泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理查房主要內(nèi)容1.知識(shí)學(xué)習(xí)2.病史匯報(bào)3.護(hù)理問(wèn)題和措施4.討論知識(shí)學(xué)習(xí)Urinarysysteminfectioncareroom01查房目的

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1．學(xué)習(xí)泌尿系感染的相關(guān)知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力。2．針對(duì)患者尿路感染發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)，學(xué)習(xí)該患者的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)護(hù)理措施。3.重點(diǎn)探討留置導(dǎo)尿引起尿路感染的原因分析與護(hù)理對(duì)策知識(shí)學(xué)習(xí)Urinarysysteminfectioncareroom定義：泌尿系感染（尿路感染）：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥。是最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一。是成年人最常見(jiàn)的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男≈8：1

未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10%查房目的

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1．學(xué)習(xí)泌尿系感染的相關(guān)知識(shí)，提高臨床實(shí)踐能力。2．針對(duì)患者尿路感染發(fā)生的原因，臨床表現(xiàn)，學(xué)習(xí)該患者的護(hù)理問(wèn)題及相關(guān)護(hù)理措施。3.重點(diǎn)探討留置導(dǎo)尿引起尿路感染的原因分析與護(hù)理對(duì)策知識(shí)學(xué)習(xí)Urinarysysteminfectioncareroom根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見(jiàn)，故臨床上尿感這個(gè)術(shù)語(yǔ)通常指細(xì)菌性尿感。根據(jù)有無(wú)臨床癥狀又分有癥狀尿感和無(wú)癥狀尿感。根據(jù)有無(wú)尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。病因和發(fā)病機(jī)制Urinarysysteminfectioncareroom病因—致病菌發(fā)病機(jī)制---感染途徑、機(jī)體防御能力、易感因素細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對(duì)抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染發(fā)病機(jī)制Urinarysysteminfectioncareroom上行感染(逆行感染)最常見(jiàn)正常寄生菌機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷細(xì)菌的毒力大血行感染：較為少見(jiàn)，不及10%，比較多見(jiàn)于新生兒感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染：更為少見(jiàn)通過(guò)淋巴管交通支直接感染：十分罕見(jiàn)外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時(shí)，細(xì)菌直接侵入腎臟臨場(chǎng)表現(xiàn)Urinarysysteminfectioncareroom膀胱炎急性腎盂腎炎無(wú)癥狀性細(xì)菌尿膀胱炎Urinarysysteminfectioncareroom占尿路感染的60％主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無(wú)明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75％。急性腎盂腎炎Urinarysysteminfectioncareroom是尿路感染中常見(jiàn)的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38℃以上。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛。下腹部不適，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。（3）并發(fā)癥無(wú)癥狀性菌尿Urinarysysteminfectioncareroom有真性細(xì)菌尿而無(wú)尿感癥狀，常于尿檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。多見(jiàn)于老年人和孕婦，超過(guò)六十歲的婦女可達(dá)10％。菌尿可來(lái)自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會(huì)影響老年人的壽命，如不治療，約20%會(huì)發(fā)生急性腎盂腎炎。臨床表現(xiàn)Urinarysysteminfectioncareroom尿路刺激征腰痛血尿全身癥狀肋脊角壓痛/叩痛實(shí)驗(yàn)室檢查急性腎盂腎炎有有可有有，也可無(wú)

有血WBC↑ESR↑尿中WBC↑尿培養(yǎng)陽(yáng)性，血培養(yǎng)可陽(yáng)性，腎濃縮功能↓，可恢復(fù)膀胱炎有無(wú)30％無(wú)

無(wú)尿WBC↑，血培陰性，尿培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)癥狀細(xì)菌尿無(wú)無(wú)無(wú)無(wú)

無(wú)僅有細(xì)菌尿治療要點(diǎn)Urinarysysteminfectioncareroom一般治療急性期應(yīng)臥床休息，鼓勵(lì)飲水，勤排尿；女童應(yīng)注意清潔外陰?？诜妓釟溻c，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀和增強(qiáng)氨基糖甙類抗生素、青霉素、紅霉素和磺胺類的療效。有嚴(yán)重膀胱刺激癥狀者可適當(dāng)使用巴比妥、地西泮等鎮(zhèn)靜劑，解痙藥可用抗膽堿類藥如654-2.抗菌治療宜及早開(kāi)始抗菌藥物治療，在留送尿培養(yǎng)后即可。嬰幼兒難以區(qū)分感染部位、且有全身癥狀者均按上尿路感染用藥；年長(zhǎng)兒若能區(qū)分感染部位則治療方法不同。上尿路感染應(yīng)選擇血藥濃度高的抗生素，下尿路感染應(yīng)選擇尿濃度高的抗生素。病史匯報(bào)Urinarysysteminfectioncareroom02病歷匯報(bào)Urinarysysteminfectioncareroom現(xiàn)病史：患者于5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿不盡、尿等待，發(fā)現(xiàn)高血壓5年，未予診斷與治療，于7個(gè)月前突然出現(xiàn)排尿困難，就診于中國(guó)人民解放軍第二六零醫(yī)院，查前列腺彩超示：前列腺增生，泌尿系彩超示：尿儲(chǔ)留，尿常規(guī)：蛋白-，潛血-，白細(xì)胞數(shù)10-15/HPF，診斷：“尿儲(chǔ)留泌尿系感染前列腺增生”，給予“頭孢呋辛酯片0.25口服2/日”7天，癥狀不緩解，未復(fù)查，于5個(gè)月前于中國(guó)人民解放軍第二六零醫(yī)院門(mén)診行“留置導(dǎo)尿管術(shù)”，1個(gè)月?lián)Q1次導(dǎo)尿管?；颊哂?0天前再次就診“中國(guó)人民解放軍第二六零醫(yī)院，”更換導(dǎo)尿管?；颊邽榍筮M(jìn)一步診斷與治療于2016-12-1914:40就診于我院。初步診斷：梗阻性腎病，高血壓病3級(jí)（極高危），導(dǎo)尿管留置術(shù)后，尿路感染。實(shí)驗(yàn)室檢查Urinarysysteminfectioncareroom尿白細(xì)胞：48.5/HPF尿細(xì)菌：+++C反應(yīng)蛋白：14.86mg/L內(nèi)生肌酐清除率：30.04ml/min降壓活血抗凝消炎抗菌保護(hù)腎功能化驗(yàn)檢測(cè)清潔護(hù)理護(hù)理問(wèn)題及措施Urinarysysteminfectioncareroom

1．排尿障礙：尿頻、尿急、尿痛，尿失禁、排尿困難與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)2．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病防治知識(shí)3.活動(dòng)無(wú)耐力：與長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：腎乳頭壞死、腎周膿腫，腎功能損傷1.休息：急性發(fā)作期，臥床休息，取屈曲位，盡量勿站立或坐直；保持心情愉快，防止過(guò)分緊張加重尿頻2.增加水分?jǐn)z入：尿感者每天攝水量不低于2000ml，保證每天尿量在1500ml以上3.對(duì)于尿失禁、排尿困難的癥狀給予留置導(dǎo)尿，并做好日常護(hù)理3.保持皮膚粘膜的清潔4.緩解疼痛：指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩5.遵醫(yī)囑用藥對(duì)于尿失禁、排尿困難的問(wèn)題，所采取的護(hù)理措施：

Urinarysysteminfectioncareroom1、留置導(dǎo)尿2、尿道口護(hù)理3、膀胱沖洗4、腹部熱敷和按摩護(hù)理措施Urinarysysteminfectioncareroom1.用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言向患者講解本病的發(fā)生、發(fā)展及治療經(jīng)過(guò)以消除其顧慮積極配合治療護(hù)理。2.告知保持尿道口周圍皮膚清潔的重要性以取得患者的配合。3.演示講解尿道口清潔的方法和注意事項(xiàng)。4.強(qiáng)調(diào)多飲水勤排尿的重要性。1.生活規(guī)律，起居有常。2.注意休息。3.活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)頭昏、乏力立即停止活動(dòng)。4.逐漸增加活動(dòng)量。護(hù)理問(wèn)題和措施Urinarysysteminfectioncareroom03重點(diǎn)探討Urinarysysteminfectioncareroom留置導(dǎo)尿術(shù),是將導(dǎo)尿管保留在膀胱內(nèi)，引流尿液的方法。它是目前治療排尿困難、觀察尿量的主要手段。所以在留置尿管期間，預(yù)防泌尿道感染最為重要。而此患者本身就具有泌尿系感染，故對(duì)此患者采用的這一措施更需謹(jǐn)慎。接下來(lái)我們一起探討一下留置導(dǎo)尿管致泌尿道感染的相關(guān)因素及對(duì)策。 討論Urinarysysteminfectioncareroom留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致泌尿道感染都有哪些相關(guān)因素？ 感染因素Urinarysysteminfectioncareroom1.導(dǎo)尿操作導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)格而導(dǎo)尿時(shí)無(wú)菌操作不正規(guī)或消毒不嚴(yán)格而致?？梢虿骞軙r(shí)污染了導(dǎo)管的，拔出的尿管未經(jīng)消毒重新插入，插管時(shí)尿道口等部位消毒不嚴(yán)格，強(qiáng)行插管等，細(xì)菌會(huì)沿導(dǎo)尿管與尿道間隙上行，導(dǎo)致尿路感染。2.集尿袋更換時(shí)間基礎(chǔ)護(hù)理書(shū)上要求，尿袋要每天更換一個(gè)，但據(jù)有關(guān)學(xué)者研究，每周更換一次集尿袋和每日更換一次集尿袋的尿路感染情況無(wú)差異。因留置尿管的腔內(nèi)逆行感染病原菌多來(lái)自集尿系統(tǒng)、尿袋與膀胱沖洗液，尿袋更換過(guò)勤破壞了系統(tǒng)的密閉性，反而會(huì)增加泌尿道感染的機(jī)會(huì)。感染因素Urinarysysteminfectioncareroom3.膀胱沖洗因集尿系統(tǒng)的反復(fù)開(kāi)放，通過(guò)沖洗液、沖洗管和護(hù)士的手等途徑引起的外源性感染機(jī)會(huì)增多。膀胱沖洗液的種類與感染的發(fā)生并無(wú)影響。4.尿管留置時(shí)間留置尿管的時(shí)間與尿路感染的發(fā)生成正比，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)是重要的感染危險(xiǎn)因素，尿管長(zhǎng)時(shí)間的置于尿道內(nèi)破壞了尿道的正常生理環(huán)境，降低了膀胱對(duì)細(xì)菌的機(jī)械防御能力，使細(xì)菌容易逆行至泌尿系繁殖而應(yīng)發(fā)感染。

