外科病人營養(yǎng)補液

外科病人的營養(yǎng)和補液

2021/3/29星期一1營養(yǎng)支持的必要性40

50%的住院病人營養(yǎng)不良危重病人都有營養(yǎng)不良嚴重應激瘦肉體+脂肪

1Kg/d2021/3/29星期一2營養(yǎng)支持的意義、目的意義：

營養(yǎng)是生物生長、修復、功能之源（營養(yǎng)在營養(yǎng)不足時才引起重視）目的：

維持氮平衡、保存瘦肉體改善細胞的代謝過程（維護細胞、組織、器官的功能，促進病人的康復）2021/3/29星期一3營養(yǎng)物質的組成碳水化合物占總能量供應的50％。脂肪供能能量貯存形式，空腹時提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％。蛋白質主要成分和物質基礎成人每天每公斤體重需要1g氨基酸是蛋白質的基本單位，分EAA和NEAA兩類。條件必需氨基酸：屬于NEAA，包括谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸等。支鏈氨基酸（BCAA）：屬于EAA，包括亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸。應激狀態(tài)，BCAA成為肌肉的能源物質，需補充。各種元素電解質、微量元素、維生素2021/3/29星期一4創(chuàng)傷/感染后的代謝反應能量代謝增高蛋白質分解代謝加速糖代謝紊亂體重下降糖利用↓高血糖、糖尿蛋白質分解增加尿氨↑負氮平衡糖異生活躍、脂肪分解↑↑2021/3/29星期一5創(chuàng)傷/感染后的代謝改變的機制自主神經遞質—兒茶酚胺的變化

直接作用—肝糖原分解、糖異生、肌肉糖原分解、脂肪細胞分解，肝臟酮體生成間接作用—影響其它激素分泌內分泌的變化

胰島素分泌減少；糖皮質激素、胰高血糖素和腎上腺素分泌增多。炎性免疫介質的變化

*TNF的代謝效應—刺激升糖激素分泌/高甘油三脂血癥/蛋白質分解*IL-1的代謝效應—糖異生、無氧酵解增加/脂質弱于TNF/肌肉蛋白質分解增加/低鋅、低鎂血癥*IL-6的代謝效應—對碳水化合物基本無直接影響/脂質同前/蛋白質同TNF2021/3/29星期一6營養(yǎng)估計體重三頭肌皮折厚度上臂周徑上臂肌肉周徑（MAC(cm)-[TSF(cm)*3.14]）肌酐身高指數(shù)（腎功能正常時，24小時尿肌酐排出量是恒定的。營養(yǎng)不良者尿肌酐排出的減少量與自身肌肉的丟失量呈正相關。）氮平衡攝入氮少于排出氮時，為負氮平衡白蛋白轉鐵蛋白免疫功能2021/3/29星期一7營養(yǎng)腸內營養(yǎng)EN

首選，符合生理，無嚴重并發(fā)癥誤吸、腹脹腹瀉腸外營養(yǎng)PN

不能或不宜經口攝食5~7d2021/3/29星期一8營養(yǎng)支持途徑選擇PN

PN+EN

ENEN首選Whenthegutworks,useit.

2021/3/29星期一9營養(yǎng)支持的目標糾正營養(yǎng)物異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，降低組織分解，預防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持來調節(jié)機體的炎癥免疫反應，增強腸道的黏膜屏障功能，減少內毒素和細菌移位，預防腸源性感染。通過營養(yǎng)支持促進創(chuàng)傷愈合2021/3/29星期一10營養(yǎng)支持的時機血流動力學穩(wěn)定水、電解質、滲透壓和酸堿平衡紊亂基本糾正高血糖、高血脂和高氮質血癥基本控制無出血傾向

盡早營養(yǎng)支持2021/3/29星期一11腸內營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經門V進入肝臟促進腸蠕動增進門V系統(tǒng)血流促進釋放胃腸道激素改善腸粘膜屏障，減少腸道細菌易位2021/3/29星期一12腸內營養(yǎng)用膳食的分類要素膳elementaldiet

氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳非要素膳formulateddiet

整蛋白為氮源的全營養(yǎng)素制劑勻漿膳食

組件膳modulediet組件膳以某種或某類營養(yǎng)素為主蛋白質、糖類、脂肪、維生素、礦物質特殊應用膳食

2021/3/29星期一13腸內營養(yǎng)的途徑口服鼻胃（腸）管造口（胃、腸）管2021/3/29星期一14腸內營養(yǎng)的實施只要腸道有功能，就盡量使用ENEN實施的基本條件:喂養(yǎng)管、營養(yǎng)液EN的實施要點：

選用合適的制劑

短腸或腸功能欠佳--含氨基酸或短肽的要素膳腸功能基本正常--含蛋白水解物或整蛋白的制劑保溫、勻速、漸加量50ml/h，1天后可加至70-80ml/h

濃度適當2021/3/29星期一15如何處理EN的不良反應？腹脹、腹瀉、惡心嘔吐

濃度、速度（25ml-50-100ml/h）、溫度37C制劑選擇

根據消化功能喪失程度

腸液與營養(yǎng)液回灌如腸瘺時根據不同病種、病期

適時選用PN或EN;結合疾病特點做好監(jiān)護頭抬高；加胃動力藥（胃殘留250ml)2021/3/29星期一16誤吸的預防措施鼻腸管優(yōu)于鼻胃管，避免使用大口徑喂養(yǎng)管

床頭30o

檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留>100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理

必要時選用滲透壓低的營養(yǎng)液，以后逐漸過度到全量，輸注速度也逐漸增加2021/3/29星期一17誤吸發(fā)生后的處理

1立即停止腸內營養(yǎng)，吸凈胃內容物2立即吸出氣管內液體或食物顆粒3鼓勵病人咳出氣管內顆粒4若有較大顆粒進入氣管，應立即行氣管鏡檢查，清除所有食物顆粒5靜脈輸入白蛋白消除肺水腫6適當應用抗生素治療肺內感染7必要時機械通氣治療2021/3/29星期一18腸外營養(yǎng)適應證胃腸道梗阻胃腸道瘺、短腸綜合癥腸道廣泛炎癥性疾病高代謝：燒傷、重傷、手術化療和大面積放療肝腎功能衰竭2021/3/29星期一19腸外營養(yǎng)的實施確定熱量、氮量

NPC25

30

35kc/kg.d

氮量0.16

0.2

0.3g/kg.d選用雙能源糖:脂=1

2:1合適的氮源

平衡氨基酸、高支鏈氨基酸電解質、維生素、微量元素2021/3/29星期一20PN制劑葡萄糖脂肪乳劑氨基酸電解質維生素微量元素生長激素2021/3/29星期一21全營養(yǎng)混合液10%GS1000ml50%GS200ml胰島素30u8.5%樂凡命500ml20%脂肪乳劑250ml10%氯化鉀50ml10%氯化鈉60ml10%葡糖酸鈣10ml25%硫酸鎂10ml安達美10ml水樂維他10ml維他利匹特10ml格利福斯10ml2021/3/29星期一22營養(yǎng)種類熱量：脂肪乳劑、葡萄糖氮源：氨基酸水、電解質、微量元素、維生素2021/3/29星期一23腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術性/置管并發(fā)癥

空氣栓塞；導管頭端異位；靜脈血栓、靜脈炎；氣胸、血胸、胸導管損傷；心律失常感染性并發(fā)癥排除其他原因的寒戰(zhàn)、高熱，拔除導管后癥狀減輕或消除，導管尖端標本細菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結果相一致再喂養(yǎng)綜合癥長期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的、與代謝異常相關的一組表現(xiàn),包括嚴重水電解質失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等

