循環(huán)內(nèi)科診療規(guī)范和操作規(guī)程

第一部分

心內(nèi)科常用操作規(guī)程

一、冠脈造影和冠脈介入治療

手術知情同意書

姓名性別年齡住院號床號

術前診斷預定術式

麻醉方式手術日期

患者在行介入手術中或手術后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥，特向家屬交待：如出現(xiàn)下述情況我們將全

力進行搶救。

1.局麻藥及造影劑過敏，嚴重者可致死亡。

2.穿刺部位血管及其它血管損傷痙攣、撕裂、夾層、狹窄閉塞、血腫形成、假性動脈瘤、動靜

脈屢、血栓形成、體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞等，重者可發(fā)生梗死或猝死。

3.導管、導絲在血管內(nèi)打結、折斷需外科手術取出，嚴重可造成器官栓塞，危及生命。

4.大血管、心腔等損傷，引起內(nèi)出血或心包填塞，有時需外科手術治療，嚴重可致死亡。

5.術中病情加重，出現(xiàn)心衰、心律失常、休克等，經(jīng)搶救無效死亡。

6.各種心律失常，有時需要除顫或轉律治療，或發(fā)生嚴重房室傳導阻滯，需安裝永久起搏器治

療，嚴重可危及生命。

7.氣胸、血胸、肺損傷，冠脈損傷、痙攣，急性閉塞而出現(xiàn)心肌梗塞等，嚴重可危及生命。

8.發(fā)熱，局部及全身感染。

9.術中或術后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰痛、排尿困難、胸痛、血管迷走反應、低

血壓、休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、多臟器衰竭等。

10.血管造影等檢查無陽性結果，因血管異?；虿∽儚碗s等情況無法進行介入治療或療效不佳，

手術不成功。術后復發(fā)，冠脈介入治療后再狹窄等。

11.在行冠脈介入治療時偶爾可發(fā)生支架脫落、支架打不開、支架擴張后壓迫其它血管造成血管

閉塞。冠脈介入治療中出現(xiàn)冠脈急性、亞急性閉塞，嚴重可發(fā)生心梗、危及生命。

12.其它意想不到的意外，猝死。

13.血管縫合器交待：自費項目，有縫合失敗的可能。

14.如出現(xiàn)并發(fā)癥等時，亦根據(jù)所消耗材料等收取一定費用。

15.特殊交待。

對特殊交待的簽字

病人及/或家屬意見簽字與病人關系

治療組或科內(nèi)意見住院醫(yī)主治醫(yī)

年月日

冠狀動脈造影術

（-）適應證

分為兩大類，第一大類以診斷目的為主，包括如下幾項：

1.不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢查不能確診，對此類患者行冠脈造影檢查，明確診斷。

2.不明原因的心律失常，如頑固的室性心律失常及傳導阻滯。

3.不明原因的左心功能不全，主要見于擴張性心肌病或缺血性心肌病。

4.先心病和瓣膜病等大手術前，年齡＞40歲，有冠心病易患因素。

5.無癥狀但可疑冠心病：高危職業(yè)如飛行員、汽車司機、警察、運動員、消防隊員等或醫(yī)療保

險需要。

第二大類是以治療目的為主，主要包括以下幾項內(nèi)容：

1.穩(wěn)定性心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響工作和生活。

2不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內(nèi)科積極治療，一旦病情穩(wěn)定，行冠脈造影；內(nèi)科藥物治療無效

