麻醉前風(fēng)險評估

麻醉前風(fēng)險評估重癥患者呈增加趨勢麻醉無禁忌？第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)患關(guān)系第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Towardsriskreductioninnon-cardiacsurgeryTheLancetVol378October15,2011第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天keyfactorsAdvancedageco-morbiddiseasemajorandurgentsurgery

arethekeyfactorsassociatedwithincreasedrisk.第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床上的具體問題？？？臨界冠心病/瓣膜病/先心病等患者行擇期手術(shù)?病例:二尖瓣中度狹窄(1.2cm2)+中度肺高壓+左房大量血栓+快速房顫？主動脈瓣/二尖瓣/三尖瓣大量反流冠脈CT顯示三支病變,有時合并左主干狹窄

………………第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天做好術(shù)前評估及溝通工作尤為重要與家屬與外科醫(yī)生及ICU醫(yī)生的協(xié)調(diào)多科室的協(xié)作（安貞醫(yī)院特色）

第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天麻醉前患者心臟風(fēng)險評估心臟風(fēng)險的總評價方法ACC/AHA非心臟手術(shù)心臟風(fēng)險評估流程冠心病/先心病/瓣膜病/心律失常/高血壓第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天一麻醉前患者風(fēng)險評估-總評價

AmericanSocietyofAnesthesia(ASA)——1961.NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification(常用）——1928AmericanCollegeofCardiologyandtheAmericanHeartAssociation(ACC/AHA）——1996，updatedin2001andagainin2007and2009第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天麻醉前患者風(fēng)險評估Dukeactivitystatusindex（DASI）——1989

（AHAExerciseStandards）——體能EuroSCORE（Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)——1999第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

ASA病情分級與手術(shù)麻醉死亡率分級標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)麻醉死亡率（％）

I正常健康0.1Ⅱ有輕度系統(tǒng)性疾病0.4Ⅲ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，日?；顒邮芟?，1.82

尚未完全喪失工作能力

Ⅳ有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，已喪失工作能力，7.8-23

且經(jīng)常面臨生命威脅

Ⅴ無論手術(shù)與否，生命難以維持24h的9.4-50.7

瀕死病人第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天NewYorkHeartAssociation(NYHA)Classification:第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天NewYorkHeartAssociation(NYHA)ClassificationNYHA心功能分級與心功能檢查之間關(guān)系心功能分級EFCI[L/(min.m2)]Ⅰ＞0.55)＞2.5Ⅱ0.5～0.4約2.5Ⅲ0.3約2.0Ⅳ0.2約1.5第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天NYHA功能分級和美國心臟病協(xié)會

目標(biāo)評估AHA對NYHA心功能分級的補充(根據(jù)ECG，運動負(fù)荷試驗，X-ray，心超，放射學(xué)顯像等客觀檢查結(jié)果進行第二類分級)

A級：無心血管病的客觀證據(jù)

B級：有輕度心血管病的客觀證據(jù)

C級：有中度心血管病的客觀證據(jù)

D級：有重度心血管病的客觀證據(jù)第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天NYHA功能分級和美國心臟病協(xié)會目標(biāo)評估第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天杜克活動度狀態(tài)指數(shù)和代謝當(dāng)量-體能心功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（Metabolic

Equivalent,METS）來衡量詢問病人的日?；顒幽芰?yōu)良（7METS以上）中等（4-7METS）差（4METS以下）體能是麻醉前心血管風(fēng)險評估的可靠依據(jù),低體能預(yù)示著較差的手術(shù)預(yù)后第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天MET-代謝當(dāng)量70kg40歲男性

(安靜狀態(tài))1MET代表3.5ml/kg/min耗氧量第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EuropeanSCORE

(Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation)

EuroSCORE（心臟內(nèi)外科醫(yī)師和流行病學(xué)專家）

68個術(shù)前危險因素

29個手術(shù)相關(guān)危險因素

8個歐洲國家-132個外科中心-20014例心血管手術(shù)

97個危險因素——篩選出和死亡率相關(guān)17個高危因素NashefSAM,RoquesF,MichelP,etal.Europeansystemforcardiacoperativeriskevaluation(EuroSCORE).EurJCardiothoracSurg1999;16:9–13.第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EuropeanSCORE

病人相關(guān)因素:

年齡≥60歲(1分/5年)

女性(1分)

慢性肺疾患(1分)

心外動脈系統(tǒng)疾病(2分)

神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(2分)

既往心臟手術(shù)史(3分)

