麻醉期間的容量治療和血液保護

麻醉期間的容量治療和血液保護正常情況時體液分布（以70kg計）第2頁,共60頁，2024年2月25日，星期天何謂液體治療?

液體治療是臨床上最常見的一種治療手段，其輸注種類、量和速度皆因患者的身體狀況、所患疾病以及體內水電解質的平衡狀態(tài)而不同。第3頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療的目的補充血容量，維持心輸出量，保障循環(huán)容量和組織灌注（氧和養(yǎng)）術中血液稀釋，減少異體輸血，節(jié)約血資源避免血源性傳染病調節(jié)凝血功能，防止血栓形成及凝血障礙

提高膠體滲透壓第4頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療的分類一、維持性液體治療Maintenancefluidtherapy定義：對不能正常進食的病人維持提供基本能量代謝所需的水、電解質及糖的供給二、補償性液體治療replacefluidtherapy(resuscitation)定義：對失水病人給予的水、電解質的補給第5頁,共60頁，2024年2月25日，星期天圍術期液體治療如何選擇？第6頁,共60頁，2024年2月25日，星期天麻醉期間的液體選擇0.9%NaCIRinger`slactate膠體液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins凝血相關成份天然膠體GelatinDextranHESWoluven晶體液血制品Albumin人工膠體第7頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（一）晶體液真實溶液跨半透膜自由分布快速排除體外擴充細胞外液：擴充血漿約

4:1血漿擴容遠小于輸入的容量擴容作用時間有限（約90min）第8頁,共60頁，2024年2月25日，星期天臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)K(mmol/L)

Glu

滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水154003085.4乳酸林格1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖00502534.5勃脈力A140502947.4醋酸根=271/2NS高滲鹽77>500000154>1000第9頁,共60頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)將水加入血管內間隙擴充總體水分

–

無容量效應：擴容1L，需要14L糖溶液細胞外液血管間隙第10頁,共60頁，2024年2月25日，星期天晶體液血漿容量

20%血管外細胞外液

80%因鈉不進入細胞內，主要擴充細胞外液。擴容1L約需要5L晶體液第11頁,共60頁，2024年2月25日，星期天膠體液膠體液→天然膠體（白蛋白）→人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）1g白蛋白可擴容約15ml（5%白蛋白1L可擴容約750ml.？20%和25%）優(yōu)點：效果好、影響小缺點：價格、來源、疾病傳播第12頁,共60頁，2024年2月25日，星期天羥乙基淀粉明膠：4%琥珀明膠（牛體中提取，過敏，半衰期4h,

24小時經腎排出62%）羥乙基淀粉（植物成份，改良天然多糖）：親水性、經腎排泄、過敏發(fā)生率低。6%羥乙基淀粉：D200/0.5（HES）和D130/0.4（萬汶）第13頁,共60頁，2024年2月25日，星期天膠體液

(假設無毛細血管滲漏)血漿容量

100%血管外細胞外液0%500ml=500+ml血漿容量第14頁,共60頁，2024年2月25日，星期天膠體液的特點優(yōu)點：1)擴容效果好；2)擴容維持時間；3)很少引起外周組織水腫；缺點：1)影響凝血功能；2)降低腎小球濾過；3)肺水腫（肺毛細血管滲漏）；4)費用高；第15頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點

避免病人水中毒改善心輸出量和全身血流量改善微循環(huán)和血液—組織交換改善臨床效果

第16頁,共60頁，2024年2月25日，星期天膠體液適應癥

(1)血容量嚴重不足補充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴重低蛋白或大量蛋白丟失

（以白蛋白為主）。第17頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

理想膠體液的特點組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原不引起促炎反應無毒性，致畸性與致突變性對診斷試驗無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全第18頁,共60頁，2024年2月25日，星期天新型HES130/0.4(萬汶）的理化特點萬汶是羥乙基淀粉的最新產品。通過改良的藥理特性及α淀粉酶降解特性，使其對血液流變學與止血功能的副面影響明顯減少。主要理化特性：

濃度6%萬汶+0.9%氯化鈉平均分子量130,000D(15KD-380KD)取代級0.4(0.38-0.45)水結合力：21ml/g第19頁,共60頁，2024年2月25日，星期天萬汶TM（Voluven

)與6%賀斯同樣的容量效果提高腎臟的清除率對凝血功能無影響更少血漿和組織蓄積更加優(yōu)化藥物安全性第20頁,共60頁，2024年2月25日，星期天以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較能快速排泄的小分子更少體內平均分子量在腎閾值以上過大分子更少快速的初始容量效力快速經腎臟清除萬汶的臨床治療優(yōu)勢重復給藥無蓄積組織蓄積少峰值血漿容量效力為100%,平臺期4-6h相應臨床容量效應持續(xù)6h以上第21頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

