腫瘤科護(hù)理疑難病例討論

腫瘤科護(hù)理疑難病例討論通過一例結(jié)腸癌綜合治療后患者，了解造瘺口的護(hù)理1患者

通過討論，讓護(hù)士知曉強(qiáng)迫體位，如何防止壓瘡發(fā)生?2討論目的第2頁,共24頁，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容

病情簡介

病情發(fā)展及治療

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

健康教育

病情簡介

病情發(fā)展及治療

護(hù)理診斷

護(hù)理措施

健康教育第3頁,共24頁，2024年2月25日，星期天患者王元生性別男年齡74歲診斷結(jié)腸癌綜合治療后職業(yè)退休醫(yī)師入院時(shí)間2016年3月09日病例簡介第4頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病史：44床，王元生，男，74歲，“因結(jié)腸癌綜合治療1-年”于2016-03-0917:13入院。推入病房，神志清楚，反應(yīng)遲鈍，語聲低微，精神極度萎靡，形體極度消瘦，營養(yǎng)重度不良，端坐位，無法平臥，口唇發(fā)紺，右側(cè)腹部仍可見一巨大質(zhì)硬包塊，鈍痛明顯，放射腰背部疼痛，下腹部有明顯墜脹感，咳嗽，咳痰，痰液粘稠不易咯出，喉中可聞及少量痰鳴聲，胸悶，偶感胸痛，夜間感心慌，心悸，張口呼吸，喘促，稍動(dòng)則呼吸困難，口干口苦不欲飲，身軟乏力甚，少氣懶言，進(jìn)少量流質(zhì)飲食，睡眠差，造瘺口通暢，無紅腫，小便少，造瘺口引流袋中可見少量黑色糞質(zhì)，不成形。病例簡介第5頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病例簡介

過敏史：無既往史：無

外傷手術(shù)輸血史：7+年行"闌尾切除術(shù)"。1+前于外院行結(jié)直腸多

發(fā)息肉高頻電切術(shù)+APC術(shù)后1月前于外院行小腸造瘺術(shù)。第6頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病例簡介

體格檢查：T:37.5℃ P:89次/分 R:23次/分

BP:118/72mmHg一般情況：神志清楚，反應(yīng)遲鈍，語聲低微，精

神極度萎靡，形體極度消瘦，營養(yǎng)不

良，強(qiáng)迫體位，推入病房，

皮膚粘膜：全身皮膚粘膜未見明顯黃染及出血點(diǎn)，

鞏膜無黃染。

舌苔脈象：舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)弱。

第7頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病例簡介

?？茩z查：腹膨隆，右中下腹可見8cm陳舊性瘢

痕。右中下腹捫及一巨大包塊，質(zhì)硬，

向右側(cè)腰部反射，面積約8x5x8cm，

質(zhì)硬，固定不活動(dòng)，無明顯壓痛，邊

界不清，肝、脾未觸及。左側(cè)腹部可

見一造瘺口，周圍無紅腫。輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù):3.3x1012/L,

癌胚抗原>1010ng/ml

肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：44u/LC反應(yīng)蛋白：170mg/dl第8頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病例簡介

中醫(yī)疾病診斷：癌病-結(jié)腸癌中醫(yī)癥候診斷：陰陽失調(diào)正氣虧虛西醫(yī)診斷：1、結(jié)腸癌綜合治療后2、廣泛性轉(zhuǎn)移瘤—腸系膜、大網(wǎng)膜、腹腔3、惡病質(zhì)4、重度營養(yǎng)不良綜合征第9頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病情發(fā)展及治療：

03-09靜脈給予抗癌，營養(yǎng)支持治療，持續(xù)吸氧以改善通氣障礙03-11咳嗽無好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索靜脈滴入，以化痰治療，于穴

位貼敷、中藥熏洗以活血通絡(luò)，消癥散結(jié)。03-12血管彈性差，遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù)，置于左肘部正中靜脈，因反復(fù)咳嗽，痰液難咳出，無明顯呼吸氣促，雖予氨溴索靜滴對(duì)癥化痰，促進(jìn)痰液排出，效果不佳，對(duì)癥予強(qiáng)力枇杷露15ml口服以益氣養(yǎng)陰、健脾化痰。出現(xiàn)腰骶部可見一大小約0.6cmx0.8cm褥瘡，予褥瘡護(hù)理，中藥涂擦治療。因夜間睡眠差，遵醫(yī)囑予氯硝西泮2mg口服，以幫助睡眠。第10頁,共24頁，2024年2月25日，星期天病情發(fā)展及治療：03-09靜脈給予抗癌，營養(yǎng)支持治療，持續(xù)吸氧以改善通氣障礙，03-11咳嗽無好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑予鹽酸氨溴索靜脈滴入，以化痰治療，于穴位貼敷、中藥熏洗以活血通絡(luò)，消癥散結(jié)。03-12血管彈性差，遵醫(yī)囑行PICC置管術(shù)，置于左肘部正中靜脈，因反復(fù)咳嗽，痰液難咳出，無明顯呼吸氣促，雖予氨溴索靜滴對(duì)癥化痰，促進(jìn)痰液排出，效果不佳，對(duì)癥予強(qiáng)力枇杷露15ml口服以益氣養(yǎng)陰、健脾化痰，出現(xiàn)腰骶部可見一大小約0.6cmx0.8cm褥瘡，予褥瘡護(hù)理，中藥涂擦治療。因夜間睡眠差，遵醫(yī)囑予氯硝西泮2mg口服，以幫助睡眠。第11頁,共24頁，2024年2月25日，星期天小搶救記錄2016-03-1417:30