血漿肌酐濃度200mol/l(2分)

活動性心內(nèi)膜炎(3分)

術(shù)前危急狀態(tài)(3分)

第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EuropeanSCORE2.心臟相關(guān)因素:

需要藥物干預(yù)的不穩(wěn)定心絞痛(3分),

左室功能不全(LVEF30~50%)(1分)SPAP>60mmHg(2分);

LVEF<30%（3分）第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天EuropeanSCORE3.手術(shù)相關(guān)因素:

急診手術(shù)(2分),

CABG合并其他心臟手術(shù)(2分),

胸主動脈手術(shù)(3分),

心梗后室間隔穿孔(4分).

————提示行非心臟手術(shù)的危急情況第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天二ACC/AHAguidelineEagleKA,BergerPB,CalkinsHetal.ACC/AHAguideline.Circulation2002;105(10):1257–1267.Updatein2007and2009第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

非心臟手術(shù)病人術(shù)前心臟危險性評估臨床心臟風(fēng)險因素手術(shù)危險分層患者活動能量需求(METs)即體能第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天心臟病患者非心臟外科風(fēng)險分類風(fēng)險分層（圍術(shù)期心臟病風(fēng)險）手術(shù)類型高風(fēng)險手術(shù)（風(fēng)險大于5%）主動脈和其它主要血管手術(shù)，胸外科開胸手術(shù)，伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)中風(fēng)險手術(shù)（風(fēng)險1%-5%）頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；頭頸部手術(shù)，胸、腹腔手術(shù)，大關(guān)節(jié)置換術(shù)，前列腺手術(shù)低風(fēng)險手術(shù)（風(fēng)險低于1%）內(nèi)腔鏡手術(shù)，白內(nèi)障手術(shù)，乳腺手術(shù)，體表手術(shù)第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征急性（<1周）穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭

糖尿?。ㄓ刃枰葝u素治療者）非特異性的S-T段改變充血性心力衰竭病史慢性腎功能不全有CAD傾向者有臨床意義的心律失常（血肌酐>200

mol/L）嚴(yán)重瓣膜疾病增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險因素分級

ACC/AHAguideline第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天不同類型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險性評估

臨床特征分級手術(shù)危險程度高危中危功能評價低危功能評價差好差好高危取消延緩手術(shù)進一步檢查進一步檢查進一步檢查不需檢查手術(shù)中危取消延緩手術(shù)進一步檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)低危取消延緩手術(shù)可能檢查不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)不需檢查手術(shù)第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高風(fēng)險因素為心臟疾病活動期

————心臟疾病活動期（2009年）心臟疾病心臟疾病的解釋不穩(wěn)定性冠狀動脈綜合征急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛失代償心力衰竭

心功能Ⅳ級，心功能惡化，心力衰竭初發(fā)嚴(yán)重心律失常重度房室傳導(dǎo)阻滯（莫式Ⅱ度或Ⅲ度AVB）及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常（房顫、心室率超過100次/分）嚴(yán)重瓣膜疾病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄（平均壓大于40mmHg,主動脈瓣口面積小于1.0cm2,有明顯的癥狀），有癥狀的二尖瓣狹窄合并中-重度肺高壓，快速房顫、心房大量血栓第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天注意：心臟疾病活動期顯示了較為嚴(yán)重的四種心臟狀況，此時擇期非心臟手術(shù)應(yīng)推遲，除非發(fā)生如動脈瘤破裂、急腹癥等威脅生命的情況心臟疾病活動期應(yīng)先處理心臟問題，然后再擇期行非心臟手術(shù)。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天實際工作中——HOW？第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天當(dāng)我們遇到問題時男性，70歲，可疑冠心病史診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù)全麻下手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)中無任何異常術(shù)畢處理用新斯的明＋阿托品拮抗約5分鐘出現(xiàn)竇性心動過緩，約40bpm，血壓正常常規(guī)處理無效，立即異丙腎上腺素40、40、80g室顫，立即CPR第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺、去甲腎上腺素等維持，心電圖正常6小時后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn)心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA+stent病人終于得救，痊愈出院疑問：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

