重癥病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察和分析

重癥病人的監(jiān)測(cè)指標(biāo)的觀察和分析概述重癥監(jiān)測(cè)單元（intensivecareunite，ICU）是專門收治危重病人并給予精心檢測(cè)和精心治療的單位。重癥檢測(cè)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測(cè)和搶救治療設(shè)備，對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療，以最大限度的確保病人的生存及隨后的生命質(zhì)量。第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對(duì)重癥病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)、論斷、治療和對(duì)生理功能的支持和調(diào)控等功能，并有培訓(xùn)專業(yè)人員和進(jìn)行科研的能力。ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICU必須分工明確，組織有序第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天ICU的工作內(nèi)容ICU的主要工作內(nèi)容是對(duì)重癥病人的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料；對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析以作出正確論斷；及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥病人的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)；針對(duì)病情采取積極有效的治療措施，防止嚴(yán)重病情的發(fā)展，改善和促進(jìn)器官功能的恢復(fù)，或進(jìn)行支持治療以便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)病；經(jīng)適當(dāng)治療后，應(yīng)及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行分析和判斷，衡量治療效果及其預(yù)后。第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天學(xué)習(xí)內(nèi)容循環(huán)功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)

24315第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能監(jiān)測(cè)（一）心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）

（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）

1．臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)①心律、心率、心音和雜音的變化；②呼吸困難和紫紺程度，有無(wú)氣促、氣急、胸痛、咯血等癥狀。2．心電圖監(jiān)測(cè)儀的種類①心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)②動(dòng)態(tài)（Holter）心電圖監(jiān)測(cè)儀③遙控心電圖監(jiān)測(cè)儀第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖監(jiān)測(cè)（ECG）

3．心電圖監(jiān)測(cè)的方法

4．心電圖監(jiān)測(cè)的臨床意義

(1)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常

(2)診斷心肌缺血或心肌梗塞

(3)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)改變

(4)觀察起搏器的功能第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天1．心率監(jiān)測(cè)2．血壓監(jiān)測(cè)3．中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）4.漂浮導(dǎo)管應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1）對(duì)心排血量的影響

A.在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加,CO=SV×HR

B.心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少

C.心率過慢﹤50次/分，CO減少

D.進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏1.心率監(jiān)測(cè)（1）正常值：60～100次/分（2）監(jiān)測(cè)意義血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2).根據(jù)心率求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBp休克指數(shù)＝脈搏／收縮壓（mmHg）正常值0.54休克指數(shù)１時(shí)失血量約為循環(huán)量23%(成人1000ml)休克指數(shù)1.5時(shí)失血量約為循環(huán)量33%(成人1500ml)

休克指數(shù)2時(shí)失血量約為循環(huán)量43%(成人2000ml)入院時(shí)收縮壓＜80ｍｍＨｇ時(shí)，提示失血量＞1500ml單側(cè)股骨非開放骨折，500-1000ml典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，1000-1500ml腕骨及脛骨骨折，估計(jì)350-500ml血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)3).估計(jì)心肌耗氧Rpp＝SBp×HR。正常值：＜12000﹥12000提示心肌氧耗增加第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.血壓監(jiān)測(cè)（1）動(dòng)脈血壓的正常值

在安靜狀態(tài)下，正常成人的血壓范圍在12.0～18.6/8.0～12.0kPa(90～140/60～90mmHg),脈壓差為4.0～5.3kPa(30～40mmHg)。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（2）影響血壓的因素心排血量循環(huán)血容量周圍血管阻力血管壁的彈性血液粘滯度血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）血壓監(jiān)測(cè)分為：無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有助于了解循環(huán)狀況和血流動(dòng)力學(xué)狀況。優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷、重復(fù)性好、操作簡(jiǎn)單、省時(shí)省力。缺點(diǎn)：不能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)，不能反應(yīng)實(shí)時(shí)血壓及每一個(gè)心動(dòng)周期血壓；不能夠顯示動(dòng)脈波形；測(cè)量結(jié)果受多方面因素影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足等);袖帶捆綁時(shí)間過長(zhǎng)上肢神經(jīng)缺血、麻木等。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)、直接測(cè)壓法有創(chuàng)、直接動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓法是指經(jīng)皮膚穿刺將導(dǎo)管置于外周動(dòng)脈內(nèi)，連接壓力換能器，在顯示屏上連續(xù)顯示動(dòng)脈壓力波形和動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法。Allen’s試驗(yàn)陽(yáng)性者禁止該側(cè)撓動(dòng)脈穿刺，穿刺部位皮膚感染及嚴(yán)重凝血功能異常病人禁忌動(dòng)脈置管。第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天附：

AIIen試驗(yàn)囑病人作交替握拳和放松動(dòng)作3次,然后術(shù)者用雙手同時(shí)壓迫病人的尺、橈動(dòng)脈至手掌部變蒼白術(shù)者松開對(duì)病人尺動(dòng)脈的壓迫,觀察手掌顏色變化,若10秒內(nèi)手掌顏色變正常,則Allen試驗(yàn)為陰性,是橈動(dòng)脈穿刺的適應(yīng)證.