5.抗生素的不合理使用有研究顯示，病原菌以真菌為主，其次是格蘭陰性菌和格蘭陽(yáng)性菌，病原菌以真菌為主不能排除與使用抗生素有關(guān)。針對(duì)導(dǎo)致感染因素的第一點(diǎn)的對(duì)策

Urinarysysteminfectioncareroom要嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵守操作規(guī)程對(duì)醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)院內(nèi)感染和消毒防范意識(shí)，導(dǎo)尿時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作要輕柔，耐心細(xì)致，以免導(dǎo)管機(jī)械性損傷尿道粘膜，這是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵。要特別注意固定尿管的左手必須保持無(wú)菌，絕不能接觸消毒后的皮膚保證見(jiàn)尿后再插入尿道，尿管絕對(duì)無(wú)菌。為女患者導(dǎo)尿時(shí)，應(yīng)辨清尿道口，若誤入尿道口或尿管手套疑有污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，還應(yīng)避免反復(fù)多次插入，縮短操作時(shí)間，從源頭上杜絕或減少醫(yī)院尿路感染的發(fā)生。對(duì)尿袋更換和膀胱沖洗的對(duì)策

Urinarysysteminfectioncareroom對(duì)留置尿管的病人，采用密閉式連續(xù)引流，妥善固定，盡量保持其密閉性，避免輕易分離尿管與集尿袋的接頭及頻繁取尿標(biāo)本等動(dòng)作，以減少細(xì)菌污染。保持引流通暢，避免引流管彎曲受壓。留置尿管期間，不主張膀胱沖洗，更不主張用具有抗菌能力的藥物沖洗膀胱，避免產(chǎn)生耐藥君主而引發(fā)感染。為了避免膀胱沖洗帶來(lái)的副作用，越來(lái)越多的研究者提倡生理性膀胱沖洗，在病情允許的情況下，鼓勵(lì)患者多喝水，24小時(shí)飲水量應(yīng)大于3000毫升，增加尿量，達(dá)到稀釋尿液，沖洗膀胱，清除沉淀物，防止導(dǎo)尿管堵塞維持尿液引流通暢的目的。針對(duì)留置尿管時(shí)間的對(duì)策Urinarysysteminfectioncareroom針對(duì)留置尿管時(shí)間，臨床上要嚴(yán)格掌握留置尿管的指征，避免不必要的插管，（如尿失禁）應(yīng)每日評(píng)估留管的必要性，只要病情允許應(yīng)盡早拔除尿管，以減少感染機(jī)會(huì)。針對(duì)抗生素的使用對(duì)策Urinarysysteminfectioncareroom針對(duì)抗生素的使用，要合理使用抗生素，原則上是根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果、疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、藥物的種類、作用范圍、毒性來(lái)選擇抗生素。嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的指針，嚴(yán)禁濫用及頻繁用藥，慎用廣譜抗生素，盡量控制或避免使用預(yù)防性藥物，因抗生素非但不能預(yù)防感染，反而加重醫(yī)院尿路感染的形成。并且掌握給藥的方法和用藥的時(shí)間，盡量縮短用藥時(shí)間，積極治療原發(fā)基礎(chǔ)病，盡早解除梗阻，避免造成細(xì)菌耐藥菌群失調(diào)，增加二重感染的機(jī)危險(xiǎn)。

討論Urinarysysteminfectioncareroom04總結(jié)Urinarysysteminfectioncareroom對(duì)于今天的查房?jī)?nèi)容：留置尿管尿路感染相關(guān)因素及對(duì)策，最主要有三方面的內(nèi)容：第一方面是病人自身要注意個(gè)人衛(wèi)生第二方面是我們的護(hù)理工作，也是最重要的一點(diǎn)，操作要規(guī)范無(wú)菌，基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)真到位，保持管路通暢清潔第三點(diǎn)就是用藥方面，合理使用抗生素。感謝聆聽(tīng)兒科護(hù)理第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述項(xiàng)目二腎小球腎炎任務(wù)一急性腎小球腎炎任務(wù)二腎活組織穿刺檢查項(xiàng)目三腎病綜合征項(xiàng)目四先天性尿道下裂項(xiàng)目五隱睪癥項(xiàng)目六包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖項(xiàng)目七腎積水項(xiàng)目八腎母細(xì)胞瘤學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記小兒正常尿量、少尿、無(wú)尿的概念。2.識(shí)記急性腎小球腎炎、腎病綜合征、尿道下裂的臨床表現(xiàn)和護(hù)理要點(diǎn)。3.識(shí)記導(dǎo)尿管的護(hù)理要點(diǎn)、先天性尿道下裂的臨床表現(xiàn)與分型。4.理解小兒泌尿系統(tǒng)解剖與生理特點(diǎn)。5.理解急性腎小球腎炎、腎病綜合征的病理生理特點(diǎn)和治療要點(diǎn)。6.學(xué)會(huì)應(yīng)用小兒排尿及尿液特點(diǎn)，以及腎小球腎炎、腎病綜合征急性期休息方法。7.學(xué)會(huì)應(yīng)用腎積水術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述1.腎的位置2.腎的形態(tài)3.腎的構(gòu)造（1）腎的被膜:腎的表面由內(nèi)向外被3層被膜包繞，即纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。（2）腎實(shí)質(zhì)：在腎的冠狀切面上，腎實(shí)質(zhì)可分為位于表層的腎皮質(zhì)和位于深層的腎髓質(zhì)。（3）韌帶：腹膜從腹腔臟器回轉(zhuǎn)到腎形成幾個(gè)韌帶，如肝腎韌帶、腎十二指腸韌帶、回腸腎韌帶，具有固定腎的作用。腎位于腹膜后脊柱兩側(cè)，腹膜后間隙內(nèi)，左右各一，屬腹膜外位器官。腎是實(shí)質(zhì)性器官，形似蠶豆，表面光滑，質(zhì)柔軟，呈紅褐色。左腎較細(xì)長(zhǎng)，右腎較寬短。腎可分為上下兩端、前后兩面和內(nèi)外兩緣。外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱為腎門(mén)，是腎盂、腎的血管、淋巴和神經(jīng)出入的部位?！灸I臟解剖特點(diǎn)】一、小兒泌尿系統(tǒng)解剖特點(diǎn)項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述1.輸尿管的形態(tài)分部輸尿管是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，位于腹膜后方。起于腎盂，終于膀胱，長(zhǎng)20~30cm。2.輸尿管的狹窄處輸尿管有3個(gè)狹窄部位，其間為2段擴(kuò)張部。第1狹窄部為盂管交界部，第2狹窄部是輸尿管橫過(guò)髂部血管處，第3狹窄是輸尿管進(jìn)入膀胱壁部。嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉及彈性纖維發(fā)育不良，故容易擴(kuò)張受壓及扭曲而導(dǎo)致梗阻，易造成尿潴留而誘發(fā)泌尿道感染。3.輸尿管的組織結(jié)構(gòu)輸尿管的黏膜形成許多縱形皺襞，管腔呈星形。在膀胱開(kāi)口處黏膜折疊成瓣，膀胱充盈時(shí)，瓣膜受壓封閉輸尿管開(kāi)口，以防止尿液倒流?！据斈蚬芙馄侍攸c(diǎn)】項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述【膀胱解剖特點(diǎn)】【膀胱解剖特點(diǎn)】【膀胱解剖特點(diǎn)】1.膀胱的位置嬰兒膀胱的位置相對(duì)較高，3/4位于恥骨聯(lián)合以上，頂部位于恥骨與臍之間，尿液充盈時(shí)，腹部觸診在恥骨聯(lián)合上容易捫及膀胱。隨著年齡增長(zhǎng)，逐漸下降至盆腔內(nèi)。2.膀胱的形態(tài)膀胱是儲(chǔ)存尿液的肌性囊狀器官，性狀、大小、位置均隨尿液的充盈程度、年齡、性別不同而異，膀胱充盈時(shí)呈卵圓形。3.膀胱的結(jié)構(gòu)膀胱內(nèi)面被覆黏膜，空虛時(shí)黏膜由于肌層的收縮而形成許多皺襞，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，皺襞可減少或全部消失。在膀胱底的內(nèi)面有一個(gè)三角形的區(qū)域，位于輸尿管口與尿道內(nèi)口之間，稱為膀胱三角。膀胱三角是膀胱腫瘤、結(jié)核和炎癥的好發(fā)部位。項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述【腎小球的濾過(guò)功能】二、小兒泌尿系統(tǒng)生理特點(diǎn)（1）有效濾過(guò)壓:腎小球毛細(xì)血管上任何一點(diǎn)的濾過(guò)動(dòng)力可用有效濾過(guò)壓來(lái)表示。有效濾過(guò)壓是指促進(jìn)超濾的動(dòng)力與對(duì)抗超濾的阻力之間的差值。（2）濾過(guò)系數(shù):濾過(guò)系數(shù)是指在單位有效濾過(guò)壓的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)濾過(guò)膜濾過(guò)的液量。決定腎小球?yàn)V過(guò)的因素【腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能】

腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能包括重吸收和分泌。重吸收是指腎小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中；分泌是指腎小管上皮細(xì)胞將自身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至小管液。腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式分為被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)、主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)包括擴(kuò)散、滲透和易化擴(kuò)散。項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述1.排尿次數(shù)2.尿量3.排尿控制一般至3歲左右小兒已能控制排尿，3歲以前排尿由低位脊髓神經(jīng)控制，3歲以后排尿由大腦控制，能夠有意識(shí)地控制排尿。93%新生兒在生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排尿，99%在48小時(shí)內(nèi)排尿。出生后最初幾天因攝入少，每日排尿4～5次；1周后因攝入量增加，代謝旺盛，排尿次數(shù)增至20～25次/日；1歲時(shí)排尿15～18次/日，學(xué)齡前期及學(xué)齡期6～7次/日。小兒膀胱容量小，排尿次數(shù)較成人多，隨著年齡的增長(zhǎng)，排尿次數(shù)逐漸減少至成人尿次。正常每日尿量(ml)約為(年齡-1)×100+400；新生兒正常尿量為每小時(shí)1～3ml／kg；嬰兒為400～500ml/d；幼兒為500～600ml/d；學(xué)齡前期為600～800ml/d；學(xué)齡期為800～1400ml/d。少尿、無(wú)尿標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)教材表10-1。【小兒排尿特點(diǎn)】三、小兒排尿及尿液特點(diǎn)項(xiàng)目一泌尿系統(tǒng)概述01030402尿沉渣和Addis計(jì)數(shù)宜采集清晨標(biāo)本做檢查。正常小兒新鮮離心尿沉渣紅細(xì)胞<3個(gè)/HP，白細(xì)胞<5個(gè)/HP，管型(-)。12小時(shí)Addis計(jì)數(shù)蛋白含量<50mg，紅細(xì)胞<50萬(wàn)個(gè)，白細(xì)胞<100萬(wàn)個(gè)，管型<5000個(gè)。其中，尿沉渣紅細(xì)胞>3個(gè)/HP為顯微鏡下血尿；尿外觀呈洗肉水樣或有血微塊稱肉眼血尿。尿蛋白正常小兒尿蛋白定性試驗(yàn)陰性，定量不超過(guò)每天100mg。尿色及酸堿度正常小兒尿色淡黃，pH5～7。出生最初幾天酸性較強(qiáng)，因含尿酸鹽較多，放置后有褐色沉淀，以后接近中性或弱酸性。寒冷季節(jié)尿排出后變?yōu)榘咨鞚?，是由于尿中鹽類結(jié)晶所致。尿滲透壓和尿比重出生時(shí)尿比重較低，1歲后接近成人?！拘耗蛞禾攸c(diǎn)】項(xiàng)目二腎小球腎炎【概述】

腎小球腎炎（AGN）分為原發(fā)性腎小球腎炎和繼發(fā)性腎小球腎炎。原發(fā)性腎小球腎炎，通常簡(jiǎn)稱腎炎，是指腎是唯一受累或主要發(fā)生病變的器官，病變?cè)l(fā)于腎小球，并以腎小球損害為主的一組變態(tài)反應(yīng)性疾病。在全身性疾病過(guò)程中出現(xiàn)的腎小球病變，稱繼發(fā)性腎小球腎炎。全身性疾病包括免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、血管性疾?。ㄈ绺哐獕海?、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┖湍承┻z傳性疾病等。本章節(jié)主要介紹原發(fā)性腎小球腎炎?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】抗原抗體復(fù)合物引起腎小球腎炎的發(fā)病機(jī)制項(xiàng)目二腎小球腎炎【分類】臨床類型病理分型1.急性腎小球腎炎急性彌漫增生性腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎急進(jìn)性腎炎3.隱匿性腎小球腎炎系膜增生性腎炎4.腎病綜合征微小病變性腎炎、膜性腎炎膜增生性腎炎、系膜增生性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化5.慢性腎小球腎炎慢性腎炎項(xiàng)目二腎小球腎炎由于腎小球分子屏障和電荷屏障的破壞，腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增高，大量蛋白質(zhì)濾過(guò)到腎小球?yàn)V液中，超過(guò)腎小管的重吸收能力，造成蛋白尿。1.蛋白尿腎小球疾病時(shí)，由于腎小球基膜斷裂，紅細(xì)胞進(jìn)入原尿中形成血尿。2.血尿由于水鈉排泄障礙、水鈉潴留而形成水腫。腎性水腫分兩大類：（1）腎炎性水腫；（2）腎病性水腫。3.水腫在腎小球疾病很常見(jiàn)。慢性腎小球腎炎患者高血壓的發(fā)生率為61%，終末期腎衰竭患者高達(dá)90%。高血壓的持續(xù)存在會(huì)加速腎功能的惡化。4.高血壓腎疾病如未能得到良好控制持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展均會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，最終發(fā)展至終末期腎衰竭。腎病綜合征可有一過(guò)性腎功能損害或急性腎衰竭，急進(jìn)性腎小球腎炎常導(dǎo)致急性腎衰竭。

5.腎功能損害【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目二腎小球腎炎任務(wù)一急性腎小球腎炎【概述】