占院內(nèi)死亡的15%～30%無冠心病史者心梗率為0.13%有冠心病史者心梗率為5%心梗后﹤3月手術(shù)再梗率為20%～35%3～6個月后手術(shù)再梗率為10%～16%6個月后手術(shù)再梗率降至3%～5%心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因!!第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天對可疑冠心病患者ECG監(jiān)測下運動試驗心肌缺血的風(fēng)險評估----？？風(fēng)險水平缺血反應(yīng)分級高風(fēng)險輕度體力活動（小于4METs）、或心律低于100bpm或年齡預(yù)測值的70%即誘發(fā)心肌缺血；ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/無梗死導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1mV5個或超過5個導(dǎo)聯(lián)不正常

/運動后持續(xù)或超過3min心肌缺血反應(yīng)典型的心絞痛/運動誘發(fā)收縮壓降低超過10mmHg中風(fēng)險中等程度運動（4-6METs）或心律100-130bpm或達(dá)到年齡預(yù)測值的70%-85%誘發(fā)心肌缺血/ST段水平或下斜壓低大于0.1mV運動后持續(xù)缺血反應(yīng)1-3min/3-4個導(dǎo)聯(lián)異常低風(fēng)險無缺血反應(yīng)或高強度運動（大于7METs或心律大于130bpm或大于年齡預(yù)測值的85%）才誘發(fā)心臟缺血反應(yīng)ST段水平或下斜壓低大于0.1mV/1-2個導(dǎo)聯(lián)異常第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前冠脈造影的Ⅰ類適應(yīng)證

無創(chuàng)心臟檢查有中危、高危結(jié)果;充分治療措施無反應(yīng)的心絞痛;大部分不穩(wěn)定心絞痛患者;計劃行高危險性的外科手術(shù)的高?；颊?，沒有診斷性結(jié)論第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天非心臟手術(shù)前冠狀動脈重建術(shù)的推薦

ClassⅠ（1）穩(wěn)定型心絞痛，左主干顯著狹窄（證據(jù)水平A）（2）穩(wěn)定型心絞痛3支病變，尤EF<50%（證據(jù)水平A）（3）穩(wěn)定型心絞痛，2支病變，前降支近端顯著狹窄，EF小于50%或無創(chuàng)試驗誘發(fā)缺血（證據(jù)水平A）（4）高危不穩(wěn)定型心絞痛或ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）（5）急性ST-T抬高的心梗（證據(jù)水平A）第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ClassI

利益>>>風(fēng)險

進行手術(shù)/給予治療治療應(yīng)該?。⊿HOULD）ClassIIa

利益>>風(fēng)險

Additionalstudieswithfocusedobjectivesneeded進行手術(shù)/給予治療治療合理！

（ITISREASONABLE）ClassIIb

利益≥風(fēng)險

Additionalstudieswithbroadobjectivesneeded;Additionalregistrydatawouldbehelpful

進行手術(shù)/給予治療治療可以考慮?。∕AYBECONSIDERED）ClassIII

利益

<風(fēng)險

Noadditionalstudiesneeded手術(shù)或治療不應(yīng)該進行沒有好處或有害?。⊿INCEITISNOTHELPFULANDMAYBEHARMFUL）shouldisrecommendedisindicatedisuseful/effective/beneficialisreasonablecanbeuseful/effective/beneficialisprobablyrecommendedorindicatedmay/mightbeconsideredmay/mightbereasonableusefulness/effectivenessisunknown/unclear/uncertainornotwellestablishedisnotrecommendedisnotindicatedshouldnotisnotuseful/effective/beneficialmaybeharmfulApplyingClassificationofRecommendationsandLevelofEvidence第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天低風(fēng)險手術(shù)患者？-----術(shù)前冠脈再通并不能使患者獲益高危非心臟手術(shù)？-------冠脈多支病變和嚴(yán)重心絞痛患者

進行前先重建冠脈血管是有益的左主干病變被認(rèn)為具有高風(fēng)險，左主干病變患者更多考慮選擇CABG第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天PTCA？支架時間？擇期非心臟手術(shù)可在冠脈裸支架放置4-6周后進行無證據(jù)支持在無心肌缺血癥狀或穩(wěn)定型心絞痛的患者采用預(yù)防性支架治療（增加30天內(nèi)死亡率）藥物涂層支架如瑞帕霉素涂層支架至少3個月紫杉醇涂層支架至少6個月沒有高風(fēng)險出血的患者12個月（2002）2007年指南推薦藥物涂層支架放置后雙重抗血小板治療12個月第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天指南推薦術(shù)前PCI患者行非心臟手術(shù)的管理流程第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天麻醉中再發(fā)心梗的危險因素心梗與手術(shù)間隔時間心梗部位：后壁心梗,常伴心律失常年齡：大于70歲冠心病患者其圍術(shù)期病死率比非冠心病患者高10倍手術(shù)時間和部位：超過6小時手術(shù)\胸內(nèi)手術(shù)\大血管手術(shù)\上腹部手術(shù)\急診手術(shù)再梗率顯著增加術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定狀況第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA2007年ACC/AHA補充方案認(rèn)為:心梗后擇期手術(shù)盡可能延至梗死后3-6月進行,1個月？急診手術(shù)，如病情危及生命，當(dāng)盡早手術(shù)(全面血流動力學(xué)監(jiān)測)惡性腫瘤評估可以切除的病人，如屬于低危程度，可考慮在梗死后4～6周手術(shù)；如屬高危程度病人，則需先施行檢查CABG后與手術(shù)的間隔時間（30天）？CABG同期不增加死亡率？