或癥狀不緩解，一般需緊急冠脈造影。

3.急性心肌梗死（AMI）,發(fā)病6?12小時之內(nèi)首選直接冠脈造影，直接進行冠狀動脈球囊擴

張及支架術（PCD。AMI后靜脈溶栓未通，應爭取補救性PCI,PCI前行冠脈造影。靜脈溶栓再通

者，一旦出現(xiàn)梗死后心絞痛，應行冠脈造影評價。無并發(fā)癥的患者，梗死后一周左右，行擇期冠脈

造影。

4.無癥狀性冠心病，運動實驗陽性，伴有明顯危險因素，應行冠脈造影。

5.原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，屬高危人群，需要冠脈造影評價。

6.搭橋術后或PCI術后，心絞痛復發(fā)。

（二）禁忌癥

冠狀動脈造影一般無絕對禁忌癥。臨床上主要考慮的是相對禁忌癥，包括以下幾點：

1.未控制的嚴重的空性心律失常；

2.未控制的高血壓：

3.未控制的心功能不全；

4.未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；

5.發(fā)燒性疾?。?/p>

6.出血性疾?。?/p>

7.造影劑過敏；

8.嚴重的腎功能不全；

9.急性心肌炎。

（三）操作過程

術前準備

1.冠狀動脈造影術前，醫(yī)生要向患者極其親屬將冠脈造影術的相關內(nèi)容，尤其是可能發(fā)生的并

發(fā)癥交代清楚，并簽署知情同意書。

2.術前24小時備皮：抗菌素試敏；術前8小時禁食水（可口服常規(guī)用藥）；離開病房前記錄重

要的生命體征。

設備和器材

高質(zhì)量的X光機：

多導生理記錄儀；

搶救復蘇設備，包括心臟除顫儀、主動脈內(nèi)氣囊反搏等；

各種搶救藥品；

冠脈造影導管、導絲及相應器材。

股動脈穿刺及用藥

局部消毒，鋪無菌巾，股動脈穿刺點選擇腹股溝韌帶下2?3cm股動脈搏動最強點。l%Lidocain

局麻后，行皮膚切口，當穿刺針接觸到股動脈前壁時，再稍用力既可進入到血管腔內(nèi)。插入鋼絲和

動脈鞘要在無阻力的條件下進行。目前冠脈造影以選擇股動脈入徑為主，另外還有經(jīng)撓動脈、肱動

脈等途徑。

股動脈穿刺后靜脈給與肝素2000單位。

左冠狀動脈造影

左冠脈造影多選JL4.0導管。取正位投照下推送進管，當導絲達升主動脈水平時，由助手固定

導絲，術者推送導管達主動脈根部，撤除導絲，連接好壓力監(jiān)測系統(tǒng)，緩慢推送，當管尖明顯向前

跳動時，提示導管進入左冠脈口內(nèi)。此時推造影劑證實導管在冠脈開口內(nèi)，采用4?5個不同體位

進行造影。

右冠狀動脈造影

右冠脈造影的基本要求與左冠脈造影大致相同。導管多選JR4.0,X線體位選左前斜45。，在

導管達主動脈根部時，需要順時針旋轉180。方能使導管進入右冠狀動脈開口內(nèi)。采用2?3個不同

體位進行造影。

冠脈造影時術中必須注意心電、壓力監(jiān)測，特別是行右冠脈造影時。

左心室造影

左室造影常選用pigtail造影導管，常用的X線體位是右前斜30°。操縱導管進左心室時，首

先要注意導管尖端的尾圈方向朝前，將導管送入左心室內(nèi)，連接高壓注射器進行造影。懷疑有室間

隔處病變可加做左前斜45°。造影后連續(xù)記錄左心室與主動脈的連續(xù)壓力曲線。應用壓力曲線和左

心室造影的資料?，計算左心室功能的一些參數(shù)，包括EF,LVEDP等等。

拔除動脈鞘管或血管縫合

①拔除動脈鞘管者，壓迫10~15分鐘，確認無出血后，在穿刺部位放紗布卷，彈力繃帶加壓包

扎。術側肢體限制活動。②血管縫合見后。

（四）手術記錄

冠脈造影術后，由術者或助手完成術后記錄。內(nèi)容包括造影時間、造影術名稱、穿刺血管、造

影大致結果、術后注意事項等。術后記錄可在病例續(xù)頁中寫。

附“冠狀動脈造影術后記錄”樣式供參考。

XX年XX月XX日時間

冠狀動脈造影術記錄

今日上午8時，平臥位，1%利多卡因局麻下穿刺XX動脈，XF動脈鞘，用6FJL4.0、6FJR4.0

及Pigtail導管行左、右冠脈造影及左室造影。結果提示左主干正常，前降支、回旋支正常。右冠脈

3#90%偏心狹窄，TIMIHI級。左室造影提示下壁活動減弱。手術順利，Bpl20/80mmHg,HR78次/

分。術后，拔除動脈鞘管，壓迫15分，或血管縫合局部彈力繃帶加壓包扎?；颊甙卜挡》?。送CCU

監(jiān)護血壓、心電，注意穿刺局部有無出血及血腫。沙袋壓迫12小時。術側肢體限制活動24小時。

用藥同術前。

醫(yī)師：XXX

（五）冠狀動脈造影術后處理

1.未縫合者局部沙袋壓迫8?12小時;術側肢體限制活動24小時。

2.血管縫合者見后。

3.觀察心率、血壓達24小時。

4.患者回病房后立即行十二導聯(lián)心電圖檢查一次，以后根據(jù)病情決定。

5.觀察穿刺局部有無出血、血腫，足背動脈搏動情況。

6.術后適量飲水，即可進食。

7.預防感染：冠脈造影之后，可靜脈用抗生素預防感染3天。

冠狀動脈的介入治療（PCI）

（-）適應癥

分為冠狀動脈造影病變適應癥和臨床適應癥。

1.冠脈造影病變適應癥包括①冠脈造影顯示單支、近端、局限、孤立、同心、非鈣化、不累

及重要分支的病變，是PCI最理想的適應癥。②多支病變或單支多發(fā)病變，病變孤立。需要術者有

較豐富的操作經(jīng)驗。③近期內(nèi)完全閉塞的血管可試行pcio④對于無保護左主干病變目前認為對

于心功能良好，位于左主干中段或開口處的局限性病變，也是支架置入較好的適應證。

2.臨床適應癥①穩(wěn)定性心絞痛，影響工作和生活；②不穩(wěn)定性心絞痛，首先積極進行內(nèi)科治

療，48小時內(nèi)癥狀控制，ECG改善，此時應進行冠脈造影及PCI。藥物治療失敗的患者，應緊急行

冠脈造影及PCI。③急性心肌梗死，目前提出4種應用PCI的策略：直接PCI；補救性PCI；砌PCI；

選擇PCI,參考AMI的冠脈造影指征。④冠脈搭橋（CABG）和PCI術后再發(fā)。

（二）禁忌癥

相對禁忌癥包括：

1.無保護左冠狀動脈主干病變（LMT）或等同病變，一般來講LMT狹窄＞50%,首選CABG效

果更好。

2.彌漫性病變。

3.完全閉塞病變＞6月。

4.病變＜60%的狹窄。

5.急性心梗非梗死相關血管。

6.冠脈內(nèi)支架術須慎重：有出血性疾病或有出血傾向不適合抗凝治療的患者；血管嚴重成角或

嚴重扭曲估計支架置入困難者；小血管長病變；存在大量血栓；嚴重鈣化病變球囊擴張不滿意；心

肌橋。

（三）操作過程

術前準備、導管器材的準備、基本操作步驟與冠脈造影類似。

術前準備及用藥

術前向家屬及患者本人交代病情，包括手術的必要性及手術可能存在的危險性，并簽署知情同

意書。術前用藥：①阿斯匹林：術前2天開始服用阿斯匹林300mg/d；②術前2天口服氯毗格雷

75mg/do急診PCI,術前2小時口服阿司匹林300mg,氯毗格雷300?600mg。

導管和器材的準備

根據(jù)病變情況選擇好相應的導管和器材，包括指引導管、導引導絲、球囊等。

基本操作步驟

PC1的操作是在冠脈造影的基礎上進行，其基本操作步驟與冠脈造影類似。①穿刺動脈，常選

擇股動脈穿刺。②插入導引導管，保證導引導管與相應的冠狀動脈同軸，并且保證足夠的支撐力。

③插入導引導絲，在X線透視及壓力監(jiān)測下，仔細小心操縱導引導絲，使之通過病變處，盡量到達

病變血管的遠端。④送入球囊導管、并擴張球囊，沿導引導絲將球囊導管送至病變處，加壓擴張4?