急性腎小球腎炎(AGN)簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。其特點(diǎn)為急性起病，患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，并可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥，多發(fā)生于5～10歲兒童，年齡2歲者少見(jiàn)（原因是其免疫系統(tǒng)未發(fā)育完全）。男孩發(fā)病率是女孩的2倍。本病為自限性疾病，發(fā)病率為10%～12%。絕大多數(shù)為A組β溶血性鏈球菌感染后所致，稱為急性鏈球菌感染后腎炎（APSGN）；較少見(jiàn)的病原體有肺炎鏈球菌、支原體和腮腺炎病毒等，稱為急性非鏈球菌感染后腎炎。【病因與發(fā)病機(jī)制】最常見(jiàn)的病因是A組β溶血性鏈球菌感染。發(fā)病機(jī)制如下圖所示：項(xiàng)目二腎小球腎炎【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)類型具體表現(xiàn)1.前驅(qū)感染秋冬季是急性腎炎發(fā)病高峰，發(fā)病前多有呼吸道或皮膚鏈球菌前驅(qū)感染史，尤以咽扁桃體炎常見(jiàn)，也可見(jiàn)于猩紅熱。呼吸道感染1~2周后發(fā)??；夏秋季則為皮膚感染，見(jiàn)于發(fā)病2～3周后。2.典型表現(xiàn)（1）水腫：出現(xiàn)率約為70%~90%，初始于眼瞼和顏面，漸下行至四肢及全身，多為輕度或中度水腫，合并漿膜腔積液者少見(jiàn)。（2）少尿：尿量減少，可有少尿或無(wú)尿。尿量越少則水腫越嚴(yán)重。（3）血尿：100%患兒有血尿，多為鏡下血尿。30%~70%患兒有肉眼血尿，此時(shí)尿呈鮮紅色或洗肉水樣（中性或弱堿性尿者），也可呈濃茶色、茶褐色或煙灰樣（酸性尿者）。（4）蛋白尿：程度不等，有20%患兒可達(dá)腎病水平。（5）高血壓：30%～80％病例有高血壓，患者可有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等。項(xiàng)目二腎小球腎炎【臨床表現(xiàn)】表現(xiàn)類型具體表現(xiàn)3.嚴(yán)重表現(xiàn)（1）嚴(yán)重循環(huán)充血：由于水、鈉潴留，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。（2）高血壓腦病：血壓（尤其舒張壓）驟升，超過(guò)腦血管代償性收縮機(jī)制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水腫。（3）急性腎衰竭：急性腎炎患兒在尿量減少的同時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重少尿或無(wú)尿患兒出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒及尿毒癥癥狀。一般持續(xù)3～5天，在尿量逐漸增多后病情好轉(zhuǎn)。4.非典型表現(xiàn)（1）無(wú)癥狀性急性腎炎：有前驅(qū)感染病史，無(wú)急性腎炎的臨床表現(xiàn)，但有相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，如有鏡下血尿、血清鏈球菌抗體增高等，故又稱為亞臨床型急性腎炎。（2）腎外癥狀性急性腎炎：患兒有水腫和(或)高血壓，但尿改變輕微，多呈一過(guò)性尿異?；蚰驒z始終正常，故又稱為尿輕微異?；驘o(wú)異常的急性腎炎。（3）具腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎：以急性腎炎起病，但水腫和蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)，癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后較差，以至于誤診為腎炎性腎病綜合征，故又稱為腎病綜合征性急性腎炎。項(xiàng)目二腎小球腎炎【輔助檢查】【輔助檢查】【輔助檢查】1.尿液檢查血尿?yàn)榧毙阅I炎重要所見(jiàn)，或肉眼血尿或鏡下血尿，尿中紅細(xì)胞多為嚴(yán)重變形紅細(xì)胞。還可見(jiàn)紅細(xì)胞管型，提示腎小球有出血滲出性炎癥，是急性腎炎的重要特點(diǎn)。尿沉渣還常見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、大量透明和顆粒管型。尿蛋白通常為（+）～（++）。2.血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可稍低，系因血容量擴(kuò)大、血液稀釋所致。白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常或增高，與原發(fā)感染灶是否繼續(xù)存在有關(guān)。紅細(xì)胞沉降率增快，2～3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。3.血化學(xué)及腎功能檢查腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）呈不同程度下降，但腎血漿流量仍可正常，因而濾過(guò)分?jǐn)?shù)常減少。腎小管功能相對(duì)良好，腎濃縮功能多能保持。項(xiàng)目二腎小球腎炎【輔助檢查】【輔助檢查】【輔助檢查】【輔助檢查】4.細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查急性腎炎發(fā)病后自咽部或皮膚感染灶培養(yǎng)出β溶血性鏈球菌的陽(yáng)性率為30%左右，抗鏈球菌溶血素O抗體（ASO），陽(yáng)性率達(dá)50%～80%，通常于鏈球菌感染后2～3周出現(xiàn)，3～5周滴度達(dá)高峰，半年內(nèi)恢復(fù)正常。5.血補(bǔ)體測(cè)定除個(gè)別病例外，腎炎病程早期血總補(bǔ)體及C3均明顯下降，6～8周后恢復(fù)正常，此規(guī)律性變化為本癥的典型表現(xiàn)。6.腎活檢腎活檢將展示急性間質(zhì)性腎炎或腎小球腎炎的特征性病理變化，腎小球囊內(nèi)可見(jiàn)廣泛的新月體形成。通常典型病例無(wú)需腎活檢。但如與急進(jìn)性腎炎鑒別困難，或病后3個(gè)月仍有高血壓、持續(xù)低補(bǔ)體血癥或腎功能損害者，必要時(shí)行腎活檢。7.其他檢查部分病例急性期可測(cè)得循環(huán)免疫復(fù)合物及冷球蛋白。項(xiàng)目二腎小球腎炎【治療要點(diǎn)】治療類型具體要點(diǎn)1.一般治療急性腎炎臥床休息十分重要。當(dāng)肉眼血尿消失、水腫消退、血壓下降可作適量散步，逐漸增加輕度活動(dòng)，防止驟然增加活動(dòng)量。2.治療感染灶腎炎急性期在有感染灶的情況下給以足夠抗感染治療。無(wú)感染灶時(shí)，一般以不用為妥。3.對(duì)癥治療（1）利尿：是治療本病的關(guān)鍵。（2）降壓：經(jīng)上述處理血壓仍持續(xù)升高，舒張壓>90mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓藥，首選硝苯地平（心痛定）每天0.25～0.5mg／kg，分3次口服；卡托普利，初始劑量每天0.3～0.5mg／kg，最大劑量每天5～6mg／kg，分3次口服。（3）高血壓腦病：首選硝普鈉，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1μg／(kg·min)速度靜脈滴注，最快不得超過(guò)8μg／(kg·min)。同時(shí)，給予地西泮止痙及呋塞米利尿脫水等。（4）嚴(yán)重循環(huán)充血：應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉入量和應(yīng)用強(qiáng)利尿劑（如呋塞米）促進(jìn)液體排出，表現(xiàn)有肺水腫者可用硝普鈉擴(kuò)張血管降壓；對(duì)難治病例可采用腹膜透析或血液濾過(guò)治療。（5）急性腎衰竭：維持水、電解質(zhì)平衡，及時(shí)觀察和處理水過(guò)多、低鈉血癥、高鉀血癥（如乏力、心率減慢、心律失常）、氮質(zhì)血癥（如惡心、嘔吐、疲乏、意識(shí)障礙）、酸中毒（呼吸深快、櫻桃嘴）。項(xiàng)目二腎小球腎炎【治療要點(diǎn)】治療類型具體要點(diǎn)4.中醫(yī)藥治療本病多屬實(shí)證。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。5.抗凝療法①肝素0.8～1.0mg/kg體重加入5％葡萄糖液250ml，靜脈滴注，每天1次，10～14次為1個(gè)療程，間隔3～5天再行下1個(gè)療程，共2～3個(gè)療程。②雙嘧達(dá)莫50~100mg，每天3次。③丹參20～30g靜脈滴注。④尿激酶2萬(wàn)～6萬(wàn)U加入5％葡萄糖液250ml靜脈滴注，每天1次，10天為1個(gè)療程，根據(jù)病情行2～3個(gè)療程。但應(yīng)注意肝素與尿激酶不可同時(shí)應(yīng)用。6.抗氧化劑①超氧歧化酶，可使O-轉(zhuǎn)變成H2O2；②含硒谷胱甘肽過(guò)氧化物酶，使H2O2還原為H2O；③維生素E是體內(nèi)血漿及紅細(xì)胞膜上脂溶性清除劑，維生素E及輔酶Q10可清除自由基，阻斷由自由基觸發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化的連鎖反應(yīng)，保護(hù)腎細(xì)胞，減輕腎內(nèi)炎癥過(guò)程。項(xiàng)目二腎小球腎炎1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查尿液檢查、血常規(guī)、血生化及腎功能監(jiān)測(cè)、細(xì)胞學(xué)和血清學(xué)檢查、血補(bǔ)體測(cè)定、腎活檢。（1）病前1~3周有無(wú)上呼吸道或皮膚感染史，若主要癥狀為水腫或血尿，并了解水腫開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序及程度。了解患兒24小時(shí)排尿次數(shù)及尿量、尿色，以及目前藥物治療情況，用藥的種類、劑量、療效及不良反應(yīng)等。（2）目前有無(wú)發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及食欲下降等全身癥狀；重點(diǎn)評(píng)估患兒一般狀態(tài)，如神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重等。包括性別、年齡、家族史等，既往有無(wú)血尿和類似發(fā)病史，有無(wú)過(guò)敏史，有無(wú)情緒低落、煩躁易怒、焦慮等。【護(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目二腎小球腎炎【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降，水、鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與水腫、血壓升高有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與水腫導(dǎo)致消化功能減低及限鹽飲食有關(guān)潛在并發(fā)癥高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰竭知識(shí)缺乏與患兒及家長(zhǎng)缺乏本病的護(hù)理知識(shí)（1）患兒尿量增加、水腫消退。（2）患兒肉眼血尿消失，血壓維持在正常范圍。（3）患兒無(wú)高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血及腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生或及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)與處理。（4）患兒和家長(zhǎng)了解限制活動(dòng)的意義及飲食調(diào)整方法，配合治療及護(hù)理。項(xiàng)目二腎小球腎炎【護(hù)理措施】治療類型具體要點(diǎn)1.休息（1）一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動(dòng)或戶外散步，后依病情可適當(dāng)增加活動(dòng)量。（2）尿常規(guī)僅能檢出少量紅細(xì)胞、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率正常后可上學(xué)，但需避免體育活動(dòng)。2.飲食管理（1）尿少水腫時(shí)期，限制鈉鹽攝入，嚴(yán)重病例鈉鹽限制于每天60～120mg／kg。（2）有氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的入量，用優(yōu)質(zhì)蛋白每天0．5g／kg。（3）以不顯性失水加尿量計(jì)算，一般不必嚴(yán)格限水，除非嚴(yán)重少尿或循環(huán)充血。（4）供給高糖飲食以滿足小兒熱量的需要。（5）在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正常飲食，以保證小兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。3.觀察病情變化（1）評(píng)估水腫進(jìn)展情況，觀察尿量、尿色，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，應(yīng)用利尿劑時(shí)每日測(cè)體重，有腹水者每日測(cè)量腹圍1次，每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢查2次。（2）觀察血壓變化，每日1～2次。（3）密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，有否呼吸困難、青紫、頸靜脈怒張、心率增加的表現(xiàn)，警惕嚴(yán)重循環(huán)充血的發(fā)生。項(xiàng)目二腎小球腎炎【護(hù)理措施】治療類型具體要點(diǎn)4.健康教育（1）向患兒及家長(zhǎng)宣傳本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好，解除其焦慮等心理。（2）患病初2周，強(qiáng)調(diào)限制患兒活動(dòng)，囑其臥床休息。（3）防治感染是預(yù)防急性腎炎的根本。注意根據(jù)季節(jié)做好防護(hù)措施，預(yù)防鏈球菌感染，避免呼吸道和皮膚感染，對(duì)急性扁桃體炎、猩紅熱及膿皰患兒應(yīng)及早應(yīng)用抗生素徹底治療。感染后1～3周后應(yīng)隨訪尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療本病。（4）出院后1～2個(gè)月，適當(dāng)限制活動(dòng)，每周定期復(fù)查尿常規(guī)，病程2個(gè)月后改為每月隨訪1次，隨訪時(shí)間一般為1年。【護(hù)理措施】