2021/3/29星期一24代謝性并發(fā)癥高血糖：快速輸入高濃度葡萄糖；胰島素不足或抵抗預防：病史；逐步增加輸注速度；測血糖；降低糖比例、增加胰島素低血糖：輸高濃度葡萄糖時，胰島素高分泌，突然停止輸入。預防：防止輸液突然中斷，及時調整胰島素用量，停止TPN時逐漸減量。2021/3/29星期一25氨基酸代謝異常：疾病狀況下血漿氨基酸譜變化，導致輸入氨基酸不平衡。

脂肪代謝異常：輸入過快、過多導致高脂血癥；過快可誘發(fā)心肌缺血長期輸入：肝腫大、黃疸2021/3/29星期一26外科病人的液體治療什么情況下需要液體治療？

——內環(huán)境失衡內環(huán)境——細胞外液體液60%：內40%外20%間液15%血漿5%第三間隙：消化液、關節(jié)液1~2%2021/3/29星期一27外科病人的液體治療液體治療的相關知識：體液交換：細胞內液—組織間液—血液體液平衡：腎、消化道、皮膚、肺酸堿平衡：血液、肺、腎2021/3/29星期一28外科病人的液體治療液體治療總則：解除病因：止血、止瘺、解除梗阻優(yōu)先維持血容量、滲透壓維持電解質、酸堿平衡補充營養(yǎng)素2021/3/29星期一29外科病人的液體治療如何進行液體治療？補液量：當日需要量+1/2以往丟失量+額外丟失量補液途徑：靜脈--中心V、外周V補液速度：60

100d/min尿量50ml/h

每分鐘滴數(shù)

4=每小時ml數(shù)2021/3/29星期一30外科病人的液體治療常見的紊亂：低鈉、低鉀、代酸補Na+mmol=(正常-測定）

Kg0.635%NaCl1gNaCl=17mmolNa+代酸HCO3-mmol=(正常-測定)Kg0.45%NaHCO3100ml=60mmolHCO32021/3/29星期一31換藥與引流2021/3/29星期一32

ChangeofDressing

一、換藥2021/3/29星期一33換藥目的

a.了解和觀察傷口愈合情況，以便酌情給予相應的治療和處理

b.清潔創(chuàng)面，促進切口愈合，防止感染

傷口換藥（簡稱換藥）又稱敷料交換，它是處理傷口和創(chuàng)面的必要措施。醫(yī)護人員應根據傷口創(chuàng)面的具體情況，選擇不同的換藥方法。2021/3/29星期一34換藥目的

c．感染切口，促進健康肉芽組織生長，切口愈合

d．包扎固定患部，使局部得到充分休息，減少病人痛苦

e．保持局部溫度適宜，促進局部血液循環(huán)，改善局部環(huán)境，為傷口愈合創(chuàng)造有利條件2021/3/29星期一35

換藥材料a.生理鹽水最常用,清洗傷口，一般換藥，敷蓋新鮮的肉芽創(chuàng)面。

b.高滲鹽水10%鹽水。用于肉芽水腫創(chuàng)面，消退水腫，減少細菌生長繁殖c.優(yōu)鎖漂白粉硼酸溶液，在化膿腐爛傷口，可溶解壞死組織。

d.碘仿紗條殺菌，吸收滲液，控制炎癥，減輕全身中毒癥狀；促進新鮮肉芽組織生長e.凡士林紗布多用于膿腔引流，不易干結，可保持引流，促進肉芽生長。

2021/3/29星期一36換藥指征縫合傷口到期需要拆線者傷口放置引流物,需要松動或拔出者傷口有滲出或出血,引流液\滲出液\血液滲透敷料者原有的敷料松動或脫離者需要觀察和檢查局部情況者2021/3/29星期一37換藥的間隔

