二）呼吸功能檢查通氣功能檢測支氣管激發(fā)試驗支氣管舒張試驗

PEF及其變異率測定四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘1.通氣功能檢測一秒鐘用力呼氣量（FEV1）↓一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓呼氣流速峰值（PEF）↓

判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo)：★

FEV1/FVC%低于70%或低于正常預(yù)計80%（二）呼吸功能檢查四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘2.支氣管激發(fā)試驗用以測定氣道反應(yīng)性常用吸入激發(fā)劑：乙酰甲膽堿、組胺適用于FEV1在正常預(yù)計值的70％以上的病人激發(fā)試驗陽性：FEV1下降≥20％

（二）呼吸功能檢查四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘3.支氣管舒張試驗測定氣道的可逆性常用支氣管舒張藥：沙丁胺醇、特布他林舒張試驗陽性：

FEV1較用藥前增加≥20％,且絕對值增加>200ml；PEF較治療前增加60L/min或≥20%

（二）呼吸功能檢查四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘4.PEF及其變異率測定PEF可反映氣道通氣功能的變化哮喘發(fā)作時PEF下降氣道可逆性改變：晝夜PEF變異率≥20%符合可逆性特點（二）呼吸功能檢查四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘（三）動脈血氣分析嚴(yán)重發(fā)作時可有PaO2降低過度通氣嚴(yán)重：PaO2↓、PaCO2↓、pH↑氣道阻塞嚴(yán)重：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓

缺氧明顯可合并代謝性酸中毒四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘（四）胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高,呈過度充氣狀態(tài)合并感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤陰影四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘（五）特異性變應(yīng)原的檢測測定變應(yīng)原有助于病因診斷。脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。四、實驗室及其他檢查

第8節(jié)哮喘五、診斷要點（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）分期及病情評價（三）哮喘控制水平分級第8節(jié)哮喘符合以下1～4條或4、5條者，可診斷為支氣管哮喘1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽2.散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解4.除外其他疾病的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項陽性：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性晝夜PEF變異率≥20%

五、診斷要點（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)第8節(jié)哮喘（二）分期及病情評價

1.急性發(fā)作期氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，呼吸困難以呼氣流量降低特征。2.非急性發(fā)作期在較長時間內(nèi)不同頻度和（或）程度出現(xiàn)哮喘癥狀，肺通氣功能下降。五、診斷要點第8節(jié)哮喘

哮喘急性發(fā)作時病情的嚴(yán)重度分級程度臨床表現(xiàn)脈率（次/分鐘）血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短<100基本正常,PaCO2<45mmHg＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫100～120PaO260～80mmHgPaCO2≤45mmHg91~95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁,呼吸>30>12PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg≤90%無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動>120或徐緩不規(guī)則PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHg90%無效第8節(jié)哮喘（三）哮喘控制水平分級—64頁完全控制部分控制未控制五、診斷要點第8節(jié)哮喘六、治療要點（一）脫離變應(yīng)原：最有效（二）藥物治療（三）急性發(fā)作期的治療（四）哮喘的長期治療（五）免疫療法第8節(jié)哮喘（一）脫離變應(yīng)原六、治療要點第8節(jié)哮喘（二）藥物治療1.糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最有效2.β2受體激動劑控制急性發(fā)作的首選藥3.白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌4.茶堿類舒張支氣管平滑肌5.抗膽堿藥舒張支氣管及減少痰液6.其他六、治療要點第8節(jié)哮喘（三）急性發(fā)作期的治療

治療目的緩解氣道阻塞、糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療六、治療要點第8節(jié)哮喘（四）哮喘的長期治療

1.病情、控制水平是選擇治療方案的依據(jù)2.藥物治療應(yīng)注意療效和安全性3.根據(jù)病情及時修訂治療方案六、治療要點第8節(jié)哮喘（五）免疫療法

1.特異性免疫療法（脫敏療法）特異性變應(yīng)原（螨、花粉、貓毛等）定期反復(fù)皮下注射，使病人脫敏。2.非特異性免疫療法注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過程。采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘。

