胰十二指腸切除術

胰十二指腸切除術疾病概述-十二指腸腫瘤概念：發(fā)生于十二指腸乳頭部的膽管、十二指腸及胰管的癌腫，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭病變占位多為來源于十二指腸乳頭部粘膜、壺腹內黏膜、主胰管和膽總管共同開口處的上皮腫瘤，不包括膽總管末端癌或胰頭癌向乳頭部的擴散；屬于壺腹部周圍腫瘤。其中十二指腸乳頭癌是較少見的腫瘤，在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌不到1%．但是，在壺腹周圍惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌占第2位，且有逐年增加趨勢。第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天解剖圖第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀腹痛出血消瘦第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

患者孫秀珍，女，63歲，因“間歇右上腹脹痛半年”于2014年5月30日09:04分以膽總管結石“收住入院?；颊咦栽V此次入院前半年，無明顯誘因偶感右上腹部脹痛不適，疼痛呈間歇性發(fā)作，并向右側肩背部放射，上述癥狀均可自行緩解，近日來，癥狀發(fā)作頻繁，為求進一步診治，就診于我院，行B超檢查提示“膽總管結石”。T36.4P69R18BP127/76入院后給予

第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2014年6月4日，行MRI檢查提示：膽管腫瘤性病變可疑2014年6月4日，行CT檢查提示：十二指腸壺腹區(qū)軟組織結節(jié)并胰管、膽總管及以上膽系擴張，考慮壺腹部Ca。

2010年6月10日，患者胃鏡檢查提示：十二指腸乳頭癌。

第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

術前實驗室檢查:6.4腫瘤相關物質（TSGF)：66.506.9谷丙轉氨酶：84IU/L谷草轉氨酶：72IU/L白蛋白：33.2g/L6.13谷丙轉氨酶：59IU/L谷草轉氨酶：54IU/L

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術前護理1.心理護理：手術前夕，患者往往會產(chǎn)生強烈的心理變化，既希望手術，又害怕手術，對手術有些顧慮，這個時期，患者迫切想了解和手術有關的一切信息和細節(jié)，護理人員針對這一特點，做好耐心細致的思想工作，講解與疾病和手術相關的知識，向患者和家屬解釋手術的必要性，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)來配合手術。第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術前護理2.生理護理：術前完善各項必要檢查，了解重要臟器尤其肝臟和腎臟的功能。3.營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況與其對手術的耐受性直接相關，故術前均給予高蛋白、高糖飲食，大量補充維生素，合并膽道梗阻病人，術前則給予留置頸內靜脈，給予深靜脈營養(yǎng)，同時給予輸血、白蛋白、血漿等來改善病人全身營養(yǎng)狀況，并靜脈補充維生素K。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天患者于2014年6月14日09:36分在全麻下性、行“胰十二指腸切除術”15:30分術畢，安返病房。傷口包扎好，無滲出，右側胰腸引流管、胃腸引流管、膽腸引流管接床邊，左側空腸引流管固定在位，持續(xù)胃腸減壓，右頸深靜脈置管固定在位，左側前臂留置針接止疼泵，生長抑素持續(xù)泵入。給予取枕平臥，頭偏向一側，雙側鼻導管持續(xù)吸氧，氧流量3升/分，心電監(jiān)測，指脈氧監(jiān)測，血壓監(jiān)測，囑禁食水，記出入量。遵醫(yī)囑術后給予抗炎、止痛、制酸、抑酶、補液、營養(yǎng)等對癥治療。第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2014.6.15患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停監(jiān)護。2014.6.16拔除尿管，患者自解小便約500ml。2014.6.20患者恢復腸蠕動。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CTMRCP十二指腸鏡胃鏡血常規(guī)心電圖心功能第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療方式胰十二指腸切除術姑息性手術治療、放療等

