成年危重癥患者營養(yǎng)支持治療與指南

成年危重癥患者營養(yǎng)支持治療與指南評價美國危重病醫(yī)學會（SCCM）美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（ASPEN）1醫(yī)學課件ppt目標人群1指南主要針對的人群是成人內(nèi)/外科的重癥患者。2預(yù)計入住ICU時間大于2~3天者。2醫(yī)學課件ppt指南的評級方案推薦的級別

A至少得到2個Ⅰ級研究結(jié)果支持。B至少得到1個Ⅰ級研究結(jié)果支持。C只得到Ⅱ級研究結(jié)果支持。D至少得到2個Ⅲ級研究結(jié)果支持。E只得到Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持。證據(jù)級別

Ⅰ大型、隨機且數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴密分析的試驗；假陽性誤差或假陰性誤差顯示低風險。Ⅱ小型、隨機且包含不確定數(shù)據(jù)的試驗結(jié)果；中至高風險的假陽性誤差和/或假陰性誤差。Ⅲ非隨機、采用同期樣本對照。Ⅳ非隨機、采用歷史記錄樣本對照。Ⅴ病例研究、無對照研究或?qū)＜矣^點。

3醫(yī)學課件pptA啟動腸內(nèi)營養(yǎng)A1傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標（白蛋白，前白蛋白和人體測量學）在重癥監(jiān)護中效果不夠確切。開始營養(yǎng)治療前，評估應(yīng)該包括患者體重丟失和入院前的營養(yǎng)攝入情況，疾病的嚴重程度，合并疾病的狀況，以及胃腸道（GI）功能。（推薦級別：E級）4醫(yī)學課件ppt啟動腸內(nèi)營養(yǎng)A2那些不能主動進食的重癥患者應(yīng)該選擇以腸內(nèi)途徑開始營養(yǎng)支持治療。（推薦級別：C級）A3對于需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)方式優(yōu)于腸外營養(yǎng)。（推薦級別：B級）A4腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在患者入院的第一個24~48小時內(nèi)早期開始。（推薦級別：C級）營養(yǎng)治療在隨后的48~72小時，應(yīng)有進一步的目標（推薦級別：E級）。5醫(yī)學課件pptA啟動腸內(nèi)營養(yǎng)A5在血流動力學不穩(wěn)定的狀態(tài)下，患者需要顯著的血流動力學支持，包括大劑量的兒茶酚胺類物質(zhì)，單獨或聯(lián)合給予大量液體或血制品復蘇以保持細胞灌注，此時腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)停用直到患者血流學完全復蘇和/或穩(wěn)定。（推薦級別：E級）A6在ICU患者中，無論是否存在腸鳴音以及有無排氣/排便的證據(jù)，均要求開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：B級）6醫(yī)學課件pptA啟動腸內(nèi)營養(yǎng)A7在ICU環(huán)境下，胃或小腸都是可以接受腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。重癥患者如果存在誤吸的高危因素或表現(xiàn)出經(jīng)胃營養(yǎng)的不耐受，都應(yīng)經(jīng)小腸置管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：C級）對于反復的大量胃內(nèi)容物存留導致的腸內(nèi)營養(yǎng)停止，可以改為經(jīng)小腸營養(yǎng)，而對于大量胃內(nèi)容物的診斷，由于不同醫(yī)院而標準各不相同。（推薦級別：E級）對于胃內(nèi)殘留物容積的判斷，可以參見本指南D4以確定高危患者，降低誤吸風險。7醫(yī)學課件pptB何時采用腸外營養(yǎng)？B1如果患者入住ICU最初7天內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或是未能進行，應(yīng)給予非營養(yǎng)支持治療（如標準治療）。（推薦級別：C級）對于既往體健、并無蛋白質(zhì)-熱卡營養(yǎng)不良的重癥患者，如果未進行腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)可以在患者入院7天后采用并維持。（推薦級別：E級）B2若有證據(jù)證明患者入院時存在蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營養(yǎng)不良且不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)，宜在充分復蘇后盡早開始腸外營養(yǎng)。