患兒尿量增加，水腫逐漸消退，血壓維持在正常范圍；患兒及家長(zhǎng)掌握休息、飲食的調(diào)控方法，學(xué)會(huì)自我管理。項(xiàng)目二腎小球腎炎任務(wù)二腎活組織穿刺檢查【概述】

腎活組織穿刺檢查（簡(jiǎn)稱腎穿刺）應(yīng)用于腎臟病的診斷已有60年，目前臨床廣泛采用的是經(jīng)皮腎活檢。用腎穿針經(jīng)背部皮膚，選定穿刺點(diǎn)刺入腎下極取材，是目前國(guó)內(nèi)外普及的腎活檢方法，包括光鏡、電鏡及免疫熒光檢查，以明確病理分型、病變嚴(yán)重程度及活動(dòng)情況，對(duì)指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后起重要作用。【腎活檢的適應(yīng)證】（1）非典型的急性腎炎、繼發(fā)性腎炎。（2）治療不滿意的腎病綜合征或病程大于1年者。（3）原因不明的持續(xù)性，或發(fā)作性血尿病程持續(xù)半年以上者。（4）無(wú)癥狀持續(xù)性非直立性蛋白尿，且24小時(shí)尿蛋白定量>1g者。（5）不明原因的急、慢性腎功能不全，腎移植后排斥反應(yīng)等。【腎活檢的禁忌證】（1）出血性疾病和出血傾向未糾正者。（2）腎腫瘤。（3）腎臟畸形。（4）腎內(nèi)感染、腎周圍膿腫、腎盂積水等。（5）有高血壓應(yīng)血壓控制正常后進(jìn)行。項(xiàng)目二腎小球腎炎【腎穿刺術(shù)的護(hù)理】階段護(hù)理要點(diǎn)1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）詢問(wèn)患兒病史，特別是注意有無(wú)出血性疾病。（2）檢查出凝血時(shí)間及肝、腎功能情況。（3）行B超檢查腎臟大小、位置及活動(dòng)情況。（4）讓患兒練習(xí)屏氣及臥床排尿，可指導(dǎo)患兒進(jìn)行骨盆底部肌肉的鍛煉。2.術(shù)中護(hù)理配合協(xié)助患兒擺好體位，取平臥位，腹下墊10cm的枕頭。消毒穿刺部位。3.術(shù)后護(hù)理（1）術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)，減少軀體移動(dòng)，避免引起傷口出血，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察患兒的傷口敷料有無(wú)滲血。（2）嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，30分鐘測(cè)血壓一次，連續(xù)測(cè)量6次，平穩(wěn)后停止。（3）囑患者多飲水，術(shù)后3小時(shí)內(nèi)每小時(shí)飲水300ml，以保證每小時(shí)有尿標(biāo)本，并常規(guī)送檢3次，便于觀察有無(wú)出血，并起到?jīng)_洗尿道的作用。（4）術(shù)后臥床期間，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)協(xié)助做好患兒進(jìn)食、飲水及大小便等生活護(hù)理。（5）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血藥3次，以預(yù)防感染和出血。（6）術(shù)后注意觀察病情，有無(wú)惡心、嘔吐，警惕有臟器損傷的可能。（7）術(shù)后24小時(shí)后可起床活動(dòng)，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后3天內(nèi)不能淋浴或盆浴，以避免傷口感染。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.解釋少尿、無(wú)尿概念？2.急性腎小球腎炎的臨床癥狀與體征有哪些？3.簡(jiǎn)述急性腎小球腎炎患兒休息的原則。項(xiàng)目三腎病綜合征【概述】