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天術后護理診斷生命體征的改變-與手術創(chuàng)傷較大疼痛-與術后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調，低于機體需要量-與術后禁食，攝入減少吸收障礙有關焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術后恢復有關潛在的并發(fā)癥-出血、胰瘺、膽瘺、腹腔感染、肺部感染知識缺乏-缺乏有關術后康復及疾病的防治知識自我形象紊亂-與長期臥床及全身多種管道所致活動無耐力-第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.病情觀察胰十二指腸切除術手術復雜，觀察項目多，要嚴密觀察生命體征的變化。術后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內出血，應嚴密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復正常。第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2.體位術后回病房后要去枕平臥6h,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,給予持續(xù)低流量吸氧,并監(jiān)測生命體征及尿量等。待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位,并囑患者早期床上活動,勤換體位，以利引流。術后72h若無異常病情變化，即可適量下床活動。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3.疼痛為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境協(xié)助患者采取舒適體位術后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.潛在的引流不暢

患者留置胃腸減壓管、胰腸引流管、膽腸引流管、空腸造瘺管和留置導尿管。應確認各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴格交接班，觀察各引流液性質、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天膽腸引流管的護理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可予沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天胰腸引流管的護理觀察胰管支撐引流管是預防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進食后引流量可達300～800ml/d若術后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天空腸造瘺管的護理空腸造瘺起內減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術后腸內營養(yǎng)的途徑。一般術后第5～7天腸蠕動逐漸恢復，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應，若無，可逐漸加入腸內營養(yǎng)劑，借助營養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質飲食后予拔管第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天胃腸引流管的護理密切觀察引流液的性質、顏色、量，一般術后可有少量的血性液體流出，若腹腔引流鮮血100ml/h，持續(xù)4h以上，結合血壓、脈搏，可考慮有活動性出血。細心觀察及其重要。術后各項操作（換藥、更換引流袋）都必須嚴格無菌操作，定時作引流液細菌培養(yǎng)及藥物過敏試驗，合理選擇敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天深靜脈置管術是傳統(tǒng)的測量中心靜脈壓和快速補液的手段，同時也可用作輸血、輸液腫瘤化療及腸外營養(yǎng)的通道，建立一條高質量的可重復使用的靜脈通道，不僅可以減少患者的多次穿刺的痛苦，減少患者對輸液的壓力。穿刺部位應每周消毒處理、更換透明貼膜2次。護理穿刺部位時,要注意消毒雙手,嚴格執(zhí)行無菌操作。每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1∶100)5ml做正壓封管。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天胃腸減壓的護理妥善固定胃管，保持胃管通暢，胃管固定要牢固，防止受壓、扭曲、折疊、堵塞，防止胃管移位或脫出至食管內或口咽內。尤其是腹部手術后的胃腸減壓，如果固定不牢靠，一旦胃管脫出，再下胃管時可能損傷吻合口而引起吻合口瘺。嚴密觀察胃液的量、顏色、性狀。保持胃管通暢,正常情況術后12h內引出少量血性或咖啡樣液體,若引流大量鮮紅色液體,提示可能發(fā)生腹腔大出血應及時告之醫(yī)生,積極配合處理。第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天尿道護理每日清潔尿道口,一般術后24～72h可拔出尿管,拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再拔管。第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

5.營養(yǎng)失調

手術范圍大，創(chuàng)傷大，術后引流管多，消化液及體液丟失多，易導致脫水、低鉀、低鈣等，應準確記錄出入量。術后遵醫(yī)患者囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復后可進清淡流質飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。

第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天6.焦慮與恐懼

胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術時間長，病人身上引流管多，術后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術后應用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。

第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4.潛在并發(fā)癥發(fā)的觀察與護理1)出血術后早期出血多發(fā)生在術后36h內，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術后出血多為腹腔內出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術前準備，必要時行手術治療。第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天2)胰瘺胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內感染和腹內腐蝕性出血，危害性大，是術后死亡的主要原因。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質、量、色的變化，一旦引流液內排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護皮膚，應用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天3)膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應持續(xù)負壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質平衡，能量的補充。第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天4)腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預防為主。護理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口輔料干燥。

第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天5)肺部感染護理上應該：1、有氣管插管的病人監(jiān)測兩肺的呼吸音，及時吸