胸腰椎生物力學和手法進展

胸腰椎生物力學和手法進展棘突細長，向后下方傾斜，相鄰棘突互相成疊瓦狀排列；椎體后外側上下角各有四個卵圓形凹陷，為肋椎關節(jié)面，與肋骨小頭組成肋椎關節(jié)；橫突外端亦有一卵圓形凹陷，與肋骨結節(jié)組成肋橫突關節(jié)。第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二．運動生理1.屈伸運動當胸椎活動節(jié)段前屈時，上位胸椎骨的下關節(jié)突在下位椎骨上關節(jié)突關節(jié)面上向上滑移，前屈的限制因素是棘間韌帶、后縱韌帶及后關節(jié)囊的彈性張力；第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天胸椎活動節(jié)段后伸時，上位胸椎的下關節(jié)突向下滑移，其限制因素是棘突的骨性碰撞和前縱韌帶的彈性張力。第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.側屈運動胸椎活動節(jié)段進行側屈運動時，上位胸椎的同側下關節(jié)突向下滑移而對側下關節(jié)突上移，同側關節(jié)突間的骨性碰撞和對側橫突間韌帶的張力是側屈運動的限制因素。第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.旋轉運動胸椎兩側后關節(jié)面呈向心性同心弧排列，弧面的圓心位于椎體中心，旋轉運動即是胸椎兩側后關節(jié)面之間的相對滑移。胸椎旋轉運動不僅受到短韌帶張力的限制，還受到相應肋骨環(huán)彈性的影響，當中老年以后，肋骨有機成分減少，彈性降低，則胸椎活動節(jié)段的旋轉運動的范圍也要明顯減少。第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三．胸椎按壓微調手法1.俯臥位胸椎拇指交叉按壓微調手法第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.俯臥位胸椎掌根交叉按壓棘突整復法第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.俯臥位胸椎交叉按壓棘突微調手法第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天4.改良對抗復位法第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第四講腰椎短杠桿微調手法一．解剖特點1.骨結構特點腰椎上關節(jié)突關節(jié)面朝向內后方，下關節(jié)突關節(jié)面朝向外前方。腰椎后關節(jié)突關節(jié)面排列的方向接近人體冠狀面，上位椎骨的下關節(jié)突關節(jié)面朝向外下方，而下位椎骨的上關節(jié)突關節(jié)面則向后內方。第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.腰椎間盤特點由于腰椎生理前凸的存在和及承受很大的靜力及運動載荷的影響，腰椎間盤具有如下特點：一是較厚，腰椎間盤的厚度占整個腰椎總長的三分之一；二是髓核位于椎間盤的偏后方，髓核中心位于椎間盤中、后三分之一交界處，髓核后方的纖維環(huán)結構相對顯得較為薄弱；三是纖維環(huán)后方后縱韌帶的保護不足。第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二．運動生理1.腰椎靜力學腰椎基本上處于垂直排列，而骶椎或多或少處于前后排列，腰骶關節(jié)成為二種不同形態(tài)構件的過渡交界區(qū)。正常人第一腰椎上緣與水平面有30°的夾角，第五腰椎在剪切分力的作用下趨向于向前下方滑脫，唯一能對抗剪切分力的骨性結構是腰5骶1的后關節(jié)突，這一互相對抗力的作用鏈節(jié)則在椎弓根。第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰骶關節(jié)還受髂腰韌帶的加強，髂腰韌帶可分為上下二股，上股起自第四腰椎橫突，走向外后下方，止于髂嵴；下股起于第五腰椎橫突，止于髂嵴和骶髂關節(jié)前緣。由于髂腰韌帶的作用，第四、第五腰椎實際上起著腰骶部靜力性連接的作用。第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰部真正的動力中心是第三腰椎，第三腰椎是腰骶部下行肌纖維和胸背部上行肌纖維的動力中繼站。另一方面，第十二腰椎是胸曲和腰曲之間的穩(wěn)定點，它具有發(fā)育良好的椎體，起著真正的旋轉軸的作用。第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.腰椎運動學（1）屈曲運動腰椎屈伸運動幅度最大的是腰4、5節(jié)段，隨著節(jié)段上升，其屈伸幅度依次降低。腰椎前屈時，腹壁肌群首先收縮；隨后由于人體重力的作用，脊柱進一步向前彎曲，同時脊柱伸肌群也發(fā)生收縮，以控制、對抗前屈運動；當脊柱完全屈曲時，骶棘肌松弛，由韌帶的被動張力使軀干重力矩得以平衡。第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天骨盆前傾可進一步增加脊柱前屈幅度，幗繩肌的緊張可限制骨盆的前傾，故也可影響脊柱的前屈運動。腰椎前屈的限制因素是黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶、后縱韌帶和髂腰韌帶的彈性張力。當腰椎前屈時，椎間盤的一部分受到牽拉，而另一部分受到擠壓，關節(jié)突關節(jié)產(chǎn)生相對滑動，關節(jié)囊被拉緊，關節(jié)突承受牽拉載荷。當腰椎出于最大前屈位時，關節(jié)突所承受的拉伸載荷占總載荷量的39％，此時上下關節(jié)突相對滑動的尺度為５～７mm。第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（2）后伸運動當脊柱由前屈位后伸時，首先是腘繩肌的收縮，使骨盆產(chǎn)生后傾，為脊柱后伸肌群提供所需的杠桿臂；隨后豎脊肌收縮，腰脊柱逐漸后伸；當脊柱超過垂直位后，腹壁肌群開始收縮，以控制、對抗后伸運動。腰椎后伸的限制因素是前縱韌帶的張力和關節(jié)突之間、棘突之間的骨性碰撞。髂腰肌緊張能限制骨盆后傾，從而影響腰椎的后伸運動。第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天正常狀態(tài)下，當腰椎承受剪切載荷時候，關節(jié)突關節(jié)大約承受其中的1/3，而其余的2/3剪切載荷由椎間盤所承受。由于椎間盤結構的粘彈性特點，受載后發(fā)生蠕變和松弛，再加上附著于椎弓后方肌肉的收縮，使上下關節(jié)突靠攏，從而逐漸加大了小關節(jié)突的抗剪切負荷。第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天（3）側屈運動腰椎側屈運動幅度最大的節(jié)段是腰3、4間隙，最小的節(jié)段是腰5、骶1關節(jié)。同側的腰方肌、腰大肌和骶棘肌參與側屈運動，其限制因素是對側橫突間韌帶和關節(jié)突關節(jié)囊的張力，對側腰方肌和腰大肌則控制和對抗側屈運動。側屈運動可引起同側神經(jīng)根松弛而對側神經(jīng)根緊張。第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