患者心電監(jiān)測(cè)回示:HR:45-70次/分，R:13-18次/分，BP:80-110/45-60mmHg，SPO2:80-92%，雙側(cè)瞳孔散大，D約為5mm，對(duì)光反射及壓眶反射極度遲鈍，立即予患者尼可剎米注射液聯(lián)合洛貝林注射液以興奮呼吸中樞，0.1%腎上腺素注射液靜推以興奮心肌，醒腦靜靜滴以醒腦開竅，多巴胺靜滴以升壓。經(jīng)多次反復(fù)靜推0.1%腎上腺素注射液，尼可剎米注射液及洛貝林注射液后患者心電監(jiān)護(hù)回示:HR:60-85次/分，R:16-20次/分，BP:90/50mmHg,SPO2:70-88%，明顯潮式呼吸，雙側(cè)瞳孔散大,D約為6mm，對(duì)光反射消失，壓眶反射極度遲鈍。再次予患者呼吸興奮劑靜推，腎上腺素靜推以搶救性治療后患者意識(shí)仍合并明顯障礙，心電監(jiān)護(hù)回示:HR:66次/分，R:12次/分，BP:90/45mmHg,SPO2:78%，擬予患者行心肺復(fù)蘇術(shù)、但患者家屬要求出院。第12頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷：1、疼痛：與腫瘤壓迫有關(guān)。2、焦慮、恐懼:與癌癥威脅、病區(qū)環(huán)境有關(guān)。

3、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:與癌癥消耗、攝入不足有關(guān)。

4、自我形象紊亂:與置入人工肛門,對(duì)自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)。

5、知識(shí)缺乏：與缺乏PICC導(dǎo)管維護(hù)等相關(guān)知識(shí)有關(guān)6、氣體交換受損：肺功能降低有關(guān)。7、皮膚完整性受損：與造瘺口有關(guān)，。8、活動(dòng)無耐力：疼痛，體質(zhì)弱有關(guān)。9、清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)、10.睡眠形態(tài)的紊亂：與喘累，咳嗽，影響休息有關(guān)。11、有墜床的危險(xiǎn)：與活動(dòng)無耐力有關(guān)。12、體溫過高：與癌細(xì)胞擴(kuò)散有關(guān)13、潛在并發(fā)癥排便異常，與排便方式改變（人工肛門）有關(guān)。

感染：與引流不暢、吻合口瘺及抵抗力低下有關(guān)。

瘺口周圍皮膚糜爛、瘺口腸粘膜水腫、缺血壞死、外翻脫出

或內(nèi)陷，與糞便污染刺激及瘺口腸管血供不良或手術(shù)操作等因

素有關(guān)。

排尿異常，與手術(shù)損傷盆腔神經(jīng)叢有關(guān)第13頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施疼痛：與腫瘤壓迫有關(guān)。1、遵醫(yī)囑予鹽酸曲馬多注射液100mg肌注，以止痛。2、予穴位貼敷治療，以止痛。講解中醫(yī)操作的健康教育及注意事項(xiàng)。3、保持心情舒暢，取舒適體位，聽輕音樂，多與患者溝通。第14頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施焦慮、恐懼:與癌癥威脅、病區(qū)環(huán)境有關(guān)

鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，做好入院的健康宣教及心理指導(dǎo)，讓患者盡早熟悉病區(qū)環(huán)境，消除陌生感。活動(dòng)無耐力：疼痛，體質(zhì)弱有關(guān)。1、臥床休息，取舒適體位2、遵醫(yī)囑予中藥熏洗治療，以活血通絡(luò)第15頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量:與癌癥消耗、攝入不足有關(guān)1、指導(dǎo)進(jìn)食予高蛋白、高維生素、易于消化的清淡少渣流質(zhì)飲食，少量多餐2、飲食要規(guī)律，少吃刺激性食物，避免便秘3、保持口腔清潔，促進(jìn)食欲

第16頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施自我形象紊亂:與置入人工肛門,對(duì)自己身體結(jié)構(gòu)和功能的改變不能接受有關(guān)1、講解人工肛門的重要性及健康教育。讓患者從心理上接受人工肛門。2、患者對(duì)造口的認(rèn)識(shí)和接受離不開家屬的支持與關(guān)愛，做好家屬的心理疏導(dǎo)，

第17頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施氣體交換受損：肺功能降低有關(guān)。1、遵醫(yī)囑予持續(xù)吸氧3L/分，以改善通氣障礙，給予用氧安全指導(dǎo)。2、保持病室空氣流通溫濕度適宜。3、向患者及家屬講解安全用氧知識(shí)。第18頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施皮膚完整性受損：與造瘺口及強(qiáng)迫體位有關(guān)。1、予中藥涂擦治療。2、每2小時(shí)協(xié)助翻身。3、保持皮膚清潔干燥，床單平整清潔干燥。4、用氣墊床，減輕皮膚受壓程度。第19頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施清理呼吸道無效：與痰液粘稠，不易咳出有關(guān)、1、鼓勵(lì)病人主動(dòng)咳嗽咳痰，為了稀釋痰液，利于排痰，鼓勵(lì)病人多飲水。2、咳痰后用溫水漱口，保持口腔清潔。3、保持病室空氣清新，避免灰塵及刺激性氣味4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。第20頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施睡眠形態(tài)的紊亂：與喘累，咳嗽，影響休息有關(guān)。1、保持環(huán)境安靜舒適，避免強(qiáng)烈的光線及噪聲。2、睡前緩慢深呼吸，用溫水泡腳，促進(jìn)睡眠。3、遵醫(yī)囑予氯消西泮2mg睡前口服，以促進(jìn)睡眠，給予用藥指導(dǎo)。

第21頁,共24頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施有墜床的危險(xiǎn)：與活動(dòng)無耐力有關(guān)。1、床頭設(shè)置防跌倒墜床標(biāo)識(shí)，用床欄。2、告知家屬2