腎病綜合征（NS）是由于多種病因造成腎小球基膜通透性增高，大量血漿蛋白從尿中丟失引起的一組臨床綜合征。臨床具有4大特點(diǎn)：①大量蛋白尿；②低蛋白血癥；③高膽固醇血癥；④不同程度水腫。按病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性3種類型。小兒時(shí)期絕大多數(shù)為原發(fā)性腎病綜合征，本節(jié)主要敘述原發(fā)性腎病綜合征。原發(fā)性腎病綜合征分為：①單純性腎病，多見(jiàn)2～7歲，臨床上具有四大特征，水腫非常重，可伴有胸水、腹水及陰囊水腫，重者有少尿。病理多見(jiàn)微小病變。②腎炎性腎病，多見(jiàn)7歲以上兒童，水腫不如單純性腎病重，但伴有持續(xù)性高血壓或血尿或血補(bǔ)體下降，腎功能不全。病理多見(jiàn)非微小病變。【病因與發(fā)病機(jī)制】腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制目前病因尚未明確，多認(rèn)為與機(jī)體的免疫功能異常有關(guān)（如急性腎炎引起腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷等）。項(xiàng)目三腎病綜合征幾乎所有腎病綜合征患者均出現(xiàn)程度不同的水腫，水腫可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，或于整個(gè)病程中時(shí)腫時(shí)消。因胃腸道水腫，患兒常有不思飲食、惡心、嘔吐、腹脹等消化道功能紊亂癥狀。當(dāng)患兒出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)上述癥狀加重。非腎病綜合征的重要癥狀，有水鈉潴溜、血容量增多,可出現(xiàn)一時(shí)性高血壓，而Ⅱ型原發(fā)性腎病綜合征可伴有高血壓癥狀。ACB1.全身水腫2.消化道癥狀3.高血壓【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目三腎病綜合征大量蛋白尿是診斷腎病綜合征的主要依據(jù)。主要是血漿蛋白下降，其程度與蛋白尿的程度有明顯關(guān)系。血液中三酰甘油明顯增高。ACB4.蛋白尿5.低蛋白血癥6.高脂血癥【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目三腎病綜合征1.尿液檢查2.血液檢查3.X線檢查靜脈尿路造影或放射性核素腎掃描可以表現(xiàn)為顯影不良。因?yàn)樵煊皠┯心I毒性作用，因此應(yīng)避免進(jìn)行常規(guī)的靜脈尿路造影。超聲檢查是排除尿路梗阻的最佳手段。尿常規(guī)鏡下可見(jiàn)大量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和多種細(xì)胞或顆粒管型。在過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎病人尿中可見(jiàn)嗜酸性細(xì)胞。尿蛋白明顯增多，定性（＋＋＋）～（＋＋＋＋）,24小時(shí)尿蛋白定量≥0.05～0.1g/kg。血漿總蛋白和白蛋白明顯減少，血清膽固醇明顯增高。在免疫復(fù)合物沉積期間，血清補(bǔ)體成分減少。在某些條件下，可檢出循環(huán)免疫復(fù)合物。其他測(cè)定可發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡和血栓性血小板減少性紫癜等全身性疾病?！緦?shí)驗(yàn)室及輔助檢查】項(xiàng)目三腎病綜合征010304024.蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂腎病綜合征的低蛋白血癥，蛋白代謝呈負(fù)平衡。長(zhǎng)期低蛋白血癥可造成患兒營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、內(nèi)分泌紊亂等。低蛋白血癥還可導(dǎo)致藥物與蛋白結(jié)合減少，游離藥物增多，影響藥物的療效，還可能增加部分藥物的毒性作用。3.急性腎衰竭有效循環(huán)血容量的嚴(yán)重不足導(dǎo)致腎血流量下降，引起腎前性氮質(zhì)血癥，嚴(yán)重水腫的腎病綜合征患者給予強(qiáng)利尿劑治療時(shí)更易發(fā)生。此外，腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管、腎小管管腔內(nèi)蛋白管型堵塞、腎靜脈血栓形成、藥物等因素也可導(dǎo)致急性腎衰竭。1.感染感染是腎病綜合征的常見(jiàn)并發(fā)癥，與尿中免疫球蛋白的大量丟失、免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、激素和細(xì)胞毒藥物的使用有關(guān)，也是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。2.血栓和栓塞多種原因如尿中丟失大量抗凝物質(zhì)、高脂血癥、血液濃縮等可使血液黏度升高。利尿劑、激素的使用以及血小板功能亢進(jìn)可進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)?！静l(fā)癥】項(xiàng)目三腎病綜合征患兒應(yīng)保證足夠的休息，控制鈉鹽攝入?？股夭蛔鳛轭A(yù)防用藥，發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)治療。預(yù)防接種應(yīng)延遲在疾病完全緩解且停用糖皮質(zhì)激素后3個(gè)月進(jìn)行。蛋白尿未控制或激素治療中的患兒應(yīng)每天補(bǔ)充維生素D500~1000U，同時(shí)服用鈣劑。常用潑尼松，口服給藥。在尿蛋白消失前每天2.0mg/kg，分3～4次服用；尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為隔日給藥一次，早餐后一次頓服，不能擅自停藥。適應(yīng)證為：難治性腎病和（或）激素不良反應(yīng)嚴(yán)重者，可加用或換用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、雷公藤多苷等。如肝素、雙嘧達(dá)莫、活血化瘀中藥丹參等。ABCD1.對(duì)癥治療2.激素療法3.免疫抑制劑治療4.抗凝治療【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目三腎病綜合征1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查尿液檢查、血液檢查、X線檢查。詢問(wèn)患兒病前1～3周有無(wú)上呼吸道或皮膚感染史；了解水腫開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)生部位、發(fā)展順序及程度。檢查水腫的部位、程度及指壓跡，是否為凹陷性水腫；了解患兒24小時(shí)排尿次數(shù)及尿量、尿色，有無(wú)泡沫。有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐等；有無(wú)體溫升高、脈搏加速等；有無(wú)高凝狀態(tài)和血栓形成（如最常見(jiàn)的腎靜脈血栓形成可發(fā)生突然腰痛或腹痛）、感染、電解質(zhì)紊亂、生長(zhǎng)延遲等。包括性別、年齡、家族史等。既往有無(wú)水腫血尿及泡沫尿等，有無(wú)過(guò)敏史，有無(wú)抑郁、焦慮、煩躁等情緒反應(yīng)。【護(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目三腎病綜合征【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因體液過(guò)多與低蛋白血癥導(dǎo)致的水鈉潴留有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與大量蛋白自尿中丟失有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與免疫力低下有關(guān)潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂、血栓形成、藥物不良反應(yīng)焦慮與病情反復(fù)及病程長(zhǎng)有關(guān)（1）患兒水腫逐漸消退，尿液恢復(fù)正常。（2）患兒得到充足的營(yíng)養(yǎng)。（3）患兒住院期間保持皮膚完整，不發(fā)生感染。（4）患兒無(wú)電解質(zhì)紊亂、血栓形成、急性腎衰竭等情況發(fā)生，或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)診斷與處理。（5）患兒及家長(zhǎng)能敘述疾病的主要表現(xiàn)，了解限制活動(dòng)的意義及飲食調(diào)整方案，配合治療及護(hù)理。項(xiàng)目三腎病綜合征【護(hù)理措施】護(hù)理措施具體概述1.休息和活動(dòng)除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般無(wú)需絕對(duì)臥床。病情緩解后活動(dòng)量逐漸增加。2.飲食管理（1）能量：總能量依年齡不同而不同。（2）蛋白質(zhì)：大量蛋白尿期間攝入量不宜過(guò)多，以每天1.2～1.8g/（kg·d）為宜。三餐中蛋白質(zhì)的分配應(yīng)重點(diǎn)放在晚餐為好。（3）水、鹽：一般不特別限制。但嚴(yán)重的高血壓、尿少時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制鹽、水的攝入，一般為1～2g／d，嚴(yán)重水腫時(shí)則<1g/d，待水腫明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)漸增加食鹽攝入量。（4）其他：注意每日補(bǔ)充維生素D和適量的鈣劑，增加富含鉀、鈣和維生素D食物的攝入。3.預(yù)防感染（1）預(yù)防呼吸道感染：季節(jié)交替、氣候驟變時(shí)，要注意保暖，防止呼吸道感染；呼吸道疾病流行季節(jié)避免到人多的公共場(chǎng)所，病室每日空氣消毒，腎病患兒與感染性疾病患兒分室收治。（2）預(yù)防皮膚感染：給患兒更換臥位時(shí)輕輕托起，避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。每日用溫水清洗皮膚，保持干燥。陰囊水腫時(shí)，可用丁字帶托起。水腫嚴(yán)重時(shí)，臀部和四肢等受壓部位墊軟墊，或用氣墊床，保持衣被、床鋪清潔、干燥、柔軟、平整。保持會(huì)陰部清潔，盡量避免肌內(nèi)注射。監(jiān)測(cè)體溫及血象，及早發(fā)現(xiàn)感染并進(jìn)行處理。項(xiàng)目三腎病綜合征【護(hù)理措施】護(hù)理措施具體概述4.病情觀察（1）每日評(píng)估患兒水腫進(jìn)展情況，每日或隔日測(cè)體重一次。（2）詳細(xì)記錄24小時(shí)出入液量，觀察尿量、尿色，每周2次送檢尿常規(guī)。（3）注意觀察每日尿量、尿蛋白、血漿蛋白恢復(fù)等情況，以明確病情的進(jìn)展。（4）并發(fā)癥觀察：感染常見(jiàn)的有呼吸道感染、皮膚癤腫、蜂窩織炎及自發(fā)性腹膜炎等，電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥、低鉀血癥、低鈣血癥），血管栓塞（腎靜脈栓塞多見(jiàn)，可有腰痛或腹痛），肉眼血尿或腎衰竭。5.觀察藥物療效及不良反應(yīng)（1）激素治療期間監(jiān)測(cè)每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復(fù)等情況，注意觀察激素的不良反應(yīng)。（2）應(yīng)用利尿劑時(shí)注意觀察尿量，定期檢查血鉀、血鈉，尿量過(guò)多時(shí)應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（3）使用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺治療時(shí)，注意白細(xì)胞下降、脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)及出血性膀胱炎等，指導(dǎo)多飲水和定期復(fù)查血象。（4）抗凝和溶栓療法能改善腎病的臨床癥狀，改變患兒對(duì)激素的效應(yīng)，從而達(dá)到理想的治療效果。使用肝素者注意監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間。

6.健康教育（1）與患者及家長(zhǎng)溝通，向家長(zhǎng)說(shuō)明腎病綜合征激素治療的重要性，解除家長(zhǎng)及患兒對(duì)激素應(yīng)用后“滿月臉”的不安，使其能更好地接受治療。（2）使患兒及家長(zhǎng)了解感染是本病最常見(jiàn)的合并癥及復(fù)發(fā)誘因，因此積極有效預(yù)防措施至關(guān)重要。（3）教會(huì)較大患兒或家長(zhǎng)用試紙監(jiān)測(cè)尿蛋白的變化。（4）出院后繼續(xù)給予患兒服用糖皮質(zhì)激素，不能隨便停藥，并按醫(yī)囑緩慢減量。項(xiàng)目三腎病綜合征【護(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目四先天性尿道下裂【概述】

尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見(jiàn)的先天畸形，是因前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道外口位置異常。由于胚胎期胎兒睪酮缺乏或其作用不足，尿道溝由近向遠(yuǎn)端閉合演化過(guò)程停頓而形成。該病嚴(yán)重危害患兒的身心健康，如不治療或治療不當(dāng)，患兒難于正常站立排尿（陰莖頭型除外），會(huì)給患兒造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】（1）遺傳因素：家族中有尿道下裂者，再生的男嬰中患本病的風(fēng)險(xiǎn)至少上升10%。（2）內(nèi)分泌因素：胚胎早期任何原因使睪酮產(chǎn)生的量不足，或出現(xiàn)過(guò)遲或在轉(zhuǎn)化成雙氫睪酮的過(guò)程中發(fā)生異常，形成尿道下裂。1.病因2.發(fā)病機(jī)制

胚胎發(fā)育過(guò)程中，陰莖腹側(cè)尿生殖溝的發(fā)育與融合受垂體與睪丸激素的影響。如果雄激素缺乏，尿生殖溝兩側(cè)皺褶的融合發(fā)生障礙，致使尿道腹側(cè)壁缺損，尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)正常尿道口后方，形成尿道下裂。項(xiàng)目四先天性尿道下裂【臨床表現(xiàn)】

尿道下裂是男性下尿路及外生殖器常見(jiàn)的先天畸形，是因前尿道發(fā)育不全而導(dǎo)致尿道外口位置異常。由于胚胎期胎兒睪酮缺乏或其作用不足，尿道溝由近向遠(yuǎn)端閉合演化過(guò)程停頓而形成。該病嚴(yán)重危害患兒的身心健康，如不治療或治療不當(dāng)，患兒難于正常站立排尿（陰莖頭型除外），會(huì)給患兒造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)?！境Ｒ?jiàn)并發(fā)癥】尿道瘺（5%～30%）、尿道外口狹窄、尿道狹窄、尿道吻合口狹窄、傷口裂開(kāi)、出血等?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】（1）細(xì)胞染色體核型檢查及X性染色體檢查。（2）尿17酮類固醇的排泄量。【治療要點(diǎn)】

