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血?dú)夥治鍪瘽弧?dòng)脈血?dú)夥治鲎饔?/p>

可以判斷

●呼吸功能

●酸堿失衡

第2頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

(一)判斷呼吸功能

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐汀?/p>

標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：

1.Ⅰ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2正?；蛳陆?/p>

2.Ⅱ型呼吸衰竭

PaO2＜60mmHg

PaCO2＞50mmHg

第3頁,共96頁，2024年2月25日，星期天3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見

于以下兩種情況

(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2＞60mmHg

可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭

(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2＞60mmHg

可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為：

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

第4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/min

PaO280mmHg

FiO2＝0.21＋0.04×2＝0.29

氧合指數(shù)=PaO2/FiO2

=80/0.29＜300mmHg

提示：呼吸衰竭

第5頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(二)判斷酸堿失衡

應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。

由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。

第6頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

1.單純性酸堿失衡

(SimpleAcidBaseDisorders)

常見有四型

●呼吸性酸中毒(呼酸)

●呼吸性堿中毒(呼堿)

●代謝性酸中毒(代酸)

●代謝性堿中毒(代堿)

第7頁,共96頁，2024年2月25日，星期天2.混合型酸堿失衡

(MixedAcidBaseDisorders)

(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型

●呼酸并代酸

●呼酸并代堿

●呼堿并代酸

●呼堿并代堿

第8頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(2)新的混合性酸堿失衡類型

●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)

●代堿并代酸

包括代堿并高AG代酸

代堿并高Cl-性代酸

●三重酸堿失衡

(TripleAcidBaseDisorders,TABD)

包括呼酸型三重酸堿失衡

呼堿型三重酸堿失衡

第9頁,共96頁，2024年2月25日，星期天二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)

1.pH

指體液內(nèi)氫離子濃度的反對(duì)數(shù)即

pH=log1/H+

是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。

正常值：

動(dòng)脈血pH7.35～7.45，平均值7.40

靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.03～0.05

pH＜7.35時(shí)為酸血癥

pH＞7.45時(shí)為堿血癥

第10頁,共96頁，2024年2月25日，星期天2.PCO2

血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生

的壓力稱PCO2

正常值:

動(dòng)脈血35～45mmHg

平均值40mmHg

靜脈血較動(dòng)脈血高5～7mmHg

PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)

●PCO2＞45mmHg時(shí),為呼酸

代堿的呼吸代償

●PCO2＜35mmHg時(shí),為呼堿

代酸的呼吸代償

第11頁,共96頁，2024年2月25日，星期天3.HCO3-

即實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB）

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3-值

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

動(dòng)、靜脈血HCO3-大致相等

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

HCO3-＜22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償

HCO3-＞27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償

第12頁,共96頁，2024年2月25日，星期天4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)

在標(biāo)準(zhǔn)條件下（PCO240mmHg、

Hb完全飽和、溫度37℃）測(cè)得的HCO3-值

它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)

正常值:22～27mmol／L

平均值:24mmol／L

正常情況下AB＝SB

AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償

AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償

第13頁,共96頁，2024年2月25日，星期天5.陰離子間隙（AG）

AG是按AG=Na+-（HCO3-+Cl-）計(jì)算所得。其反映了未測(cè)陽離子和未測(cè)陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測(cè)定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L第14頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

6.堿剩余(baseexcess，BE)

它是表示血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量

正常范圍±3mmol／L

平均為0

BE正值時(shí)表示緩沖堿增加

BE負(fù)值時(shí)表示緩沖堿減少或缺失

它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)

第15頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

7.PO2PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。

●PaO2正常值80～100mmHg

其正常值隨著年齡增加而下降

預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）

＝102－0.33×年齡±10.0

●PvO2正常值40mmHg第16頁,共96頁，2024年2月25日，星期天8.血氧飽和度（SO2）

是指血紅蛋白實(shí)際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。

動(dòng)脈血氧飽和度以SaO2表示

正常范圍為95％～99％。

SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測(cè)定所得，但目前血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。

第17頁,共96頁，2024年2月25日，星期天三、酸堿失衡的判斷方法

評(píng)價(jià)血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對(duì)于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn)