AIIen試驗(yàn)第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)換能器當(dāng)換能器內(nèi)的樹脂膜的形狀發(fā)生改變時(shí)可產(chǎn)生微小的電流，通過放大頻率效應(yīng)，即可得出壓力波形和數(shù)值。當(dāng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中的套管針、三通、延長(zhǎng)管的固有頻率接近動(dòng)脈分支部位的頻率時(shí)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)共振，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)值的放大。應(yīng)使用直徑為1.5-3mm、盡可能短（〈1.2m）的延長(zhǎng)管,應(yīng)排除所有氣泡,并使用較硬的導(dǎo)管.第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）中心靜脈壓（CVP)代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力。置管途徑：鎖骨下靜脈（subclavianv）頸內(nèi)、頸外靜（interal/exteralv）貴要靜脈（basilicv）股靜脈（femoralv）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第20頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）（1）正常值：CVP=5-12cmH2O（2）臨床意義

CVP<2～5cmH2O—示右房充盈不佳或血容量不足

CVP>15～20cmH2O—示右心功能不全血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.中心靜脈壓監(jiān)測(cè)（CVP）（3）適應(yīng)證各類大中手術(shù)各型休克脫水、失血或血容量不足心力衰竭大量靜脈輸血、輸液血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)測(cè)定方法：1、通常是經(jīng)右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入導(dǎo)管，約8-12cm.2、經(jīng)肘靜脈或股靜脈置管時(shí)，置入的導(dǎo)管須足夠長(zhǎng)，保證導(dǎo)管的尖端到達(dá)胸腔。3、導(dǎo)管外側(cè)端可與換能器連接在監(jiān)護(hù)儀上，連續(xù)顯示CVP，壓力以mmHg表示。測(cè)壓時(shí)，體表零點(diǎn)位置通常是第四肋間腋中線。4、導(dǎo)管的位置、是否校零、胸膜腔內(nèi)壓、腹內(nèi)壓（經(jīng)股靜脈置管時(shí)）及測(cè)壓系統(tǒng)的通暢度是影響CVP測(cè)定的主要因素。第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)影響CVP測(cè)定值的因素：導(dǎo)管位置零點(diǎn)胸內(nèi)壓測(cè)壓系統(tǒng)血容量、心血管的順應(yīng)性、心肌收縮力等

這些因素在正常時(shí)也許并不重要，但在病理狀態(tài)下可能會(huì)變得非常突出，足以影響對(duì)容量的正確判斷。在這種情況下，用CVP判斷容量是不可靠的，其作用主要是被用來(lái)評(píng)價(jià)右心接受容量負(fù)荷的潛力。第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義CVP主要反映右心室對(duì)回心血量的排出能力，受心功能、靜脈血管張力、靜脈回流量、胸膜腔內(nèi)壓等因素影響；MAP和CVP的差決定回心血量，壓力差越大，回心血量越多；CVP并不能反映左心室的功能。正常值：5—12cmh2O。CVP與動(dòng)脈壓不同，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)正常值。

第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓監(jiān)測(cè)臨床意義CVP的連續(xù)動(dòng)態(tài)變化，特別是對(duì)快速補(bǔ)液的反映，比單次的測(cè)定值更有指導(dǎo)意義；CVP和CO之間的關(guān)系可以描繪成心功能曲線，在一定的限度內(nèi)，CO隨CVP升高而增加，超過一定的限度，就會(huì)導(dǎo)致CO不變或下降；監(jiān)測(cè)CVP的目的是保證適當(dāng)?shù)幕匦难恳跃S持滿意的CO。第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.漂浮導(dǎo)管應(yīng)用（１）Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管結(jié)構(gòu)1：遠(yuǎn)端孔腔（肺動(dòng)脈）；1A：導(dǎo)管遠(yuǎn)端孔；2：近端孔腔（右心房）；2A：導(dǎo)管近端孔；3：球囊注氣管腔；3A：導(dǎo)管球囊；4：熱稀釋連接線；4A：熱敏電阻片。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的臨床意義估計(jì)左、右心室功能；區(qū)別心源性和非心源性呼吸困難指導(dǎo)治療選擇最佳的PEEP通過壓力波形分析