FP和FFP

含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子（Ⅴ和Ⅷ因子）用于急需補充血容量又需補充凝血因子的病人第22頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細胞功能；增加初尿形成時間，對腎臟血流和腎小球濾過率產生負面影響；增加肺動脈壓；損傷胃腸道動力和組織灌注，增加術后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認識不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。第23頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當引發(fā)的病理生理改變

對免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細胞損傷和復蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類液體對免疫系統(tǒng)可產生不同影響。

第24頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強，而高滲鹽水的作用最弱。膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細胞活化及細胞水平損傷。與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。液體治療不當引發(fā)的病理生理改變第25頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當引發(fā)的病理生理改變

對凝血功能的影響：研究結果表明，不恰當的輸注人工合成膠體液均會損傷凝血功能，造成血小板功能低下、干擾凝血機制。白蛋白液是目前對凝血功能產生負面影響最小的膠體液。第26頁,共60頁，2024年2月25日，星期天液體治療的基本原則臨床液體治療應該基于每個病人的特殊需要（晶體液、膠體液、輸血）當增加血容量成為當務之急時，在大多數情況下膠體液應該作為首選對于需要糾正血管外液體失衡時則需要晶體液第27頁,共60頁，2024年2月25日，星期天組織間液和血管內液的離子組成相同，但血漿中蛋白質濃度明顯高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓

（Kpa）

3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8第28頁,共60頁，2024年2月25日，星期天麻醉手術期間的液體需要量1.每日正常生理需要量；2.術前禁食和/或手術前累計缺失量；3.麻醉手術期間的液體再分布；4.麻醉導致的血管擴張；5.術中失血失液量第29頁,共60頁，2024年2月25日，星期天人體每日生理需要量70kg體重病人每小時生理需要量為

4×10+2×10+1×50=110ml/h

體重液體容量

輸入速度

(ml/kg)

(ml/kg/h)第一個1０kg100

4第二個1０kg

50

2以后每1０kg251第30頁,共60頁，2024年2月25日，星期天不同手術創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)

小手術中手術大手術0-22-44-8第31頁,共60頁，2024年2月25日，星期天三、圍術期的液體治療

（一）圍術期生理病理需要量從禁食→手術結束例：７０kg，禁食８小時，麻醉手術時間４小時，中等創(chuàng)傷，圍術期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術期生理病理需要量的液體補充量１６００ml。補充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度２－５mg/kg/min。第32頁,共60頁，2024年2月25日，星期天補償性擴容麻醉血管擴張、心肌抑制血管容量增加相對血容量不足麻醉前或誘導的同時以5~7ml/kg平衡液補充麻醉效應終止血管容量恢復，心、腎功能不全病人應注意血容量過多的危險第33頁,共60頁，2024年2月25日，星期天第三間隙缺失量組織水腫或跨細胞液體轉移形成,不能參與維持血容量,與手術部位和方式有關(如燒傷、嚴重創(chuàng)傷、手術分離、腹膜炎等）較小手術：2~3ml/kg/h中等手術：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術：7~10ml/kg/h胃大部位切除術屬中等手術，需4~6ml/kg/h，以6ml計為每小時6×70=420ml，第34頁,共60頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉手術期間失血和血管擴張補充量失血：（１）紅細胞（２）凝血因子（３）血容量

維持機體組織氧供危重手術病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級病人維持Hb７0g/L以上。機體攝取比率(ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

第35頁,共60頁，2024年2月25日，星期天機體對貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調節(jié)。第36頁,共60頁，2024年2月25日，星期天如何維持血容量？血容量減少；（1）失血（2）麻醉補償性擴容主要靠膠體麻醉手術期間允許失血量范圍測算：（1）估算全身血容量。（2）測定術前紅細胞容量。（3）計算安全范圍Hct30%紅細胞容量。（4）丟失紅細胞量(紅細胞容量差值)。（5）允許失血量=3×差值。第37頁,共60頁，2024年2月25日，星期天新生兒：早產兒95ml/kg

足月兒85ml/kg

小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年齡平均血容量第38頁,共60頁，2024年2月25日，星期天血液的氧運輸能力Hct３０％達高峰。適當的血液稀釋→體循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。輸血時機：Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應在Hb100g/L，Hct30%以上。濃縮紅細胞補充量（PRBC）=（Hct預計值×55×體重-Hct實際觀察值×55×體重）/0.6失血量的判斷：？第39頁,共60頁，2024年2月25日，星期天四、圍術期體液治療的麻醉管理