（推薦級別：C級）8醫(yī)學課件pptB何時采用腸外營養(yǎng)？B3當患者準備行上消化道大手術(shù)，無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，若出現(xiàn)以下情況應(yīng)采用腸外營養(yǎng)：如果患者存在營養(yǎng)不良，應(yīng)在術(shù)前5~7天開始腸外營養(yǎng)，并持續(xù)至術(shù)后（推薦級別：B級）。如無營養(yǎng)不良，腸外營養(yǎng)應(yīng)推遲到術(shù)后5~7天進行（推薦級別：B級）。療程小于5~7天的腸外營養(yǎng)不僅不能改善預(yù)后，反而可增加并發(fā)癥的發(fā)生。因此，僅對估計療程≥7天的患者采用腸外營養(yǎng)（推薦級別：B級）。9醫(yī)學課件pptC腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量C1在開始營養(yǎng)支持治療時即應(yīng)確定腸內(nèi)營養(yǎng)的目標（即能量需求）。（推薦級別：C級）能量需求可通過預(yù)測公式計算，也可通過間接測熱法測量。就單個患者而言應(yīng)用預(yù)測公式須謹慎，因為與間接預(yù)測法相比它所計算出的能量往往不夠準確，特別是對于肥胖患者，通過預(yù)測公式計算能量需求誤差可能更大，間接測熱法應(yīng)該更為可靠。（推薦級別：E級）10醫(yī)學課件pptC腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量C2入院第一周內(nèi)應(yīng)通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供目標熱卡50%~65%以上的能量以獲得臨床益處。（推薦級別：C級）C3如果單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)7~10天后仍無法達到100%的目標熱卡，應(yīng)考慮補充腸外營養(yǎng)。（推薦級別：E級）對于腸內(nèi)營養(yǎng)不足7~10天的患者補充腸外營養(yǎng)不但不能改善預(yù)后，而且可能會帶來不利影響。（推薦級別：C級）11醫(yī)學課件pptC腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量C4應(yīng)動態(tài)評估蛋白補充是否充足。通常情況下腸道營養(yǎng)中添加了多種蛋白質(zhì)，標準的腸內(nèi)營養(yǎng)傾向于采用較高的非蛋白熱卡與氮之比。對于體重指數(shù)（BMI）〈30的患者，蛋白質(zhì)需求量按實際體重計算為1.2~2.0g(kg.d)；燒傷和多發(fā)傷患者的蛋白質(zhì)需求量可能更高。（推薦級別：E級）12醫(yī)學課件pptC腸內(nèi)營養(yǎng)的劑量C5對于肥胖的重癥患者，推薦減少腸內(nèi)營養(yǎng)的供應(yīng)量或使用低熱卡的腸內(nèi)喂養(yǎng)。對各種類型的肥胖患者，當BMI〉30時腸內(nèi)營養(yǎng)提供的熱卡不應(yīng)超過能量需求的60%~70%，或按實際體重計算不超過11~14kcal/(kg.d)，按理想體重計算不超過22~25kcal/(kg.d)。對于BMI在30~40之間的Ⅰ、Ⅱ級肥胖患者，蛋白質(zhì)的供給量按理想體重應(yīng)≥2.5g/(kg.d)。能量需求的測定見本指南C1部分。（推薦級別：D級）13醫(yī)學課件pptD監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性D1在ICU，患者不一定需要有腸蠕動的證據(jù)才能開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：E級）D2注意監(jiān)測患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性（方法包括：詢問患者是否有腹痛、腹脹，有無排氣、排便，體格檢查，腹部X光檢查）。（推薦級別：E級）應(yīng)避免不適當?shù)慕K止腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：E級）當胃內(nèi)殘留量＜500ml且沒有其他不能耐受的表現(xiàn)時，不能終止腸內(nèi)營養(yǎng)。（推薦級別：B級）若患者需要禁食進行診斷性測試和操作時，禁食的時間應(yīng)盡可能縮短，以防營養(yǎng)供給不足，從而延長腸梗阻的持續(xù)時間。而且，禁食本身就能促進腸梗阻的發(fā)生。（推薦級別：C級）14醫(yī)學課件pptD監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性D3制定腸內(nèi)營養(yǎng)方案，增加其供能在目標熱卡中的百分比。