但不管使用哪幾項(xiàng)指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。

第18頁,共96頁，2024年2月25日，星期天下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法

1.首先要核實(shí)實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否有誤差

目前，臨床上常用的血?dú)夥治鰞x絕大部分是全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x，其各項(xiàng)參數(shù)值均是有儀器自動(dòng)打印出來，一般不會(huì)出現(xiàn)誤差。

第19頁,共96頁，2024年2月25日，星期天2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化

酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律

(1)HCO3-、PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)

變化均可引起另一個(gè)變量的同向

代償變化，即：

●原發(fā)HCO3-升高，

必有代償?shù)腜CO2升高；

●原發(fā)HCO3-下降，

必有代償PCO2下降

●反之亦相同

第20頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化

根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個(gè)結(jié)論：

①原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿抑或

偏酸

②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混

合性酸堿失衡存在

③PCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正

常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在

第21頁,共96頁，2024年2月25日，星期天牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對(duì)于正確判斷酸堿失衡是極重要的。

根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：

●pH＜7.40

提示原發(fā)失衡可能為酸中毒

●pH＞7.40

原發(fā)失衡可能為堿中毒

第22頁,共96頁，2024年2月25日，星期天3.分析單純性和混合性酸堿失衡

根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。

第23頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降，

肯定為呼酸合并代酸

第24頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高，

肯定為呼堿并代堿

第25頁,共96頁，2024年2月25日，星期天⑶PaCO2和HCO3-明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。

第26頁,共96頁，2024年2月25日，星期天(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要

用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時(shí)升高或者同時(shí)下降。此時(shí)要正確認(rèn)識(shí)混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。

第27頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)失衡原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償極限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=0.1△PaCO2±1.530mmol/L（△HCO3—不能>3-4mmol/L）慢性△HCO3—=0.35△PaCO2±5.5845mmol/L呼堿PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=0.2△PaCO2±2.518mmol/L慢性△HCO3—=0.49△PaCO2±1.7212-15mmol/L代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=1.5HCO3—+8±210mmHg代堿HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=0.9HCO3—±555mmHg

常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償預(yù)計(jì)公式第28頁,共96頁，2024年2月25日，星期天定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

潛在HCO3-第29頁,共96頁，2024年2月25日，星期天4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷

正確使用公式必須要遵從以下步驟：

①必須首先通過動(dòng)脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；

②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；

③將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；

④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測(cè)HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比。

第30頁,共96頁，2024年2月25日，星期天5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷

動(dòng)脈血?dú)夥治鲭m對(duì)酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。

第31頁,共96頁，2024年2月25日，星期天四、酸堿失衡舉例分析第32頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例一：pH7.28、PaCO275mmHg、

HCO3-34mmol/L、K+4.5mmol/LNa+139mmol/LCl-96mmol/L第33頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO275mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時(shí)雖pH7.28偏酸性，但HCO3-34mmol/L＞24mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時(shí)按慢性呼酸公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在30.67-41.83mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3-34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。第34頁,共96頁，2024年2月25日，星期天呼酸臨床注意點(diǎn)對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物，但pH值＜7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時(shí)不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對(duì)心臟的損害。第35頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例二：pH7.45、PaCO230mmHg、

HCO3-20mmol/L、K+3.6mmol/LNa+139mmol/LCl-106mmol/L第36頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在19.5-24.5mmol/L，HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO3-在17.38-20.82mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO3-20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。第37頁,共96頁，2024年2月25日，星期天呼堿臨床注意點(diǎn)處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時(shí)若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì)必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時(shí)伴有血K+下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補(bǔ)充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。第38頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例三：pH7.29、PaCO230mmHg、

HCO3-14mmol/L、K+5.8mmol/LNa+140mmol/LCl-112mmol/L第39頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2

在27-31mmHg，實(shí)測(cè)的PaCO230mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。第40頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代酸臨床注意點(diǎn)糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH＜

7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過量CRRT第41頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例四：pH7.48、PaCO242mmHg、

HCO3-30mmol/L、K+3.6mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第42頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO242mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.48＞7.40，偏堿性，提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO2在40.4-50.4mmHg

，實(shí)測(cè)的PaCO2

42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。第43頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代堿臨床注意點(diǎn)糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí)去除代堿的誘發(fā)因素。第44頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代堿臨床注意點(diǎn)鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3-

。乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì)HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2

的副作用，在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2

較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。）治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。第45頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代堿臨床注意點(diǎn)

鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人，應(yīng)補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。第46頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代堿臨床注意點(diǎn)低血Cl-的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。低血Na+的處理：對(duì)合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl，這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+

。代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換液。腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+以去除代堿的因素第47頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例五：pH7.22、PaCO250mmHg、

HCO3-20mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第48頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO250mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-20mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律:PaCO2升高同時(shí)伴有HCO3-下降，結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG=Na+-（HCO3-+Cl-）

=10mmol/L＜16mmol/L

屬于高Cl-代酸第49頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例六：pH7.20、PaCO280mmHg、

HCO3-30mmol/L、K+5.6mmol/LNa+139mmol/LCl-100mmol/L第50頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-30mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.20＜7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時(shí)間在3天以上，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在32.42-43.58mmol/L；而實(shí)測(cè)HCO3-30mmol/L＜32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對(duì)代酸。若結(jié)合病史，此例呼酸時(shí)間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。第51頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例七：pH7.26、PaCO237mmHg、

HCO3-16mmol/L、K+5.0mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第52頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO237mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-16mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.26＜7.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在30-34mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO237mmHg＞34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼酸。第53頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例八（急性起?。簆H7.28、PaCO280mmHg、

HCO3-36mmol/L、K+5.3mmol/LNa+140mmol/LCl-94mmol/L第54頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO280mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.28＜7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時(shí)HCO3-36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時(shí)，只要HCO3-＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。第55頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例九（慢性起?。簆H7.39、PaCO270mmHg、

HCO3-41mmol/L、K+4.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第56頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO270mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-41mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.39＜7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在28.92-40.08mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。第57頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十：pH7.41、PaCO255mmHg、

HCO3-34mmol/L、K+3.5mmol/LNa+136mmol/LCl-86mmol/L第58頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO255mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；

HCO3-34mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.41＜7.40，提示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在44-54mmHg，實(shí)測(cè)PaCO255mmHg＞54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。第59頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十一：pH7.50、PaCO213mmHg、

HCO3-11mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-107mmol/L第60頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO213mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-11mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.50＞7.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L小于急性呼堿代償極限（18mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3-11mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（12-15mmol/L），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。第61頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十二：pH7.39、PaCO224mmHg、

HCO3-14mmol/L、K+4.5mmol/LNa+140mmol/LCl-106mmol/L第62頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO224mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；

HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.39＜7.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO224mmHg＜27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH7.39在正常范圍，仍可診斷代酸并呼堿。AG20mmol/L＞16mmol/L第63頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十三：pH7.62、PaCO230mmHg、

HCO3-30mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/L第64頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,HCO3-30mmol/L＞24mmol/L，符合PaCO2下降同時(shí)HCO3-伴有升高，結(jié)論：呼堿并代堿。第65頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十四：pH7.58、PaCO220mmHg、

HCO3-18mmol/L、K+3.2mmol/LNa+140mmol/LCl-110mmol/L第66頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO220mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-18mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.58＞7.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在17.5-22.5mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-18mmol/L在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在12.48-15.92mmol/L，實(shí)測(cè)HCO3-18mmol/L＞15.92mmol/L，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時(shí)HCO3-18mmol/L＜24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對(duì)代堿。第67頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十五：pH7.54、PaCO244mmHg、

HCO3-36mmol/L、K+3.1mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第68頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO244mmHg＞40mmHg,可能為呼酸；HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,可能為代堿；但pH7.54＞7.40，提示：可能為代堿。按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在45.8-55.8mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO244mmHg＜45.8mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時(shí)PaCO244mmHg＞40mmHg，仍可診斷慢性代堿并相對(duì)呼堿。第69頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十六：pH7.29、PaCO230mmHg、

HCO3-14mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl-108mmol/L第70頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,可能為呼堿；HCO3-14mmol/L＜24mmol/L,可能為代酸；但pH7.29＜7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；△HCO3-=14-24=-10mmol/L，Cl-108mmol/L升高，示高Cl-性代酸，而△Cl-=108-100=8mmol/L，△HCO3-降低不等于△Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸，△AG=18-16=2mmol/L，△HCO3-=△Cl-+△AG=8+2=10mmol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）第71頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性代酸臨床注意點(diǎn)此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時(shí)，腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計(jì)算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。第72頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十七：pH7.40、PaCO240mmHg、