手術(shù)治療是唯一方法。手術(shù)的目的是矯正陰莖下彎，使尿道口盡量接近正常位置，小兒可站立位排尿，成人后有生殖能力。手術(shù)應(yīng)在學(xué)齡前完成。手術(shù)方法多主張一期完成陰莖下彎矯正術(shù)及尿道成形術(shù)，也有分兩期或3期完成(一期：陰莖直伸+陰囊倒置糾正。二期:膀胱黏膜代尿道成形術(shù))。項(xiàng)目四先天性尿道下裂1.現(xiàn)病史2.健康史3.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查目的是確定性別和性器官。了解患兒出生后排尿方式、尿線情況等。重點(diǎn)評(píng)估患兒外生殖器形態(tài)、排尿情況及有無(wú)困難，以及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)手術(shù)的耐受能力。包括性別、年齡、家族史等，既往有無(wú)其他先天性疾病史，有無(wú)過(guò)敏史?！咀o(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目四先天性尿道下裂【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因排尿異常與尿道開(kāi)口異常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與外生殖器部位切口易被污染有關(guān)疼痛與手術(shù)切口、陰莖勃起及包皮刺激有關(guān)有發(fā)育異常的危險(xiǎn)與陰莖畸形有關(guān)焦慮與家長(zhǎng)及較大兒為手術(shù)、預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（1）矯正陰莖下彎，使尿道口盡量接近正常位置，小兒可站立位排尿，成人后有生殖能力。（2）患兒局部無(wú)腫脹，疼痛緩解或得到控制。（3）患兒情緒穩(wěn)定，了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治和護(hù)理。項(xiàng)目四先天性尿道下裂【護(hù)理措施】護(hù)理措施具體概述1.術(shù)前護(hù)理（1）做好術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2天開(kāi)始陰莖、陰囊及會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備，對(duì)包皮過(guò)長(zhǎng)者要翻轉(zhuǎn)清洗，術(shù)前1日備皮；進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食；術(shù)前晚、術(shù)晨給予清潔灌腸。（2）心理護(hù)理：患兒對(duì)外生殖器的異常往往存在不同程度的心理障礙如孤僻、害羞、自卑、焦慮等，應(yīng)尊重患兒，增強(qiáng)孩子的自信心。向家長(zhǎng)說(shuō)明手術(shù)的目的、方法及安全性，解除其及患兒對(duì)手術(shù)的焦慮、不安和恐懼，并保護(hù)隱私。給予相應(yīng)的正性引導(dǎo)，改變其心理狀態(tài)和行為，使其能更好地接受治療。2.術(shù)后護(hù)理（1）患兒麻醉未清醒前平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒后可取半臥位。（2）做好導(dǎo)尿管護(hù)理（3）注意陰莖陰囊腫脹情況：若包皮出血、血腫，應(yīng)加壓包扎或再手術(shù)止血。（4）保持傷口敷料的干燥、清潔：隨時(shí)清除排泄物，污染后立即更換敷料。（5）減輕疼痛：通常術(shù)后1～3日疼痛最明顯，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑，年長(zhǎng)兒可服用己烯雌酚防止陰莖勃起引起疼痛、出血。（6）保持大便通暢：避免過(guò)度用力，使腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或復(fù)發(fā)。必要時(shí)給予開(kāi)塞露，鼓勵(lì)患兒食用含纖維素高的食物。（7）病情觀察：觀察陰莖皮板色澤血供、皮瓣顏色變化，陰莖直伸時(shí)有無(wú)異常變化如變紫、變黑，傷口有無(wú)出血，有無(wú)尿瘺、尿道狹窄，注意傷口愈合情況。項(xiàng)目四先天性尿道下裂【護(hù)理措施】護(hù)理措施具體概述3.健康教育（1）確定二期手術(shù)或?qū)σ寻l(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)一步治療。一期術(shù)后一年再做二期手術(shù)。（2）著重做好術(shù)后留置導(dǎo)尿管及局部傷口的護(hù)理，預(yù)防傷口裂開(kāi)。（3）幫助家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒克服因畸形和矯治術(shù)引起的心理障礙；教會(huì)家長(zhǎng)觀察患兒術(shù)后排尿檢查技術(shù)；術(shù)后1~2個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，勿玩騎跨玩具，勿碰撞。（4）培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣，預(yù)防泌尿道感染。若患兒出現(xiàn)尿道梗阻、尿瘺、尿痛、尿頻、傷口裂開(kāi)等應(yīng)及時(shí)就診。【護(hù)理評(píng)價(jià)】（1）患兒陰莖下彎矯正，尿道口接近正常位置，患兒可站立位排尿。（2）患兒疼痛緩解或得到控制。（3）患兒情緒穩(wěn)定及了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治和護(hù)理。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.解釋先天性尿道下裂的概念。2.尿道下裂的處理原則是什么？3.尿道下裂尿道成形術(shù)術(shù)后有哪些并發(fā)癥？4.導(dǎo)尿管有哪些護(hù)理要點(diǎn)？項(xiàng)目五隱睪癥【概述】

隱睪是指睪丸在發(fā)育過(guò)程中，未自腹膜后經(jīng)腹股溝管至陰囊而中途停滯，又稱睪丸下降不全、睪丸未降。屬于陰囊空虛癥中最常見(jiàn)的一種。其發(fā)生率，早產(chǎn)兒約為30%，新生兒為4%，1歲小兒為0.6%。1歲內(nèi)未降入陰囊的睪丸仍有下降至正常的可能，而1歲后自降的機(jī)會(huì)明顯減少。【病因與發(fā)病機(jī)制】

隱睪的病因不是十分明確，目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)：在胚胎的發(fā)育過(guò)程中睪丸的正常下降受內(nèi)分泌激素和物理機(jī)械因素的影響。影響睪丸下降的物理因素有睪丸系帶由提睪肌的牽引自腹內(nèi)推壓睪丸降至陰囊內(nèi)，正常的附睪發(fā)育也是睪丸下降的因素?！九R床表現(xiàn)】