12atm?⑤置入支架，沿導引導絲送入支架系統(tǒng)，支架進入冠脈前，應確認指引導管與冠脈的同軸性

和后座支撐力，緩慢將支架推送入冠脈至病變部位，采用不同角度確認支架近端、遠端及所覆蓋范

圍，與分支的關系等，迅速加壓充盈球囊打開支架。一般支架置入應采取》12atm的高壓。⑥支架

后擴張，當擴張結果不滿意時可換用較大直徑或短球囊再行擴張。⑦血管內(nèi)超聲對支架置入的效果

判斷有重要的指導價值。⑧股動脈途徑術后可留置動脈鞘管，或血管縫合后返回病房。⑨經(jīng)槎動脈

途徑需立即拔出鞘管后，加壓包扎返回病房。

術中用藥及處理

①導引導管到位后應用肝素5000~10000單位（125單位/Kg）,達肝素化，然后每小時追加原

劑量的30%,以保證凝血活酶時間（ACT）在300?400秒之間。②球囊擴張前、支架置入前和支架

置入后可用150?200ug冠脈內(nèi)注射。③必要時可應用臨時起搏技術。

（四）手術記錄

冠狀動脈介入手術完成之后，由術者或助手完成術后記錄。內(nèi)容包括冠狀動脈介入手術時間、

手術名稱、穿刺血管、造影大致結果、靶血管情況、術中導絲、球囊、支架使用情況、術后注意事

項。術后記錄可在病例續(xù)頁中寫。

附“冠狀動脈介入手術術后記錄”樣式供參考參考。

XX年XX月XX日時間

冠狀動脈介入手術記錄

今日上午8時患者在局麻下經(jīng)XX動脈穿刺，用6FJL4.0、6FJR4.0及Pigtail導管行左、右冠

脈及左室造影。結果提示XXXXXX狹窄，TIMIXX級。左室造影提示XX活動減弱。靶血管病變

為LAD6#。更換6FJL4.0指引導管，XX導絲順利送入LAD遠端，沿導絲送入XX2.5x20mm球囊，

8-10-12atm壓力擴張病變處共20秒，造影病變處仍有殘余狹窄，于病變處置入XX支架3.0xl.8mm1

枚（壓為14atm，時間為10秒），造影病變處擴張良好，無殘余狹窄，手術順利，術中Bpl30/80mmHg,

HR80次/分。術后，帶動脈鞘管回病房。送CCU監(jiān)護血壓、心電，注意穿刺局部有無出血及血腫。

4小時后拔除動脈鞘管，局部加壓包扎。

醫(yī)師：XXX

（五）術后處理及注意事項

1.拔除動脈鞘管、局部壓迫止血

①普通的PCI治療，可在術中最后一次應用肝素后4小時拔除動脈鞘管。如系急性心肌梗死，

病情需要PC1后立即持續(xù)靜脈應用肝素，拔除動脈鞘管前1小時停靜脈應用肝素，一般在術后24小

時內(nèi)拔管，井用三管法查凝血時間（CT）或查部分凝血活酶時間（APTT）,如凝血時間在正常值高

限的1.5?2倍以內(nèi)，即可拔除動脈鞘管。

拔動脈鞘管由術者或助手完成。壓迫動脈15~20分鐘，確認無出血后，在穿刺部位放紗布卷，

用彈力繃帶加壓包扎。沙袋壓迫12小時。術側肢體限制活動24小時。

②血管縫合見后

2.術后應觀察內(nèi)容如下：

①心率、血壓及心電圖

患者回病房后立即行十二導聯(lián)心電圖檢查一次，以后根據(jù)病情決定。1小時內(nèi)每15分鐘測血壓

一次，如血壓穩(wěn)定，可2?4小時測血壓一次，達病情穩(wěn)定。

②穿刺局部有無出血、血腫，足背動脈搏動情況

拔動脈鞘管前后1小時內(nèi)每15分鐘觀察1次穿刺局部有無出血、血腫，足背動脈搏動情況，無

異常后每1~2小時觀察I次。達離床活動。

③術后適量飲水，以利造影劑迅速排出，即可進食。

④預防感染：術后靜脈用抗生素預防感染3天。

3.術后用藥：①服氯n比格雷75mg/d,6?12個月;②阿斯匹林：300mg/d,1個月；100mg/d,

長期口服。

4.術后隨訪

隨訪時間：術后1、3、6、12、24個月。隨訪內(nèi)容：①有無心肌缺血癥狀；②服藥情況；③無

創(chuàng)性檢查（ECG、運動試驗、心臟超聲、同位素等）；④檢測血常規(guī)、血脂、肝腎功能；⑤6個月或

必要時行冠脈造影進行評價。

二、股動脈血管縫合術

（-）適應癥

股動脈造影股動脈局部無明顯病變，股動脈穿刺點遠離血管分叉處既為適應癥并簽署知情同意

書。

（二）禁忌癥

股動脈造影股動脈局部有明顯病變，股動脈穿刺點位于血管分叉處既為禁忌癥。

（三）股動脈血管縫合步驟

清理及消毒手術部位

把生理鹽水注入標記管及看到鹽水從標記入口流出

于股動脈鞘管內(nèi)放進造影導絲，拔除股動脈鞘管

從縫合器前端穿入導絲及從導絲出口拉住導絲

把縫合器推進股動脈至導絲出口接近皮膚表面

拉出導絲

繼續(xù)推進縫合器使血從標記管噴出

拉起拉桿放出“腳”

回撤縫合器并拉緊

保持縫合器45°水平

用力按壓打針器5?10秒，2次

抽出打針器及縫線

于遠端剪斷綠色縫線

推下拉桿至原位以收回“腳”

拉出縫合器至縫線結出現(xiàn)

術者用左手沿股動脈平行方向拉緊綠色縫線使縫線結接近、進入股動脈穿刺口，同時用結線器

推緊縫線結使結從穿刺口進入并停于血管壁，同時拉出縫合器，用右手沿股動脈平行方向拉緊白色

縫線

停止拉線，檢查止血情況

剪線

穿刺部位放紗布卷，用彈力繃帶加壓包扎

（四）術后處理

1小時內(nèi)每15分鐘觀察1次穿刺局部有無出血、血腫，足背動脈搏動情況，無異常后每1~2小

時觀察1次。術側肢體限制活動4小時。余參照冠脈造影術后處理。

三、心臟臨時起搏器安置術

(-)手術知情同意書

姓名性別年齡住院號床號

術前診斷預定術式

麻醉方式手術日期

患者在行介入手術中或手術后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥，特向家屬交待：如出現(xiàn)下述情況我們將全

力進行搶救。

1.麻醉藥物、造影劑過敏，嚴重者可致死亡。

2.穿刺靜脈可造成皮下血腫、動靜脈屢、靜脈血栓形成、肺栓塞等。穿刺動脈可造成血管損傷

痙攣、血管撕裂、夾層、狹窄閉塞、血腫形成、假性動脈瘤等。

3.穿刺鎖骨下靜脈造成肺損傷、血/氣胸、誤穿鎖骨下動脈、縱隔血腫，必要時需外科手術治

療。

4.大靜脈、心肌穿孔等，引起內(nèi)出血或心包填塞，有時需外科手術治療，嚴重可致死亡。

5.術中病情加重，出現(xiàn)心衰、心律失常、休克等，經(jīng)搶救無效死亡。

6.惡性室性心律失常，需要除顫或轉律治療。

7.發(fā)熱，局部及全身感染。

8.術中或術后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰痛、排尿困難、胸痛、血管迷走反應、低

血壓、休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、多臟器衰竭等。

9.其它意想不到的意外，猝死。

10.術后臨時起搏電極脫位，致猝死，再次手術，起搏感知不誘發(fā)嚴重心律失常，甚至致命。電

極致心肌壞死，引起內(nèi)出血、心包填塞，必要時經(jīng)開胸手術，還有電極斷裂，起搏器失靈等。

11.因血管畸形等原因造成手術不成功。

12.特殊交待。

對特殊交待的簽字

病人家屬或機關的意見簽字與病人關系

治療組或科內(nèi)意見住院醫(yī)主治醫(yī)