1.開放靜脈補液、監(jiān)測MAP=CO×SVP+CVP

心肌收縮力、后負荷、前負荷

2.改進手術操作技術，減少出血量。

3.血管活性藥物使用、止血藥物的應用第40頁,共60頁，2024年2月25日，星期天限制輸液策略晶體液只給維持量,

保持尿量0.5ml/kg/h不補充“第三間隙”及前負荷用膠體液補充失血量，維持血流動力學穩(wěn)定防止組織及肺水腫防止心臟過負荷減輕腎臟負擔,減少尿潴留早期恢復胃腸運動,加快傷口及吻合口愈合不影響凝血功能

干dry第41頁,共60頁，2024年2月25日，星期天術中限制入液量硬膜外麻醉無液體負荷沒有第三間隙丟失液的標準替代物失血替代物－HES1:1術后引流失液量可以HES術后根據體重計算補液量術后優(yōu)先考慮經口補液擇期結直腸手術限制靜脈入液量

Brandstrupetal.AnnSurg2003;238:641-648

第42頁,共60頁，2024年2月25日，星期天限制輸液策略病人總數141例，加入隨機、雙盲對照研究圍術期液體治療分成限制輸液和常規(guī)輸液組限制輸液組各種并發(fā)癥發(fā)生率降低心、肺并發(fā)癥7%vs24%組織愈合并發(fā)癥16%vs31%死亡率0vs4.7%結論：擇期結直腸手術圍術期限制輸液有利BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.ARandomizedAssessor-BlindedMulticenterTrial.AnnalsofSurgery,2003,238,641~648.第43頁,共60頁，2024年2月25日，星期天兩組病人終點事件的比較終點標準組限制組差異P值首次肛門排氣（天）4.0（4.0–5.0）3.0（2.0–3.0）20.001首次排便（天）6.5（5.8–8.0）4.0（3.0–4.0）30.001停止靜脈輸液（天）6.0（4.8–6.3）4.0（3.8–4.0）20.001恢復固體食物（天）6.5（5.5–7.0）4.0（4.0–4.3）20.002術后住院時間（天）9.0（7.8–14.3）6.0（5.0–7.0）30.001第44頁,共60頁，2024年2月25日，星期天“干”比“濕”好限制輸液策略是雙刃劍，一味地限制補液量，可導致循環(huán)血量不足，血流動力學不穩(wěn)定及組織灌注和氧供降低，組織器官功能受損上述臨床研究的局限：研究終點不同沒有大樣本量（＞1000例）沒有涉及嚴重并發(fā)癥和死亡率的研究結論為時過早第45頁,共60頁，2024年2月25日，星期天限制輸液策略列舉常規(guī)容量治療的缺點術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加影響傷口愈合有增加圍術期死亡率的風險……干dry第46頁,共60頁，2024年2月25日，星期天開放輸液策略補充術前丟失量補充每日維持量補充“第三間隙”丟失量及失血量改善圍術期器官功能改善病人恢復,縮短住院時間

濕wet第47頁,共60頁，2024年2月25日，星期天開放輸液策略充沛的容量負荷的優(yōu)點術中循環(huán)穩(wěn)定術后惡心、嘔吐發(fā)生率降低提早進食固體食物縮短住院時間……濕wet第48頁,共60頁，2024年2月25日，星期天

多方面研究結果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會因容量過大可導致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術后惡心發(fā)生率和加重術后疼痛等多種后遺癥。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina第49頁,共60頁，2024年2月25日，星期天過“濕”必須避免手術創(chuàng)傷應激反應，使毛細血管內皮通透性增強，術中大量補液，靜脈壓升高，加快液體向組織間隙移動的速度，導致組織水腫麻醉導致的血管擴張，相對性容量不足，血壓下降，若僅依靠大量補液糾正低血壓，使血液稀釋，血漿蛋白濃度下降，引起組織水腫肺水腫，造成低氧血癥消化道組織水腫，胃腸道功能的恢復減緩，惡心、嘔吐的發(fā)生率增高！第50頁,共60頁，2024年2月25日，星期天大量輸血大量輸血（MBT）：24小時內輸入一倍或以上全身血容量；3小時內輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血的適應證：低血容量性休克；創(chuàng)傷；手術引起的快速大量出血大量輸血導致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴重酸中毒。（5）紅細胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。第51頁,共60頁，2024年2月25日，星期天大量輸血的常見并發(fā)癥凝血功能障礙：原因：稀釋性血小板減少；凝血因子缺乏；DIC；原發(fā)性纖維蛋白溶解。心功能障礙：原因：枸櫞酸中毒、血PH值下降、低溫、循環(huán)負荷過重等。微聚物輸入對微循環(huán)的影響；2,