第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天但現(xiàn)實情況是：患者病情與心臟問題沖突

急診腫瘤大血管病變（瘤體可能破裂）

剖腹產(chǎn)（心衰）.........

第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天先天性心臟病提示高危因素包括：

原發(fā)性肺動脈高壓繼發(fā)肺動脈高壓紫紺型心臟病流出道狹窄者第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天瓣膜病——二尖瓣對于輕、中度二尖瓣狹窄，圍術(shù)期僅需控制心律，延長舒張期充盈時間，避免肺水腫嚴(yán)重二尖瓣狹窄行高風(fēng)險非心臟外科手術(shù)的患者可考慮先行二尖瓣球囊擴張或手術(shù)治療，尤其合并肺動脈高壓患者二尖瓣關(guān)閉不全應(yīng)量化返流程度，適當(dāng)降低后負(fù)荷、保持心律，避免后負(fù)荷增加、心動過緩使返流量增加腔鏡手術(shù)注意第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天瓣膜病——主動脈瓣AS對非心臟手術(shù)風(fēng)險極大—自然猝死10%如AS已有癥狀，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延期或取消。即便無癥狀，如一年內(nèi)未作瓣膜及心功能評估應(yīng)先檢查對術(shù)前無法或拒絕行瓣膜手術(shù)的患者，一旦心臟驟停較難復(fù)蘇-------應(yīng)慎重??！必要時可考慮球囊擴張AS患者往往同時伴有CAD（大于50%），行非心臟手術(shù)圍術(shù)期死亡率和致命性心梗的發(fā)生率明顯增高第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天瓣膜病——主動脈瓣主動脈瓣口面積<0．7cm2或平均壓差>50mmHg的患者常發(fā)生不良后果明顯增加；平均跨瓣壓差<50mmHg并且體能狀態(tài)較好時(2級)，患者一般能耐受低中度危險操作，行高危手術(shù)操作時并發(fā)癥增多引起腹壓增加的手術(shù)操作(如腹腔鏡)或者急劇血壓升高(如血管手術(shù)時鉗閉操作)是圍術(shù)期心臟事件的高危因素第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

心律失常

有高危臨床特征的病人，如頻發(fā)室早、室性或室上性心動過速以及嚴(yán)重心動過緩(<50次/分)，未糾正前不宜手術(shù)對房室傳導(dǎo)延遲、左和／或右束支傳導(dǎo)阻滯，左束支傳導(dǎo)阻滯不合并I度房室傳導(dǎo)阻滯的患者，如果不伴有暈厥，可在有創(chuàng)動靜脈壓監(jiān)測下實施麻醉已置永久性起搏器患者，術(shù)前請心內(nèi)科醫(yī)生檢測起搏器功能，根據(jù)手術(shù)大小調(diào)節(jié)起搏器的心律、起搏模式第48頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)前注意臨時起搏器安置指征嚴(yán)重竇性心動過緩Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；房顫伴長間歇R-R間期>2s；快慢綜合征/慢快綜合征未植入永久起搏器者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)致心動過緩者，有暈厥發(fā)作史。完全性左束支阻滯合并I度房室傳導(dǎo)阻滯；II度II型(莫氏II型)；擴心病、傳導(dǎo)束硬化癥并伴有Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支傳導(dǎo)阻滯、完全左后分支阻滯三者之一時，在行大手術(shù)時可先行臨時起搏器安置術(shù)以保證手術(shù)安全。特發(fā)性Q-T間期延長綜合征：對于口服

-受體阻滯劑后心動過緩誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速或因心動過緩無法耐受治療者。第49頁,共54頁，2024年2月25日，星期天安裝起搏器后使