年月日

（二）適應證

心臟臨時起搏治療，常見適應癥：

1.永久起搏器植入術前，反復發(fā)作阿一斯綜合征者的過渡治療，為預防植入電極測試時造成起

搏器依賴；

2.已植入的永久起搏器失靈或需要更換起搏器的病人有起搏器依賴的；

3.因急性或臨時性因素引起明顯的癥狀性心動過緩或傳導阻滯的患者，藥物治療無效；

4.急性心肌梗死合并完全性房室傳導阻滯、心臟停搏、二度II型房室傳導阻滯、不穩(wěn)定的逸搏

心律、心室率持續(xù)＜45次、RR間期＞2s、藥物治療無效。

（三）禁忌癥

心臟臨時起搏治療的主要禁忌癥：

1.心臟停搏大于20分鐘以上；

2.超低體溫狀態(tài)（如嚴重凍傷患者）為絕對禁忌癥；

3.三尖瓣修補或置換術后導管通過障礙，為相對禁忌癥；

4.伴反復性室速的洋地黃中毒，為相對禁忌癥；

5.全身性或局部感染性疾病、出血性疾病，為相對禁忌癥。

（四）操作過程

1.術前準備

I）簽署知情同意書：

2）器材準備主要包括：穿刺針、血管鞘、臨時起搏電極和臨時起搏器、測試線、起搏器測試

儀等；

3）準備工作包括：

手術區(qū)域備皮：兩側腋窩、腹股溝區(qū)域；

術前6小時禁食水；

抗菌素試敏；

離開病房前記錄重要的生命體征：測量血壓、記錄心電圖。

2.局部消毒，鋪無菌手術單

3.1%利多卡因局麻穿刺部位

4.靜脈通道建立

用Seidinger法穿刺可選途徑：股靜脈、左、右鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等。

5.臨時起搏電極植入

在透視下，使用5F或6F臨時起搏電極經(jīng)靜脈鞘管經(jīng)右房、三尖瓣和右室，到達右室心尖部。

無放射線條件下，可應用體外心電圖監(jiān)護下，用球囊漂浮臨時起搏電極球囊充氣后順血流進入

右室。

6.起搏參數(shù)測試

臨起搏心率略高于自主心率，測試參數(shù)：起搏閾值VI.0V、感知靈敏度R＞5mV。

7.電極導管的固定

將導管用縫線固定在穿刺部位的皮膚處。

酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。

術側肢體在臨時起搏治療期間予以制動。

8.臨時起搏器參數(shù)設定

起搏模式（常為VVI）、起搏頻率應在60—70次/分、起搏閾值設置為4-5mA、感知靈敏度2.5

—3.5mVo

（五）術后記錄

患者取平臥位，消毒，鋪無菌孔巾，1%利多卡因局麻下穿刺股靜脈（或鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈）,

送入6F血管鞘，將5F或6F臨時起搏電極送至右室心尖部。測試右室起搏閾值XXmA,感知靈敏

度XXmV。連接臨時起搏器，設置為VVI起搏模式，起搏頻率XX次/分，起搏閾值XXmA,感知

靈敏度XXmVoX光透視監(jiān)視下撤出血管鞘，縫合固定臨時電極于皮下，局部紗布包扎。術畢

Bp120/80mmHg,病人安返病房。術后監(jiān)護血壓、心律，注意穿刺局部有無出血及血腫。應用抗生

素預防感染。

主治醫(yī)：XXX

（六）術后注意事項

1.心電血壓監(jiān)護；

2.平臥位，術側肢體制動；

3.術后12導心電圖；

4.應用預防性抗生素；

5.每日消毒換藥一次，觀察穿刺局部有無出血、感染及電極連接情況等；

6.可逐漸減慢臨時起搏器的起搏頻率，觀察是否存在起搏依賴；

7.臨時起搏器工作停止后24小時拔除臨時起搏電極；

8.臨時起搏電極一般留置小于1周。

四、心電生理檢查及射頻消融術

(-)手術知情同意書

姓名性別年齡住院號床號

術前診斷預定術式

麻醉方式手術日期

患者在行介入手術中或手術后可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥，特向家屬交待：如出現(xiàn)下述情況我們將全

力進行搶救。

1.麻醉藥物及造影劑過敏，嚴重可致死亡。

2.穿刺靜脈可出現(xiàn)皮下血腫、動靜脈屢、靜脈血栓形成、肺栓塞等。穿刺動脈可能出現(xiàn)血管損

傷、痙攣、撕裂、夾層、狹窄閉塞、血腫形成、假性動脈瘤等。

3.穿刺鎖骨下靜脈可能出現(xiàn)肺損傷、血/氣胸、誤穿鎖骨下動脈、縱隔血腫，嚴重者需外科手

術修補。

4.大血管、心肌穿孔等，引起內(nèi)出血或心包填塞，有時需緊急心包穿刺或外科手術治療，嚴重

可致死亡。

5.術中可能誘發(fā)或加重心肌缺血或心力衰竭，病情加重，甚至死亡。

6.術中可能需要穿刺房間隔，有導致心包填塞，主動脈痿等并發(fā)癥可能，嚴重者可致死亡。

7.各種心律失常，有時需要電擊復律治療；

8.消融手術中出現(xiàn)一過性或永久性高度或川。房室傳導阻滯，嚴重者需行久起搏器植入術，或

術后嚴重可危及生命。

9.經(jīng)動脈消融術中可能出現(xiàn)冠脈損傷、痙攣，急性閉塞而出現(xiàn)急性心肌梗塞等，嚴重可危及生

命。

10.消融手術不成功，或手術時間長患者無法耐受，可擇期再行手術治療。

11.一次性應用材料，手術失敗也要收取相應費用。

12.部分病人消融手術后再次心動過速復發(fā)，須再行手術治療。

13.術中或術后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰痛、排尿困難、胸痛、血管迷走反應、低

血壓、休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、多臟器衰竭等，嚴重者導致死亡。

14.術后發(fā)熱，局部及全身感染。

15.其它意想不到的意外，原因不明的猝死等。

16.特殊交待。

對特殊交待的簽字

病人家屬或機關的意見簽字與病人關系

治療組或科內(nèi)意見住院醫(yī)主治醫(yī)

年月日

（二）心電生理檢查及射頻消融術適應證

1.絕對適應癥

1）預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動，或快速心室率引起血流動力學障礙者或已有充血性心力衰

竭（CHF）者。

2）房室折返性心動過速、房室交界區(qū)折返性心動過速、房性心動過速、典型心房撲動和特發(fā)