HCO3-25mmol/L、K+3.5mmol/LNa+140mmol/LCl-95mmol/L第73頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2在27-31mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=25+（20-16）=29mmol/L，29mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。第74頁,共96頁，2024年2月25日，星期天代堿并代酸臨床注意點(diǎn)此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計(jì)算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時(shí)pH、PaCO2和HCO3-雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時(shí)的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識(shí)別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可以幫助我們作出正確的判斷。第75頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十八：pH7.33、PaCO270mmHg、

HCO3-36mmol/L、K+5.1mmol/LNa+140mmol/LCl-80mmol/L第76頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO270mmHg＞40mmHg,HCO3-36mmol/L＞24mmol/L,pH7.33＜7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO3-在28.92-40.08mmol/L，AG=140-（36+80）=24mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=36+（24-16）=44mmol/L，44mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）第77頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例十九：pH7.61、PaCO230mmHg、

HCO3-29mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl-90mmol/L第78頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO3-29mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）第79頁,共96頁，2024年2月25日，星期天

舉例二十：pH7.52、PaCO228mmHg、

HCO3-22mmol/L、K+4.0mmol/LNa+140mmol/LCl-96mmol/L第80頁,共96頁，2024年2月25日，星期天判斷方法PaCO228mmHg＜40mmHg，可能為呼堿，而HCO3-22mmol/L＜24mmol/L，可能為代酸，但pH7.52＞7.40，提示可能為呼堿。AG=140-（22+96）=22mmol/L＞16mmol/L，示高AG代酸。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=22+（22-16）=28mmol/L，28mmol/L＞27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼酸型TABD）第81頁,共96頁，2024年2月25日，星期天TABD臨床注意點(diǎn)

TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3-。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3-代償范圍；2、計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3-代償范圍相比。第82頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理1、積極地治療原發(fā)疾病：在危重病人救治中一定要積極治療原發(fā)疾病同時(shí)兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。2、同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng)同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2下降了，pH值隨之趨向正常。第83頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理3、維持pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物。第84頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng)pH＜7.20時(shí)，可在積極治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合性代酸時(shí)，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，酌情調(diào)整補(bǔ)堿量。第85頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理補(bǔ)充酸性藥物的原則：一般情況下，混合性酸堿失衡不必補(bǔ)充酸性藥物，即使是pH升高較為明顯的呼堿合并代堿。但應(yīng)注意以下三點(diǎn)。①對(duì)合并呼堿的混合性酸堿失衡中的呼堿不須特殊處理，只要原發(fā)病糾正，呼堿自然好轉(zhuǎn)。②對(duì)混合性酸堿失衡中代堿處理應(yīng)以預(yù)防為主，因?yàn)榇鷫A絕大部分為醫(yī)源性的，包括慎用堿性藥物、排鉀利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素，注意補(bǔ)鉀。③對(duì)于嚴(yán)重堿血癥的混合性酸堿失衡，常見于呼堿并代堿，應(yīng)盡快將堿性pH降下來，可適當(dāng)補(bǔ)充鹽酸精氨酸。因?yàn)閲?yán)重堿血癥可引起病人直接致死。每10g鹽酸精氨酸可補(bǔ)充Cl-及H+各1mmol/L。第86頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理4、同時(shí)兼顧糾正電解質(zhì)紊亂：混合性酸堿失衡常同時(shí)存在嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，其中HCO3-和Cl-變化與二氧化碳變化有關(guān)，不需特殊處理。臨床上要重視對(duì)低鉀、低鈉的糾正。對(duì)于低鈉血癥，關(guān)鍵是注意預(yù)防。要牢記低鉀堿中毒和堿中毒并低鉀。每日尿量在500ml以上，可常規(guī)補(bǔ)鉀，每日尿量在500ml以下，要停止補(bǔ)鉀。牢記，見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)，少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ)的原則。第87頁,共96頁，2024年2月25日，星期天混合性酸堿失衡的處理5、注意糾正低氧血癥：危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時(shí)，常存在低氧血癥，特別是伴有呼吸性酸堿失衡的病人，?？纱嬖趪?yán)重的低氧血癥。缺氧不僅可引起乳酸性酸中毒，更為重要的是加重腎臟、心臟、肝臟、肺臟等重要臟器的損害。因此對(duì)于伴有低氧血癥的混合性酸堿失衡救治中常規(guī)氧療，糾正其低氧血癥。第88頁,共96頁，2024年2月