換藥會影響肉芽組織的生長，過勤換藥會對傷口的愈合產生不良刺激，應根據具體情況適時換藥。2021/3/29星期一38換藥的間隔a.無菌切口無引流者，術后3～4天更換敷料、觀察傷口，根據具體情況，確定下次換藥時間b．無菌手術有引流物者，術后24～48小時更換第一次敷料．決定是否去除引流物。繼續(xù)引流者，適當處理或調整引流物．確定下次換藥時間c.污染切口無引流物者，術后2～3天更換敷料，并酌情確定下次換藥時間2021/3/29星期一39換藥的間隔污染切口有引流物者，更換敷料的時間同無菌切口有引流物者化膿性感染傷口，每日換藥，膿液或分泌物減少后，可間日換藥；肉芽生長良好、分泌物明顯減少，適當延長換藥間隔時間嚴重化膿性感染或腸瘺，膿液或滲出物較多，根據情況隨時換藥敷料松脫或移位隨時換藥2021/3/29星期一40抗菌藥物的應用a．無菌傷口：小型手術，不需全身應用抗菌藥物；中、大型手術，術前1天至術后3天，預防性應用抗菌藥物b．感染性傷口：感染性傷口可有兩種情況，應區(qū)別對待：2021/3/29星期一41抗菌藥物的應用傷口感染急性期局部紅、腫、熱、痛，或有膿液溢出，及時、正確、合理地全身應用抗生素，防止炎癥擴散。根據細菌種類、抗菌譜等選擇抗生素，可細菌培養(yǎng)和細菌藥物敏感試驗傷口感染慢性期傷口不愈，肉芽組織灰暗、水腫，或分泌物減少，多為引流不暢、異物存留、局部營養(yǎng)不良等因素所致。竇道或瘺管周圍纖維結締組織增生，血運不良，不盲目應用抗菌藥物2021/3/29星期一42換藥注意事項a.分清切口是否感染。

b.做好換藥前的準備，準備齊全此次換藥時所需要的工具和藥品，帶好口罩和帽子。

c.嚴格無菌操作。

d.順序是先換清潔創(chuàng)面，再換感染創(chuàng)面.e.換完感染創(chuàng)面后嚴格洗手，再換下一個患者2021/3/29星期一43清潔創(chuàng)面換藥

嚴格無菌操作，兩把鑷子交替?zhèn)鬟f換藥棉球。消毒棉球從創(chuàng)面中心向外消毒，不來回涂擦，用過的棉球立即放在污物碗里，消毒后用無菌紗布、生理鹽水或凡士林紗布覆蓋，膠布及繃帶固定2021/3/29星期一44感染創(chuàng)面換藥嚴格無菌操作，從創(chuàng)面周邊由外向內消毒若創(chuàng)面肉芽組織不健康，可用優(yōu)鎖換藥2-3天，清除壞死組織；若肉芽組織高出皮膚，可用無菌剪刀剪平若表面感染嚴重可用抗生素濕敷（如慶大霉素）若組織生長緩慢則可用貝復濟噴灑后用紗布覆蓋2021/3/29星期一45橡皮片或半管引流切口

a.術后根據具體情況，隨濕隨換（例如甲狀腺，脂肪瘤術后半管引流）

b.保持引流口通暢清潔2021/3/29星期一46拔管

僅剪斷固定線，注意不要剪斷皮膚線拔管后注意對合皮膚，擠出遺留在腔內的殘液2021/3/29星期一47換藥的原則無菌2021/3/29星期一48

二.引流

Drainage

2021/3/29星期一49

引流是使器官、體腔或組織腔洞的內容物排除體外或引離原處的方法。廣義的引流還包括胃腸減壓、留置導尿和胃腸之間的短路吻合等。本節(jié)討論的內容是指手術中放置引流物的引流方法。

2021/3/29星期一50分類a.主動引流

將外界持續(xù)的吸引裝置連接引流物，使被引流區(qū)保持負壓吸引，如雙套管引流、負壓球b.被動引流

利用充溢作用，受腹內外壓差的影響及可吸收敷料的毛細虹吸的作用，如橡皮管，橡皮片，煙卷引流條等2021/3/29星期一51引流目的及引流液的觀察吸出積液，防止感染了解術后感染情況了解腔內液體性質（如腸瘺、胰瘺、膽瘺的發(fā)生）2021/3/29星期一52引流的原則