性室性心動過速反復發(fā)作者、或合并有CHF,血流動力學障礙者。

3）非典型房撲、發(fā)作頻繁、心室率不易控制者。

4）不適當?shù)母]性心動過速（簡稱竇速）合并心動過速心肌病。

5）慢性房顫合并快速心室率且藥物控制效果不好、合并心動過速心肌病者進行房室交界區(qū)消

融。

6）手術切口折返性房速。

7）無急性心肌梗死而發(fā)生心臟驟停的生還者，多次原因不明的暈厥發(fā)作的患者。

8）I［度房室傳導阻滯但阻滯部位不明，應行心內(nèi)電生理檢查，應行心內(nèi)電生理檢查。。

2.相對適應癥

1）預激綜合征合并陣發(fā)性房顫心室率不快者。

2）顯性預激無心動過速但是有明顯胸悶癥狀，排除了其他原因者。

3）從事特殊職業(yè)（如司機、高空作業(yè)等），或有升學、就業(yè)等需求的顯性預激患者。

4）AVRT、AVJRT、房速、典型房撲和特發(fā)性室速（包括反復性單形性室速）發(fā)作次數(shù)少、癥

狀輕者。

5）陣發(fā)性房顫反復發(fā)作、癥狀嚴重、藥物預防發(fā)作效果不好、愿意根治者。

6）房撲發(fā)作次數(shù)少、癥狀重者。

7）不適當竇速反復發(fā)作、藥物治療效果不好。

8）心肌梗死后室速、發(fā)作次數(shù)多、藥物治療效果不好或不能耐受者。

9）頻發(fā)室性早搏、癥狀嚴重、影響生活、工作和學習，藥物治療無效者。

10）心肌梗死后對惡性心律失常的評價，應行心內(nèi)電生理檢查。

11）心肌病患者惡性心律失常的評價，應行心內(nèi)電生理檢查。

3.非適應癥

1）顯性預激綜合征無心動過速史、無癥狀者。

2）不適當竇速藥物治療效果好者。

3）陣發(fā)性房顫藥物治療效果好或發(fā)作癥狀輕者。

4）頻發(fā)室性早搏、癥狀不嚴重、不影響生活、工作和學習者。

5）心肌梗死后室速，發(fā)作時心率不快并且藥物可預防發(fā)作者

（三）操作過程

術前準備

1.設備和器材

設備：DSA,多導生理記錄儀，程序刺激儀，射頻消融儀以及心肺復蘇設備包括心臟除顫儀、

心電圖及各種必備的搶救藥品。

器材：穿刺針、各種血管鞘、心內(nèi)電極和消融大頭電極等。

2.術前停用所有抗心律失常藥物至少3—5個半衰期，對少數(shù)心動過速發(fā)作頻繁的患者，盡可能

使用半衰期短的抗心律失常藥物；

3.術前病情交代，病人或其授權的家屬簽署手術知情同意書：

4.手術區(qū)域備皮：雙側腹股溝、雙側腋窩及前上胸部；

5.術前6小時禁食水；

6.青霉素試敏。

經(jīng)皮穿刺方法

1.靜脈穿刺（Seidinger法）

多采用右股靜脈放置2-3根電極導管。

鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺放置冠狀竇電極。

2.動脈穿刺（Seidinger法）

用于左側旁道消融，穿刺股動脈。應用肝素2000u,以后每小時追加lOOOu,直至操作結束。

放置電極導管

分別經(jīng)血管鞘放置4極或10極標測電極于希氏束、冠狀竇、右室心尖、右房（高位、中位、低

位）等部位。

程序電刺激

l.S]S|刺激根據(jù)刺激心腔的不同分為：心房、心室SiSi刺激。

SISI刺激的目的：測定房室結前傳或逆?zhèn)魑氖宵c，2：1傳導點，誘發(fā)心動過速等。

2.程序期前刺激：是在自身心律或基礎起搏心律中引入單個或多個早搏（期前）刺激。根據(jù)發(fā)

放的早搏次數(shù)分為（SI）S2、（SI）S2s3、（SI）S2s3s4等刺激幾種。

程序期前刺激的目的：測定心房、房室結、希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)、心室或整個房室傳導系統(tǒng)

的各種不應期，誘發(fā)心動過速等。

3.心內(nèi)電生理診斷

通過不同部位程序電刺激，必要時需應用藥物（如阿托品、異丙腎上腺素、ACP等）輔助，可

以明確各種心動過速的心內(nèi)電生理診斷及輔助診斷暈厥等。

射頻消融術操作方法

1.左側房室旁道的消融

左側房室旁道定位方法通常采用旁道距冠狀竇口的距離來表示，也有人根據(jù)冠狀竇電極導管的

走行形態(tài)來劃分。正常將左側房室旁道分為左間隔旁、左后側壁、左外側壁和左前側壁。采用如下

步驟進行消融治療：

①經(jīng)股動脈穿刺放置7F動脈鞘管。

②以參考電極冠狀竇電極目標尋找靶點，以心動過速或心室起搏時，室房波融合的標測點或顯

性預激時以房室波融合點即為消融靶點。

③消融能量一般采用30—50W,55~60℃溫控消融。

④消融成功標志：顯性旁道表現(xiàn)為體表心電圖預激波消失，恢復正常PR間期和QRS波；隱匿性

旁道表現(xiàn)為心室起搏室房文氏型或完全性室房傳導阻滯（室房分離）。

⑤術后撤出所有電極導管，壓迫止血后，無菌敷料包扎，沙袋壓迫止血。檢查足背動脈搏動情

況，將病人送入監(jiān)護病房心電血壓監(jiān)測24小時。

⑥術后復查12導聯(lián)心電圖。

2.右側房室旁道的消融

右側房室旁道定位的方法常將二尖瓣環(huán)在左前斜位想像為鐘表盤，右側旁道定位按其所在位置

按鐘點法進行定位。分為右后側壁（6：00-8：30）,右側游離壁（8：30-9：30）,右前側游離壁（9：

30-12：00）,右前間隔（希氏束旁路），右中間隔，右后間隔等。右側房室旁道的標測與消融操作方

法：

①穿刺右股靜脈，應用7F或8F鞘管。

②選用7F溫控大頭或8F加硬溫控大頭以順鐘向或逆鐘向標測整個右側房室環(huán)，初步確定旁道

的部位。顯性預激者在竇性心律下標測；隱匿性預激在心動過速或心室起搏下標測。房室波融合或

室房波融合的標測點即為消融靶點。如大頭導管不易固定者還可以用SR長鞘輔助。

③消融能量一般采用20—30W,60C溫控消融。間隔部旁路放電能量不應大于20W。

④消融成功的標志是是：顯性旁道表現(xiàn)為體表心電圖預激波消失，恢復正常PR間期和QRS波；

隱匿性旁道表現(xiàn)為室房文氏型或完全性室房傳導阻滯（室房分離）。

⑤術后撤出所有電極導管。壓迫止血，無菌敷料包扎，沙袋壓迫止血。檢查足背動脈搏動情況，

將病人送入監(jiān)護病房心電血壓監(jiān)測24小時。

⑥術后復查12導聯(lián)心電圖。

3.特發(fā)性室性心動過速的射頻消融治療

①常規(guī)經(jīng)靜脈放置6F、4極電極導管標測高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠狀靜脈竇。