（推薦級別：C級）D4患者在進行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)評估誤吸的風險（推薦級別：E級），同時采取相應(yīng)措施減少誤吸的發(fā)生。（推薦級別：E級）業(yè)已證明下列措施可以減少誤吸的風險：所有氣管插管的ICU患者均應(yīng)將床頭抬高30。~45。（推薦級別：C級）。高?；颊呋蚰切ξ覆匡曫B(yǎng)不能耐受的患者，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)采用持續(xù)灌注法給予（推薦級別：D級）如有必要可使用胃動力藥（如胃復安、紅霉素等）或麻醉藥拮抗劑（如納洛酮、愛維莫潘等）（推薦級別：C級）。將胃管放置于幽門下方也是可以考慮的措施之一（推薦級別：C級）。每天用洗必泰漱口兩次可減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生（推薦級別：C級）15醫(yī)學課件pptD監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)是否充分以及患者的耐受性D5在ICU，避免將食物染藍或使用葡萄糖氧化酶條帶作為識別誤吸的替代標志。（推薦級別：E級）D6對腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性腹瀉應(yīng)進一步作病因?qū)W評估（推薦級別：E級）16醫(yī)學課件pptE選擇適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)配方 E1在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加精氨酸、谷氨酰氨、核酸、w-3脂肪酸和抗氧化劑等配方能調(diào)節(jié)免疫功能，可選擇性應(yīng)用大手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷、頭頸部癌癥以及機械通氣的重癥患者，慎用于嚴重膿毒癥的患者（對外科ICU患者推薦級別：A級；對內(nèi)科ICU患者推薦級別：B級；對于不適合免疫調(diào)節(jié)配方的ICU患者應(yīng)采用標準腸內(nèi)營養(yǎng)方案。（推薦級別：B級）17醫(yī)學課件pptE選擇適當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)配方E2對于ARDS和嚴重的ALI患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)配方中添加具有抗炎作用的脂質(zhì)（如w-魚油）和抗氧化劑。（推薦級別：A）E3通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量需求50%~65%以上的熱卡才能從免疫調(diào)節(jié)配方中獲得最佳治療效果。（推薦級別：C級）E4對于腹瀉患者，可應(yīng)用含可溶性纖維或小分子肽的配方。（推薦級別：E級）18醫(yī)學課件pptF輔助治療F1對于移植、腹部大手術(shù)、嚴重創(chuàng)傷的重癥患者，服用益生菌可減少感染的發(fā)生，改善臨床預(yù)后。（推薦級別：C級）但由于益生菌對其他重癥患者預(yù)后的影響缺乏一致意見，而且每個菌種的療效及其預(yù)后的作用有所不同，故目前不推薦對ICU所有患者使用益生菌。同樣，基于文獻報道中益生菌菌株種類及其應(yīng)用效果存在較大差異，對于急性重癥壞死性胰腺炎也不推薦應(yīng)用益生菌。19醫(yī)學課件pptF輔助治療F2接受特殊營養(yǎng)治療的患者必須同時補充具有抗氧化作用的維生素和微量元素（特別是硒）（推薦級別：B級）F3對燒傷、創(chuàng)傷及ICU重癥患者，應(yīng)在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加谷氨酰胺。（推薦級別：B）20醫(yī)學課件pptF輔助治療F4血流動力學穩(wěn)定的重癥患者因腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生腹瀉時，應(yīng)用可溶性纖維有利于腸功能的恢復。所有重癥患者均應(yīng)避免使用不溶性纖維。對于腸缺血和嚴重腸蠕動障礙的高?；颊?，無論可溶性纖維還是不可溶性纖維均應(yīng)列為禁忌。（推薦級別：C）21醫(yī)學課件pptG最大限度提高腸外營養(yǎng)療效G1如果不能進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)評估患者是否適合腸外營養(yǎng)治療。（推薦級別：C級）若患者適合腸外營養(yǎng)，應(yīng)采取恰當措施，如選擇適宜劑量、成分和添加劑以及監(jiān)測方法，力爭最大限度提高腸外營養(yǎng)的療效。