引流通暢

引流口足夠大，引流物填塞松緊適當引流徹底

有些膿腫為多房性，切開引流時將膿腔內纖維隔打通，真正達到徹底引流引流物選擇得當適時去除2021/3/29星期一53

引流材料—橡皮引流條

一般用廢橡皮手套剪制而成需高壓消毒或煮沸后放入0.1％洗必泰液中備用，用時以生理鹽水沖洗。常于淺表部位手術后切口使用，如甲狀腺切除術后、皮膚腫瘤切除術后、皮瓣移植術后等。一般術后24～48小時拔除2021/3/29星期一54引流材料—橡皮引流條

2021/3/29星期一55引流材料—紗布引流條

常用的有干紗布引流條、鹽水紗布引流條、抗生素液紗布引流條、凡士林紗布引流條。多用繃帶或紗布剪制而成，高壓消毒備用，鹽水紗布引流條和抗生素液紗布引流條系臨用前用鹽水或抗生素液將無菌紗布浸濕。鹽水紗布引流作用最強，干紗布次之，凡士林紗布引流作用最差2021/3/29星期一56

紗布卷外包薄乳膠橡皮，類似煙卷，表面光滑，多用于腹腔引流。術后應酌情旋轉或逐漸拔出。目前逐漸用橡膠引流管代替引流材料—煙卷式引流

2021/3/29星期一57引流材料—橡膠引流管

橡膠管分乳膠管和硅膠管，后者對組織刺激性小。根據不同部位和需要適當選用不同引流管

2021/3/29星期一58引流材料—橡膠引流管普通引流管

用于乳腺、甲狀腺、胸腔、腹腔及盆腔手術后，放入時應標記深淺度，并作妥善固定，必要時可接負壓引流裝置2021/3/29星期一59引流材料—橡膠引流管

雙套管引流管為一個套管包含有較粗吸出管及較細滴入管的復合套管，多用于腹腔手術后。吸出管可使?jié)B出物流出，并可接負壓吸引裝置，滴入管可進入氣體減少周圍組織對引流管的貼附、堵塞，并可滴入液體或抗生素液，以便沖洗膿腔或局部用藥2021/3/29星期一60引流材料—橡膠引流管T型管

多用于膽管或輸尿管手術引流，根據實際情況，選擇適當?shù)腡型管，將其兩臂各剪短成長2cm，管口剪成斜面，或將兩臂剪成半環(huán)形2021/3/29星期一61引流材料—橡膠引流管蕈狀導管

常用于膀骯、腹腔引流不易脫位和移位，不易被軟組織和膿塊堵塞。水囊導尿管

由排尿管和水囊管組成，用于膀骯引流尿液。使用時無菌操作下經尿道插入膀胱，然后經水囊注入生理鹽水5~20ml，此時尿管即不會脫出。2021/3/29星期一62引流的注意事項a.防止壓迫損傷b.應放在距引流區(qū)最近、最直的通路上，腹腔手術后一般另作切口引出c.膿腫引流時，引流物填塞松緊適度，換藥間隔時間適當d.橡膠引流管引流:根據病情需要決定拔管時間2021/3/29星期一63引流的并發(fā)癥及預防引流物掉入腹腔感染引流管道的感染瘺的形成（吻合口瘺和腹壁外瘺）切口疝引流傷口出血2021/3/29星期一64

Summary

2021/3/29星期一65Nutrientsubstancesconsistofcarbohydrate,fat,proteinandelectrolytes,traceelements,vitamins.Themetabolismofnutrientsubstancesmaybechangedbytraumaandinfection.Severalcriteriaareusedtoevaluatenutritionalstatus.Bothenteralnutritionandparenteralnutritionhaveadvantagesanddisadvantages.Aslongastheconditionpermitted,enteralnutritionshouldbeused.Measuresshouldbetakentoavoidan