依次行心房和心室期前程序刺激和分級遞增刺激誘發(fā)心動過速。

心內(nèi)電生理檢查判定左室室速、或右室室速。

如為左室室速應穿刺股動脈，消融導管送入左室消融，靜注肝素2000u,隨后每小時追加lOOOu,

直至操作結束。

②激動標測

指在VT發(fā)作時，操作消融導管在目標區(qū)域進行細標定位提示消融電極在VT起源點，或在VT折

返環(huán)出口。若標測到最早心室激動點為靶點

③起搏標測

以消融電極遠端起搏心室不同位點，同步記錄12導聯(lián)心電圖。若起搏的QRS波與臨床VT的QRS

波形態(tài)相同，則此標測位點即VT折返環(huán)出口或出口鄰近，可做消融靶點。此法適用于各類VT的標

測。

④功率為30-50W、溫度60℃消融。

⑤反復程序電刺激誘發(fā)心動過速，可應用異丙腎上腺素激發(fā)試驗，以心動過速不能誘發(fā)為消融

終點。

⑥術后處理同前。

4.房室結折返性心動過速的射頻導管消融

①穿剌右股靜脈，建議應用8F鞘管，首選8F中彎加硬消融導管，次選7F中彎消融導管。

②消融導管沿三尖瓣環(huán)在His束電極與冠狀竇口之間細標。消融標測電圖示小A大V波，若靶

點靠近His束，則不應消融。消融時應及時發(fā)現(xiàn)三度AV阻滯。

③應用20-30W、溫度50—60℃,反復滴定法消融慢徑，密切注視心電圖出現(xiàn)房室分離或加速

性交界部心律立即停止放電。

④反復程序電刺激誘發(fā)心動過速，可應用異丙腎上腺素激發(fā)試驗，以心動過速不能誘發(fā)為消融

終點。

⑤術后處理同前。

5.房性心動過速的射頻管消融

①進行常規(guī)電生理檢查和鑒別診斷，初步標測房速的起源部位。

②對起源點位于右心房內(nèi)的房速，可直接經(jīng)股靜脈送入兩根大頭電極導管在右房內(nèi)作交替標測，

準確定位靶點后進行消融。

③對起源點位于左心房內(nèi)的房速，應先作2次房間隔穿刺，肝素化抗凝后再送入兩根7F大頭電

極導管進行標測和消融。

④單純激動時間標測法：誘發(fā)心動過速，交替移動兩根大頭電極導管進行激動標測。

⑤激動時間標測和起搏順序標測結合法

⑥有些慢性房性心動過速由于具有反復發(fā)作的特點，因此，消融術后進行Holter檢查有助于評

價療效。

⑦術后處理同前。

6.典型房撲的線性消融

①常規(guī)經(jīng)靜脈放置6F、4極電極導管標測高位右房、希氏束部位、右室心尖部、冠狀靜脈竇。

②依次行心房和心室期前程序刺激和分級遞增刺激誘發(fā)心動過速。

③應用HALO電極標測右房內(nèi)折返方向，同時與房速鑒別。

④建議應用SwartzSR。鞘加強支持，由三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的峽部線性消融，阻斷折返。

⑤成功標準：在希氏束部位或冠狀靜脈竇口起搏，峽部雙向傳導阻滯。

⑥術后處理同前。

（四）心電生理及射頻消融術后記錄

患者取平臥位，消毒，鋪無菌孔單，1%利多卡因局麻下穿刺右股靜脈，送入2個6F血管鞘，

1%利多卡因局麻下穿刺左鎖骨下靜脈，送入6F血管鞘。應用3根6F4極導管分別標測His、CS、

RA、RVa。行心內(nèi)程序電刺激。房室結前傳不應期為XXXms,逆?zhèn)鞑粦跒閄XXms。（是否存在

偏心傳導、是否存在跳躍現(xiàn)象、最早激動出現(xiàn)在哪個區(qū)域、是否可誘發(fā)心動過速等等）于XXXXX

條件下刺激可誘發(fā)心動過速，心室率為210bpm,心內(nèi)電生理診斷XXXXXX。應用XXXXX溫控消

融導管，反復標測尋找靶點，應用60℃、20W成功消融。術畢心動過速不再誘發(fā)。應用異丙腎上腺

素靜點后無誘發(fā)。拔除導管及血管鞘，壓迫止血，包扎?；颊連PXXX/XXmmHg,HRXXbpm。病

人安返病房。送CCU監(jiān)護血壓、心電，注意穿刺局部有無出血及血腫。右下肢制動。應用抗生素預

防感染。

主治醫(yī)：XXX

（五）術后處理

1.射頻消融過程順利而無并發(fā)癥的患者可在一般心內(nèi)科病房觀察。有并發(fā)癥的病人處理后應當

在監(jiān)護病房內(nèi)監(jiān)護。

2.術后監(jiān)測血壓、心律。復查12導聯(lián)心電圖。注意觀察有無心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)

生。

3.穿刺動脈的病人應臥床12-24小時，沙袋壓迫穿刺部位6小時，穿刺靜脈的病人應臥床6小時，

沙袋壓迫穿刺部位2小時。

4.有深靜脈血栓高危因素病人，如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在穿刺

部位包扎2小時之后應用低分子肝素皮下注射，防止靜脈血栓形成。同時應鼓勵患者于床上活動非穿

刺肢體。即使無靜脈血栓形成的高危因素亦應如此。

5.應用預防性抗生素；

6.出院前復查心電圖、超聲心動圖、X線胸片、動態(tài)心電圖，對高危病人應檢查穿刺部位的血

管超聲多普勒。

7.建立患者檔案，術后1、3、6、12個月隨訪。

8.術后口服阿司匹林50-1OOmg/天，1-3個月。

五、右心導管檢查及造影術

(-)手術知情同意書

姓名性別年齡住院號床號

術前診斷：預定術式:

麻醉方式：局麻手術日期:

術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，特向家屬交待：如出現(xiàn)下述情況我們將全力進行搶救。

1.局麻藥及造影劑過敏，嚴重者可致死亡。

2.穿刺部位血管、神經(jīng)損傷，血管痙攣、撕裂、夾層、狹窄閉塞、血腫形成、假性動脈瘤、血

栓形成、體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞等，重者可發(fā)生梗死或猝死。

3.導管、導絲在血管內(nèi)打結、折斷，需外科手術取出，嚴重可造成器官栓塞，危及生命。

4.大血管、心腔等損傷，引起內(nèi)出血或心包填塞，有時需外科手術治療，嚴重者可致死亡。

5.術中病情加重，出現(xiàn)心衰、急性肺水腫，心律失常、休克等，經(jīng)搶救無效死亡。

6.各種心律失常，有時需要除顫或轉律治療，或發(fā)生嚴重房室傳導阻滯，需安置永久起搏器治

療，嚴重可危及生命。

7.發(fā)熱，局部及全身感染。

8.術中或術后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰痛、排尿困難、胸痛、血管迷走反應、低

血壓、休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、體肺循環(huán)栓塞，多臟器衰竭等。

9.由于嚴重血管畸形，病人不耐受等原因致手術不成功，不能明確診斷，需要進行造影或再次

檢查。與手術相關的費用需要患者負擔。

其它意想不到臨床情況的特殊交代：

對特殊交待的簽字

病人家屬或機關的意見簽字與病人關系

治療組或科內(nèi)意見住院醫(yī)主治醫(yī)