（推薦級別：C級）22醫(yī)學課件pptG最大限度提高腸外營養(yǎng)療效G2對于所有ICU患者，至少在營養(yǎng)支持的初始階段可考慮適當允許性低熱卡腸外營養(yǎng)。一旦確定能量需求，腸外營養(yǎng)應(yīng)以提供能量需求80%的熱卡最初目標。（推薦級別：C級）當患者病情穩(wěn)定后，腸外營養(yǎng)的供能可逐漸增加，直至達到能量需求。（推薦級別：E級）對于肥胖患者（BMI≥30），腸外營養(yǎng)的蛋白質(zhì)和熱卡供應(yīng)量應(yīng)參照本指南C5部分對腸內(nèi)營養(yǎng)的建議。23醫(yī)學課件pptG最大限度提高腸外營養(yǎng)療效G3進入ICU的第一周，如果需要營養(yǎng)支持但又不能實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)給予不含大豆油脂的腸外營養(yǎng)配方。（推薦級別：D）G4在營養(yǎng)支持的同時，應(yīng)采取相應(yīng)措施適當控制血糖水平。（推薦級別：B級）目前認為，最適宜的血糖水平為110~150mg/dl.（推薦級別：E）G5在重癥監(jiān)護患者中使用腸外營養(yǎng)應(yīng)考慮靜脈補充谷氨酰胺。（推薦級別：C）24醫(yī)學課件pptG最大限度提高腸外營養(yǎng)療效G6對已穩(wěn)定使用腸外營養(yǎng)的患者，應(yīng)反復定期嘗試進行腸內(nèi)營養(yǎng)。隨著患者對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性改善和輸送的熱卡量增加，腸外營養(yǎng)的熱卡供應(yīng)量應(yīng)該減少。直到通過腸內(nèi)途徑輸送的能量達到目標能量需求的60%以上才能停止腸外營養(yǎng)。（推薦級別：E）25醫(yī)學課件pptH肺衰竭H1調(diào)節(jié)呼吸商和減少CO2產(chǎn)生的（以高脂、低碳水化合物成分為主）的營養(yǎng)配方不推薦常規(guī)用于ICU急性呼吸衰竭患者（推薦級別：E）H2對急性呼吸衰竭患者應(yīng)考慮液體限制性高密度營養(yǎng)。（推薦級別：E）H3應(yīng)密切監(jiān)測血清磷酸鹽水平，需要時適當補充。（推薦級別：E）26醫(yī)學課件pptI腎衰竭I1伴有急性腎衰竭（ARF）或急性腎損傷（AKI）的ICU患者應(yīng)進行標準腸內(nèi)營養(yǎng)，蛋白質(zhì)和熱卡供應(yīng)遵照ICU常規(guī)推薦給予。如果沒有明顯的電解質(zhì)異常存在，可考慮針對腎衰竭設(shè)計特殊營養(yǎng)（適當?shù)碾娊赓|(zhì)補充）。（（推薦級別：E級）I2接受血液透析或CRRT患者應(yīng)補充蛋白質(zhì)，直到補充到最大量2.5g/(kg.d)。在腎功能不全患者中，不應(yīng)將限制蛋白質(zhì)入量作為避免或延遲透析治療開始的理由。（推薦級別：C級）27醫(yī)學課件pptJ肝衰竭J1傳統(tǒng)評估指標應(yīng)用于肝硬化和肝衰竭患者時應(yīng)慎重，由于腹水、血管內(nèi)容量衰竭、水腫、門脈高壓和低蛋白血癥等并發(fā)癥的原因，使這些評估指標不精確、不可靠（推薦級別：E）J2腸內(nèi)營養(yǎng)是急性和/或慢性肝病ICU患者營養(yǎng)治療的優(yōu)先途徑。肝衰竭患者的營養(yǎng)方案中應(yīng)避免限制蛋白（推薦級別：E）28醫(yī)學課件pptJ肝衰竭J3標準腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)在急性或慢性ICU肝病患者中使用，支鏈氨基酸營養(yǎng)作為對腸腔內(nèi)作用的抗生素和乳果糖標準治療無明顯療效的少見的肝性腦病患者預(yù)防性使用（推薦級別：C級）29醫(yī)學課件pptK急性胰腺炎K1急性胰腺炎患者入院時應(yīng)該對疾病的嚴重性進行評估。（推薦級別：E級）患有急性重癥胰腺炎患者應(yīng)該放置鼻腔管。一旦液體容量復蘇完成，即開始腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C級）K2輕中度急性胰腺炎患者不需要營養(yǎng)支持（除非意外的并發(fā)癥發(fā)生或7天內(nèi)仍不能口服進食）。（推薦級別：C級）30醫(yī)學課件pptK急性胰腺炎K3重癥急性胰腺炎患者可以通過胃或空腔途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)（推薦級別：C）K4通過下列方法可提高急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：入院后早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)將縮短腸梗阻的時間（推薦級別：D）營養(yǎng)注入的水平放置在上消化道的最遠側(cè)（推薦級別：C）