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（５）漂浮導(dǎo)管應(yīng)用監(jiān)測(cè)常見并發(fā)癥心律失常；氣囊破裂；血栓形成和栓塞；肺栓塞；肺出血和肺動(dòng)脈破裂；感染。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)（一）呼吸功能監(jiān)護(hù)

（二）肺功能的監(jiān)測(cè)

（三）機(jī)械通氣患者的呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)（1）呼吸運(yùn)動(dòng)方式、呼吸深度、頻率和節(jié)律；（2）肺部呼吸音的變化：呼吸音強(qiáng)弱、有無(wú)肺部啰等；（3）咳嗽、咳痰情況：痰量和痰液的性質(zhì)、有無(wú)咯血；（4）肺部叩診音的變化；（5）心率、血壓、和意識(shí)狀態(tài)；（6）有無(wú)缺氧、發(fā)紺、面色潮紅、三凹征等癥狀；（7）有無(wú)反常呼吸運(yùn)動(dòng)、胸廓是否對(duì)稱等。１．呼吸功能監(jiān)護(hù)

第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)（1）潮氣量（VT）（2）肺活量（VC）（3）每分鐘通氣量（VE）（4）每分鐘肺泡通氣量（VA）（5）功能殘氣量（FRC）（6）生理無(wú)效腔（VD）（7）通氣/血流比值（V/Q）２．肺功能的監(jiān)測(cè)第33頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸功能監(jiān)測(cè)（1）呼吸頻率、潮氣量、每分通氣量。（2）呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性。（3）呼出氣：二氧化碳。（4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：回心血量、心排血量等。３．機(jī)械通氣患者的呼吸監(jiān)測(cè)指標(biāo)第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)（一）尿量（二）腎濃縮－稀釋功能

（三）血尿素氮（BUN）

（四）血肌酐（五）尿/血滲透壓比值

第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)

尿量變化是腎功能改變的最直接的指標(biāo)。

當(dāng)尿量＜30ml/h時(shí)，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當(dāng)24小時(shí)尿量＜

400ml,稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害。當(dāng)24小時(shí)尿量＜

100ml,稱為尿閉，是腎功能衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)。１．尿量第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)

用于監(jiān)測(cè)腎小管的排泌、重吸收功能。

（１）正常值正常晝尿量與夜間尿量之比≈3～4：1；夜間12小時(shí)尿量應(yīng)＜750ml；最高的一次尿比重＞1.020；最高尿比重與最低比重之差＞

0.009。２．腎濃縮－稀釋功能第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)（2）臨床意義

夜尿尿量≥750ml常為腎功能受損的早期表現(xiàn)。晝間各份尿量接近，最高尿比重＜1.018，則表示腎濃縮功能不全。當(dāng)腎臟功能損害嚴(yán)重時(shí)，尿比重可固定在1.010左右（等張尿），見于慢性腎炎、高血壓病、腎動(dòng)脈硬化等的晚期。２．腎濃縮－稀釋功能第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)（1）正常值：2.9～6.4mmol/L。（2）臨床意義血中尿素氮含量增高常見于：腎臟本身的疾病腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無(wú)尿時(shí)體內(nèi)蛋白質(zhì)過度分解疾病腸源性（食物、消化道出血）３．血尿素氮（BUN）第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)（1）正常值:30～107μmol/L（2）臨床意義

肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過而排出體外血清肌酐濃度升高反映腎小球?yàn)V過功能減退各種類型的腎功能不全時(shí)，血肌酐明顯增高４．血肌酐第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能監(jiān)測(cè)（１）正常值尿滲透壓600～1000mmol/L(600～1000mOsm/L)。血滲透壓280～310mOsm/L。尿/血滲透壓比值為2.50±0.8。（２）臨床意義比值是反映腎小管濃縮功能的指標(biāo)。功能性腎衰時(shí)，尿滲透壓>正常。急性腎衰時(shí)，尿滲透壓接近血漿滲透壓，兩者比值<1.1。５．尿/血滲透壓比值第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)測(cè)

（一）臨床觀察指標(biāo)（二）昏迷指數(shù)監(jiān)測(cè)（三）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

（四）腦電圖監(jiān)測(cè)（五）腦血流圖監(jiān)測(cè)

第42頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)

1.意識(shí)：