年月日

（二）適應證

主要為外科手術及介入性治療術前作準備。

1.復雜型先天性心臟病手術前需要進行全面的解剖畸形診斷和生理狀況評價；

2.評價肺動脈壓力與阻力：尤其對于左向右分流的先天性心臟病伴肺動脈高壓者，以評價其手

術適應證及手術預后；

3.獲取主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄的解剖畸形診斷及準確的血流動力學治療，以決定選擇性

心導管術或外科手術治療；

4.主動脈弓病變及周圍血管狹窄病變的診斷及評價：

5.動靜脈痿及血管回流異常的診斷。

（三）禁忌癥

1.周身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥等其他疾病感染的急性期；

2.水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，地高辛等藥物中毒；

3.嚴重的高血壓未加控制者；

4.有出血傾向或現(xiàn)有出血疾病者或者正在抗凝治療者；

5.嚴重的心肺功能不全不能耐受手術者；

6.造影劑過敏者；

7.其他臟器功能衰竭者，其他臟器功能衰竭者、急性疾患極重期，慢性疾患終末期；

8.嚴重營養(yǎng)不良，難以難受者；

9.嚴重室性心律失常未能控制者；

10.未獲患者同意等。

（四）操作過程

1.靜脈通道的建立：首選股靜脈途徑，可選貴要靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。常規(guī)消毒、鋪

手術巾，以股靜脈途徑為例，于股動脈搏動內(nèi)腹股溝韌帶下0.5厘米處1%利多卡因局麻，以手術刀

尖切開皮膚020.3厘米，手持注射器負壓吸引狀態(tài)下緩慢進針，穿刺針叮皮膚成30-40度角刺入皮

膚及皮下組織，然后緩慢后撤，見到暗紅色血液流出后，向穿刺針內(nèi)送入引導鋼絲，拔出穿刺針，

保留導絲在血管內(nèi)，X線下確認導絲位于脊柱右側。在沿導絲置入6F靜脈鞘管，隨后撤去血管擴張

管及導絲。從側管抽靜脈回血并注入肝素鹽水。

2.心內(nèi)各部位血氧及壓力測定：遞送右心導管經(jīng)下腔靜脈上行至右房達上腔靜脈，再由上腔靜

脈回撤至右房上、中、下部及下腔靜脈，并于上、下腔靜脈，右房上、中、下部抽血留做血氧分析;

探查右房水平有無異常通過。然后導管由右房插至右室中部，導管向上送至肺動脈干，肺動脈分支,

肺小動脈，探查肺動脈水平有無異常通道。分別于右室流出道、右室中部、右室流入道，肺動脈，

肺小動脈處抽血，做血氧分析。最后導管由肺動脈干緩慢下撤，直至下腔靜脈，做連續(xù)壓力測定。

3.心血管造影術：根據(jù)需要在導引鋼絲引導下將豬尾導管送至肺動脈、右室、右房及左上腔等

處做造影檢查，必要時穿刺右股動脈行左室、升主動脈、甚至降主動脈造影檢查。

4.拔除動、靜脈鞘管，壓迫止血，紗布包扎，沙袋壓迫，送返病房。

（五）手術記錄

常規(guī)消毒、鋪手術巾，1%利多卡因局麻，穿刺右股靜脈，置入6F靜脈鞘管。送右心導管至下

腔靜脈，右房，上腔靜脈，由上腔靜脈至右房上、中、下部及下腔靜脈，探查右房水平有無異常通

道。然后導管由右房至右室中部向上送至肺動脈干，肺小動脈，探查肺動脈水平有無左向右分流。

分別于上、下腔靜脈，右房上、中、下部；右室流出道、室中、流入道，肺動脈，肺小動脈處抽血,

留做血氧分析。最后導管由肺動脈干緩慢下撤，直至下腔靜脈，做連續(xù)壓力測定。根據(jù)需要在鋼絲

引導下將豬尾導管送至肺動脈、右室、右房或左上腔等處做造影檢查。術畢，拔除靜脈鞘管，壓迫

止血，紗布包扎，沙袋壓迫，送返病房。

（六）術后注意事項

1.術后常規(guī)平臥12小時（動脈24小時），根據(jù)術中出血情況靜脈可以不進行沙袋壓迫。

2.心電，血壓監(jiān)護24小時。

3.注意心率、血壓變化，有無胸悶、氣短癥狀，體、肺循環(huán)栓塞等跡象。

4.觀察局部穿刺處有無滲血、血腫及感染的征象，足背動脈搏動情況。

5.常規(guī)抗生素治療1—3天。

六、永久起搏器植入術

（-）手術知情同意書

姓名性別年齡住院號床號

術前診斷預定術式

麻醉方式：局麻手術日期

術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，特向家屬交待：如出現(xiàn)下述情況我們將全力進行搶救。

1.局麻藥及造影劑過敏，嚴重者可致死亡。

2.穿刺部位血管、神經(jīng)損傷，血管痙攣、撕裂、夾層、狹窄閉塞、血腫形成、假性動脈瘤、動

靜脈漏、血栓形成導致體循環(huán)及肺循環(huán)栓塞等，嚴重者可發(fā)生臟器梗死或猝死。誤穿刺鎖骨下動脈,

有時需要外科修補，穿刺部位神經(jīng)損傷可能導致相應部位的肢體或臟器感覺或功能異常等。

3.術中或術后出現(xiàn)空氣栓塞、氣胸、血胸、血氣胸，嚴重者可危及生命。

4.導管、導絲在血管內(nèi)打結、折斷，需外科手術取出，嚴重者可造成器官栓塞，甚至危及生命。

5.大血管、心腔等損傷，可能引起內(nèi)出血或心包填塞，有時需心包穿刺或外科手術治療，嚴重

者可致死亡。

6.術中病情加重，出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、休克等情況，有時需要電擊除顫治療，經(jīng)搶救無

效可能導致死亡。

7.術中或術后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腰痛、排尿困難、胸痛、血管迷走反應、低

血壓、休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、重要臟器的血栓或栓塞，多臟器衰竭等。

8.發(fā)熱，局部及全身感染。

9.安置永久起搏器后發(fā)生電極脫位，電極斷裂，起搏功能異常，起搏器電池提前耗竭，膈肌及

胸部肌肉跳動，起搏器綜合癥，起搏器介導心動過速，起搏器囊袋感染、皮膚壞死等并發(fā)癥。起博

器電磁干擾，不能進行磁共振檢查和某些理療等。

10.由于血管畸形（如永存左上腔等），嚴重心肌病變等致電極不能到位，必要時須應用特殊電極

（螺旋電極），甚至手術不成功等，但是與手術相關的費用由患者負擔。

其它意想不到的臨床情況特殊交代：

對特殊交待的簽字

病人家屬或機關的意見簽字與病人關系

治療組或科內(nèi)意見住院醫(yī)主治醫(yī)