（4）旋轉運動腰椎旋轉幅度最大的節(jié)段是腰5骶1，同側的橫突棘肌、腹內斜肌和對側的腹外斜肌、腰大肌都參與腰椎的旋轉運動。其中腹內斜肌由于附著于胸廓的下緣和髂嵴，扭矩較大，是主要的旋轉肌。旋轉運動的限制因素是纖維環(huán)與旋轉運動同向膠元纖維的張力及關節(jié)突骨質間的碰撞。第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)關節(jié)面的幾何分析，其旋轉軸心應位于關節(jié)突的后面，棘突的基底部。由于腰椎關節(jié)突旋轉中心并不位于椎間盤，故當上位腰椎在下位腰椎上繞棘突基底部的軸心旋轉時，椎骨將被迫向側方滑移。椎間盤在腰椎宣傳時所承受的負荷并非扭轉力，而是剪切力。第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三.腰椎運動的臨床意義1.前屈運動腰椎屈曲時，椎間盤的前緣變窄而膨出，椎間盤后緣則增寬而向內凹陷，纖維環(huán)后部的張力和壓力均顯著增加。由于人體腰部前屈運動的頻度遠遠超過后伸運動的頻度，纖維環(huán)后部纖維在這種生理應力的反復作用下容易出現(xiàn)斷裂，是腰椎間盤突出癥發(fā)生的病理基礎。第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

脊柱屈曲時，脊髓因處于屈曲運動軸的后面，故隨之被拉伸而上升，硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根等附屬結構也隨之被拉緊。在生理狀態(tài)下，由于這些附屬結構具有較大的活動度和松弛性，故脊柱脊柱屈曲并不會引起硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根張力的提高而引起神經(jīng)刺激。但在病理情況下，如神經(jīng)根受壓、硬脊膜粘連時，限制了其活動度，脊髓的上升將引起這些附屬結構張力的急劇增高，從而導致疼痛刺激。第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