六、治療要點第8節(jié)哮喘1.病史：（1）患病與治療經(jīng)過（2）與哮喘有關(guān)的病因和誘因（3）心理社會資料2.身體評估：（1）一般狀態(tài)（2）皮膚和黏膜（3）胸部體征3.實驗室及其他檢查（一）護(hù)理評估七、哮喘病人的護(hù)理第8節(jié)哮喘l.氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)2.清理呼吸道無效與黏膜水腫、分泌物增多、無效咳嗽有關(guān)

3.知識缺乏缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識

（二）護(hù)理診斷七、哮喘病人的護(hù)理第8節(jié)哮喘1.氣體交換受損的護(hù)理措施（1）環(huán)境與體位（2）飲食護(hù)理（3）口腔與皮膚護(hù)理（4）緩解緊張情緒（5）用藥護(hù)理（6）氧療的護(hù)理（7）病情觀察（三）護(hù)理措施七、哮喘病人的護(hù)理第8節(jié)哮喘（1）環(huán)境與體位環(huán)境：安靜、舒適、清潔、空氣流通、溫濕度適宜避免接觸變應(yīng)原：花草、皮毛、羽絨等體位：端坐位（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘（2）飲食護(hù)理清淡、易消化、足夠熱量避免硬、冷、油煎食物避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物：魚、蝦等避免食物添加劑：酒石黃、亞硝酸鹽（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘（3）口腔與皮膚護(hù)理保持皮膚：清潔、干燥、舒適保持口腔清潔（4）緩解緊張情緒耐心溝通心理疏導(dǎo)和安慰（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘（5）用藥護(hù)理觀察藥物療效和不良反應(yīng)-糖皮質(zhì)激素-β2

受體激動劑-茶堿類-其他（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘糖皮質(zhì)激素吸入：聲音嘶啞、咽部不適、口腔念珠菌感染口服：骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病等β2

受體激動劑耐藥：不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用不良反應(yīng)：心悸、骨骼肌震顫、低血鉀茶堿

不良反應(yīng)：惡心/嘔吐、心律失常、血壓下降、呼吸中樞興奮其他：

抗膽堿藥：口苦或口干酮替芬：鎮(zhèn)靜、頭暈、口干、嗜睡白三烯：胃腸道癥狀、皮疹、血管性水腫用藥護(hù)理第8節(jié)哮喘（6）氧療護(hù)理流量：1～3L/min,濃度不超過40%吸入的氧氣盡量溫暖濕潤機(jī)械通氣指征：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘（7）病情觀察前驅(qū)癥狀-鼻咽癢、噴嚏、流涕、眼癢哮喘發(fā)作-意識狀態(tài)，呼吸頻率、節(jié)律和深度（三）護(hù)理措施1.氣體交換受損的護(hù)理措施第8節(jié)哮喘（1）促進(jìn)排痰（2）補(bǔ)充水分（3）病情觀察（三）護(hù)理措施2.清理呼吸道無效第8節(jié)哮喘（1）促進(jìn)排痰定時霧化吸入-生理鹽水加入沐舒坦、β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素指導(dǎo)病人有效咳嗽

協(xié)助扣背體位引流吸痰（三）護(hù)理措施2.清理呼吸道無效第8節(jié)哮喘（2）補(bǔ)充水分稀釋痰液：每天攝入水量2500～3000ml補(bǔ)液：遵醫(yī)囑及時、充分補(bǔ)液（3）病情觀察觀察咳嗽情況、痰液性狀和量（三）護(hù)理措施2.清理呼吸道無效第8節(jié)哮喘3.知識缺乏

指導(dǎo)病人正確使用吸入器-普通霧化吸入器-定量霧化吸入器（MDI）-干粉吸入器：都保裝置和準(zhǔn)納器

（三）護(hù)理措施第8節(jié)哮喘

普通霧化吸入器驅(qū)動裝置

普通霧化吸入器普通霧化吸入器口含嘴

（三）護(hù)理措施第8節(jié)哮喘MDI（三）護(hù)理措施第8節(jié)哮喘MDI的使用（三）護(hù)理措施第8節(jié)哮喘準(zhǔn)納器都寶裝置