年月日

（-）適應證

1.成人獲得性完全性房室阻滯

1）第I類適應證：三度/高度房室阻滯伴下列情況之一者：①癥狀性心動過緩（包括心力衰竭）;

②需要藥物治療其他心律失?；蚣膊?，而所用藥物可導致癥狀性心動過緩；③雖無臨床癥狀，但已

經(jīng)證實心室停搏23秒或清醒狀態(tài)時逸搏心律W40次/分；④射頻消融房室交界區(qū)導致的三度房室阻

滯；⑤心臟外科手術后發(fā)生的不可逆性房室阻滯；⑥神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的房室阻滯，無論是否有

癥狀。

2）第n類適應證：無癥狀三度房室阻滯，清醒時平均心室率240次/分，尤其是合并心肌疾病

和左室功能不全的患者；二度II型房室阻滯，心電圖表現(xiàn)為寬QRS波；I型房室阻滯，電生理檢查

發(fā)現(xiàn)阻滯部位在希氏束內(nèi)或以下；?度或二度房室阻滯伴有類似起搏器綜合癥的臨床表現(xiàn)。

2.慢性室內(nèi)雙支和三支阻滯

1）第I類適應證：雙支和三支阻滯伴間歇性三度房室阻滯或二度H型房室阻滯；交替性雙支阻

滯；

2）第H類適應證：雖未經(jīng)證實暈厥由房室阻滯引起，但可排除由其他原因（尤其是空性心動過

速）引起的暈厥；雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV間期》100ms；或心房起搏誘發(fā)的希氏束以

內(nèi)非生理性阻滯。

3.與急性心肌梗死相關的房室阻滯

1）第I類適應證：急性心肌梗死后持續(xù)存在希氏束以下的二度或三度房室阻滯；房室結以下短

暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者，如果阻滯部位不清楚應行電生理檢查；持續(xù)和有癥狀的

二度或三度房室阻滯；

2）第0類適應證：房室結水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯。

3.病態(tài)竇房結綜合癥

1）第I類適應證：有癥狀性心動過緩，或必須使用某些類型和劑量藥物治療，而這些藥物又可

以引起或加重心動過緩并產(chǎn)生癥狀者；因竇房結變時性不佳而引起癥狀者。

2）第II類適應證：自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結功能低下，心率＜40次/分，雖有心動過緩的癥狀,

但未經(jīng)證實與所發(fā)生的心動過緩有關；不明原因暈厥，經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結功能不全。

5.頸動脈竇過敏綜合癥及神經(jīng)介導性暈厥

1）第I類適應證：反復發(fā)生由頸動脈竇刺激導致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結或房室

傳導藥物的前提下，輕微按壓頸動脈竇即可導致3秒以上心室停搏者。

2）11類適應證：反復發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射；明顯的

有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。

6.先天性長QT間期綜合癥

出現(xiàn)心動過緩依賴性持續(xù)性室速，安置起博器同時應用抗心律失常藥物。

7.肥厚梗阻型心肌病

1）合并符合竇房結功能不全及房室阻滯中第I類適應證的各種情況。

2）藥物治療困難伴有癥狀的肥厚型心肌病，在休息或應激情況下有明顯流出道梗阻者可以試用。

8.雙心室同步起博治療慢性心力衰竭

1）合并符合竇房結功能不全及房室阻滯中第I類適應證的各種情況。

2.藥物難治的擴張型心肌病或缺血型心肌病，NYHA心功能分級HI-IV級，QRS波群增寬大于

130ms,左室舒張末徑大于55mm,左室射血分數(shù)小于35%,超聲心動圖二尖瓣血流頻譜提示EA峰

融合等可以考慮雙心室起搏治療。

9.ICD治療的適應癥

1）第I類適應證：①非暫時性或可逆性病因所致的室速或心室纖顫：②自發(fā)性持續(xù)性室速：③

原因不明的暈厥，電生理檢查誘發(fā)出有血流動力學意義的室速或心室纖顫，藥物治療無效或不能耐

受。④非持續(xù)性室速合并冠心病，陳舊性心肌梗塞且左室功能障礙，電生理檢查中可誘發(fā)出室速或

心室纖顫，I類抗心律失常藥物治療無效。

2）第n類適應證：①心搏驟?？赡苡尚氖依w顫所致，因臨床其他原因不能行電生理檢查。②持

續(xù)性快速室性心律失常所致的嚴重癥狀等待心臟移植者。③家族性或遺傳性疾病，有致命性室性快

速心律失常的高度危險，如長Q-T綜合征或肥厚性心肌病。④非持續(xù)性室速伴有冠心病、陳舊性心

梗和左室功能障礙，而且電生理檢查中可誘發(fā)持續(xù)性室速或心室纖顫。⑤原因不明的暈厥復發(fā)，無

心室功能障礙，電生理檢查可誘發(fā)持續(xù)性室速或心室纖顫，已排除暈厥的其它原因。

3）第HI類適應證：①原因不明的暈厥，無可誘發(fā)的快速室性心律失常。②頻繁發(fā)作的室速或心

室纖顫。③室速或心室纖顫的原因可由外科或?qū)Ч芟谛g根治者，如預激綜合癥、右室流出道室速,

特發(fā)性左室速或分支性室速等。由可逆性病因如急性心肌梗塞、電解質(zhì)失衡，藥物或創(chuàng)傷等所致的

室性快速性心律失常。④嚴重的精神病，植入起搏器后可能加重癥狀或有礙系統(tǒng)隨訪。⑤預期生命

短于6個月的終末期疾病。⑥冠心病搭橋術者，有左室功能障礙，QRS持續(xù)時間延長，無自發(fā)或誘

發(fā)的持續(xù)性與非持續(xù)性室速。⑦NYHA心功能IV級的充血性心力衰竭病人，藥物難治且不適合作心

臟移植者。

（三）禁忌癥

1.周身感染性疾病，感染性心內(nèi)膜炎，敗血癥等其他疾病感染的急性期；

2.水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，地高辛等藥物中毒；

3.嚴重的高血壓未加控制者；

4.有出血傾向或現(xiàn)有出血疾病者；

5.正在接受抗凝治療者；

6.嚴重心功能不全不能耐受手術者；

7.其他臟器功能衰竭者，急性疾患極重期，慢性疾患終末期：

8.嚴重營養(yǎng)不良，難以耐受手術者；

9.嚴重室性心律失常未能控制者；

10.未獲患者同意等。

（四）操作過程

1.術前準備：包括術前4小時禁食水，術區(qū)備皮，試敏，鑒署知情同意書。

2.靜脈入路選擇：患者取平臥位，常規(guī)術區(qū)消毒鋪手術巾，以1%利多卡因局麻前胸皮膚。可

以選擇頭靜脈刨開，鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺的方法放置電極。在左或右側鎖骨下靜脈穿刺

區(qū)，先切一小切口，再以18號穿刺針在鎖骨下緣0.