腰部前屈運動對關節(jié)突作用是以向前移動為主，過度屈曲將導致兩關節(jié)突的抵觸，不利于擴大神經(jīng)根管和改善關節(jié)突之間的關系。第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰椎前屈還可使纖維環(huán)后部及后縱韌帶緊張。在椎間盤結構尚未嚴重破壞、椎間盤內壓不高的情況下，臥位腰椎前屈手法操作可使纖維環(huán)后部纖維和后縱韌帶的適度緊張，有助于擠壓髓核組織向前移動，對解除神經(jīng)根壓迫是有利的。但對于椎間盤結構已經(jīng)完全破壞及（或）椎間盤處于高壓的情況下，前屈手法操作不慎會增加突出物對神經(jīng)根的壓迫。同樣，黃韌帶因處于屈伸運動軸的后方，前屈時被拉伸而變薄，故對椎管狹窄癥減輕椎管狹窄程度是有利的。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰椎前屈可減少腰骶角，同時失穩(wěn)節(jié)段的椎骨在被動緊張的后部韌帶的牽拉下，可發(fā)生向后移動，這種后移對于腰椎假性滑脫患者來說，有助于減少或消除對馬尾神經(jīng)的壓迫。第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天2.后伸運動

腰椎后伸時，椎間隙的前緣增寬而向內凹陷，其后緣則變窄而向外膨出，髓核被迫向前方滾動，纖維環(huán)前部的壓力和張力增高，而纖維環(huán)后部的壓力及張力均呈降低的趨勢。在纖維環(huán)外層及后縱韌帶完整的情況下，腰椎后伸手法對髓核和纖維環(huán)的這種生物力學效應有助于后突的髓核組織回納。但在椎間盤結構已有嚴重退變或纖維環(huán)外層、后縱韌帶已經(jīng)完全破裂的情況下，腰椎后伸運動可能造成纖維環(huán)破裂口的閉合，突出的間盤組織嵌頓于破裂口，不僅不能回納，反而更形向后突出。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰椎后伸時，脊髓在椎管內下降，硬脊膜、齒狀韌帶、神經(jīng)根等附屬結構均處于松弛的狀態(tài)。后伸手法對后關節(jié)突的影響，不僅在于上下或前后方向的位移，還存在著側方的位移，因而反復輕度后伸腰椎，能松動關節(jié)突之間的粘連，過改善局部循環(huán)，緩解許多疾病的臨床癥狀。但盲目對腰椎進行的幅度的后伸操作，則必然造成后關節(jié)突之間的碰撞，有引起關節(jié)突骨折的可能。第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天腰椎后伸，引起后部韌帶如后縱韌帶、黃韌帶的松弛，在這些組織已經(jīng)發(fā)生退變、增厚的情況下，會出現(xiàn)韌帶的蜷曲，導致膜性椎管管徑的減小。后伸運動還造成腰骶角增大，加重腰椎失穩(wěn)和向前滑脫。第39頁,共45頁，2024年2月25日，星期天3.旋轉運動旋轉運動影響最大的后部結構是后關節(jié)突。實驗時模擬脊柱旋轉復位手法，發(fā)現(xiàn)后關節(jié)突的活動度相當大，上位腰椎的下關節(jié)突出現(xiàn)向上→前→下→后的全方位移動，使活動關節(jié)出現(xiàn)復位傾向。在某節(jié)段失穩(wěn)的情況下，脊柱旋轉活動時后關節(jié)內的壓力大大增加，比相鄰節(jié)段小關節(jié)內壓力增大8倍左右，并呈現(xiàn)先低后高的雙相變化。第40頁,共45頁，2024年2月25日，星期天這種關節(jié)內壓力前半程較低，后半程升高的變化提示手法操作時，作用在棘突上的拇指推壓力應該比以前所認為的時機要早一點，以配合因位移變化而產(chǎn)生的復位傾向。實驗還發(fā)現(xiàn)，當脊柱向左側旋轉時，左側后關節(jié)間隙增大，向右側旋轉則反之。此外，腰椎前屈側彎旋轉手法(坐姿旋轉)對腰椎小關節(jié)突的活動幅度最大，直立旋轉法次之。第41頁,共45頁，2024年2月25日，星期天旋轉扳法還可調整側隱窩、神經(jīng)根管及關節(jié)突之間的關系，有利于神經(jīng)根管內容物和小關節(jié)粘連的松解，甚至可調整局部循環(huán)及改變其它病理變化。第42頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

對腰椎間盤突出癥患者應用旋轉手法前后的CT片進行量化分析，發(fā)現(xiàn)手法時突出物頂點的位移及曲率均有明顯變化，即病變椎間盤的形態(tài)發(fā)生了改變，故可以認為腰椎旋轉性手法主要通過改變間盤組織與神經(jīng)根之間的位置關