隱睪可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，以單側(cè)較多見(jiàn)。單側(cè)隱睪的右側(cè)發(fā)生率稍高于左側(cè)?；純阂话銦o(wú)自覺(jué)癥狀，主要表現(xiàn)為患側(cè)陰囊明顯的發(fā)育不良。單側(cè)隱睪者左右不對(duì)稱，雙側(cè)者陰囊小而扁平，缺乏皮膚皺褶，色素淺。病變側(cè)陰囊內(nèi)空虛，檢查時(shí)不能捫及睪丸。在腹股溝管內(nèi)?？捎|及小睪丸；部分位于腹膜后，可完全觸不到，隱睪常伴有腹股溝斜疝。但需注意與睪丸缺失的鑒別診斷。項(xiàng)目五隱睪癥B超檢查B超檢查是目前最常用的方法。這種檢查無(wú)損傷，且可以同時(shí)檢查有無(wú)腎積水、畸形、結(jié)石等泌尿系統(tǒng)病變。對(duì)于腹股溝管內(nèi)的隱睪有相當(dāng)高的診斷率，但對(duì)于腹內(nèi)隱睪的診斷率還不夠高。選擇性精索內(nèi)靜脈造影是一個(gè)曾經(jīng)廣泛采用的方法，可從造影劑注入后的精索內(nèi)靜脈末端形態(tài)來(lái)診斷隱睪的位置，或睪丸缺如。本檢查常常由于靜脈瓣影響了精索內(nèi)靜脈顯影，而且對(duì)2歲以下的兒童操作很困難。CT和MRI近年來(lái)也用于腹內(nèi)隱睪的定位診斷，均有相當(dāng)高的準(zhǔn)確性。這兩種檢查的缺點(diǎn)是對(duì)年幼兒童比較困難，而且費(fèi)用很高。腹腔鏡腹腔鏡的應(yīng)用范圍廣泛，可用于各種年齡的隱睪及1歲以下兒童，操作方法簡(jiǎn)單，而且時(shí)間短，隱睪診斷率可達(dá)88%~100%?！据o助檢查】項(xiàng)目五隱睪癥01022.手術(shù)治療對(duì)激素治療失敗的患兒睪丸固定術(shù)是唯一的選擇。術(shù)中充分松解精索血管和輸精管，在無(wú)張力的情況下將睪丸放入陰囊內(nèi)。目前認(rèn)為，在1歲后至2歲前進(jìn)行手術(shù)為宜。1.激素療法成功率因睪丸的位置而不同，高危隱睪或摸不到的隱睪一般無(wú)效；若隱睪患者血清中睪酮和促黃體生成素水平較低，用HCG治療后出現(xiàn)血清睪酮上升，表明睪丸間質(zhì)細(xì)胞對(duì)HCG反應(yīng)敏感，則睪丸下降機(jī)會(huì)較大?！局委熞c(diǎn)】項(xiàng)目五隱睪癥1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查隱睪的特殊檢查。了解患兒出生后排尿方式、尿線情況等，重點(diǎn)評(píng)估患兒外生殖器形態(tài)，以及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)手術(shù)的耐受能力。包括性別、年齡、家族史等，既往有無(wú)其他先天性疾病病史，有無(wú)過(guò)敏史。了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)畸形、手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、性生理的認(rèn)知程度，評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)患兒治療費(fèi)用的承受能力?！咀o(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目五隱睪癥【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因有感染的危險(xiǎn)與外生殖器部位切口易被污染有關(guān)疼痛與手術(shù)切口、陰莖勃起及包皮刺激有關(guān)有發(fā)育異常的危險(xiǎn)與異位睪丸發(fā)育不良有關(guān)焦慮與家長(zhǎng)為手術(shù)、預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（1）局部無(wú)腫脹，疼痛緩解或得到控制。（2）患兒情緒穩(wěn)定，及了解疾病相關(guān)知識(shí)，積極配合醫(yī)務(wù)人員的診治和護(hù)理。（3）睪丸是否下降至陰囊內(nèi)固定，未發(fā)生出血等并發(fā)癥。項(xiàng)目五隱睪癥【護(hù)理措施】護(hù)理措施具體概述1.術(shù)前護(hù)理術(shù)前2天開(kāi)始陰莖、陰囊及腹股溝、會(huì)陰部的皮膚準(zhǔn)備，對(duì)包皮過(guò)長(zhǎng)者需翻轉(zhuǎn)清洗，術(shù)前1天備皮。進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前晚、術(shù)晨給予清潔灌腸。2.術(shù)后護(hù)理（1）患兒麻醉未清醒前取平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。麻醉清醒后可取半臥位。（2）觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量并記錄。（3）注意陰莖、陰囊腫脹情況：諾陰囊皮膚出血、血腫，應(yīng)加壓包扎或再手術(shù)止血。（4）預(yù)防感染：每天用0.1%苯扎氯銨溶液或依沙吖啶溶液清洗尿道口2次，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，保持傷口敷料的干燥、清潔，隨時(shí)清除排泄物，污染后立即更換敷料。（5）鎮(zhèn)靜止痛：通常術(shù)后1~3天疼痛最明顯，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止痛劑，年長(zhǎng)兒可服用己烯雌酚防止陰莖勃起引起疼痛、出血。在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)加強(qiáng)心理支持療法，避免患兒緊張、躁動(dòng)使疼痛加劇。（6）保持大便通暢：避免過(guò)度用力，使腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或復(fù)發(fā)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露，鼓勵(lì)患兒食用含纖維素高的食物。（7）病情觀察：觀察陰囊皮膚血供、皮膚顏色變化、陰莖直伸時(shí)有無(wú)異常變化，如變紫、變黑，傷口有無(wú)出血，注意傷口愈合情況。3.健康教育幫助家長(zhǎng)及年長(zhǎng)兒克服因畸形和矯治術(shù)引起的心理障礙。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.解釋隱睪的概念。2.試述隱睪的處理原則。項(xiàng)目六包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖【概述】

包皮過(guò)長(zhǎng)是指包皮完全覆蓋陰莖頭，但能隨意上牽及自由向上翻轉(zhuǎn)露出陰莖頭。若能經(jīng)常清洗，保持包皮腔清潔，可不處理。若有反復(fù)感染，可行包皮環(huán)切術(shù)。包莖是指包皮口過(guò)小，緊包著陰莖頭，使包皮不能上翻顯露出陰莖頭。包皮嵌頓是指包皮被向上翻至陰莖頭上后方，未及時(shí)予以復(fù)位。由于包皮口的狹窄，包皮不能翻回復(fù)位，造成陰莖頭血液循環(huán)障礙，因而陰莖頭及包皮水腫，疼痛難忍。如不及時(shí)處理，狹窄處可能發(fā)生糜爛、潰瘍，甚至陰莖頭壞死、脫落，是包莖的并發(fā)癥。【病因與發(fā)病機(jī)制】病因與發(fā)病機(jī)制概述1.先天性包莖（1）萎縮型包莖：包皮短而薄，緊包陰莖頭，兩者粘連在一起，使陰莖發(fā)育受到限制，勃起時(shí)感到不適或疼痛，影響性功能。（2）肥大型包莖：包皮肥厚過(guò)長(zhǎng)，引起排尿費(fèi)力，尿線變細(xì)而分叉。2.后天性包莖多繼發(fā)于陰莖頭和包皮的損傷或炎癥。3.嵌頓包莖在兒童多為出于好奇心，上翻包皮后未及時(shí)復(fù)位，或家長(zhǎng)給小兒洗澡時(shí)翻洗包皮未及時(shí)復(fù)位。項(xiàng)目六包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖【臨床表現(xiàn)】

包皮口細(xì)小者，排尿時(shí)尿流緩慢、歪斜，尿線細(xì)，包皮隆起。嚴(yán)重者小兒在排尿時(shí)用勁或哭鬧不安。長(zhǎng)期的排尿困難可引起上尿路損害及脫肛?？梢?jiàn)乳白色的豆腐渣樣的包皮垢從細(xì)小的包皮排出，包皮垢也可呈小塊狀堆積于陰莖頭的冠狀溝部，隔著包皮似小腫物，常被家長(zhǎng)誤認(rèn)為腫瘤而就診。包皮上翻后未能及時(shí)復(fù)位，形成嵌頓，陰莖頭及包皮血液回流受阻，水腫的包皮翻在陰莖頭的冠狀溝上，發(fā)生充血、腫大、疼痛。狹窄的遠(yuǎn)端可發(fā)生糜爛、潰瘍。嵌頓久后可發(fā)生壞死、脫落。【治療要點(diǎn)】（1）嬰幼兒時(shí)期的先天性包莖無(wú)需治療，更不應(yīng)在嬰兒期施行各種包皮分離治療或包皮環(huán)切術(shù)。可指導(dǎo)家長(zhǎng)將包皮重復(fù)上翻，以便擴(kuò)大包皮口，陰莖頭露出后，清潔積聚的包皮垢，并涂抹液狀石蠟潤(rùn)滑后將包皮復(fù)原。（2）手術(shù)。先天性包莖粘連不能剝離，以及后天性包莖應(yīng)做包皮環(huán)切術(shù)。（3）嵌頓包皮先手法復(fù)位，手法復(fù)位失敗，應(yīng)做包皮背側(cè)切開(kāi)，切開(kāi)狹窄環(huán)，解除嵌頓，待水腫消退后行包皮環(huán)切術(shù)。項(xiàng)目六包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖了解患兒出生后排尿方式、尿線情況等。重點(diǎn)評(píng)估患兒外生殖器形態(tài)，以及患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)手術(shù)的耐受能力。1.現(xiàn)病史包括性別、年齡、家族史等，重點(diǎn)了解患兒的生活習(xí)慣。有無(wú)過(guò)敏史。了解患兒及家長(zhǎng)對(duì)畸形、手術(shù)及康復(fù)的相關(guān)知識(shí)、性生理的認(rèn)知程度，評(píng)估家長(zhǎng)對(duì)患兒治療費(fèi)用的承受能力。2.健康史【護(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目六包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因排尿異常與包莖或包皮嵌頓有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與外生殖器部位切口易被污染有關(guān)疼痛與手術(shù)切口、陰莖勃起及包皮刺激有關(guān)有發(fā)育異常的危險(xiǎn)與包莖有關(guān)焦慮與家長(zhǎng)及較大兒為手術(shù)、預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)（1）患兒自述疼痛緩解或減輕，并可以耐受。（2）患兒情緒穩(wěn)定，患兒及家長(zhǎng)焦慮減輕。（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，或無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題解釋包皮過(guò)長(zhǎng)、包莖及包皮嵌頓的概念。項(xiàng)目七腎積水【概述】

腎積水是由于尿路狹窄或阻塞及神經(jīng)肌肉的正常功能紊亂，尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄，伴有腎組織萎縮。小兒腎積水＞24小時(shí)的正常尿量，稱為巨大腎積水。尿路阻塞可發(fā)生于泌尿道的任何部位，可為單側(cè)或雙側(cè)。阻塞的程度可為完全性或不完全性；阻塞的原因分為先天性和繼發(fā)性腎積水。臨床表現(xiàn)有原發(fā)病的癥狀，如結(jié)石有疼痛、腫瘤有血尿、尿道狹窄有排尿困難等。積水側(cè)腰部囊性包塊、脹痛，并發(fā)感染時(shí)有畏寒、發(fā)熱、膿尿；雙側(cè)梗阻可發(fā)生無(wú)尿，出現(xiàn)慢性腎功能不全、尿毒癥?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】（1）先天性腎積水：多由機(jī)械性梗阻所致。（2）繼發(fā)性腎積水：多由于泌尿系的其他疾病所致，通過(guò)常規(guī)檢查一般都可以找到原發(fā)疾病,有些疾病則需要通過(guò)特殊的檢查(如CT、MRI等)才能明確診斷。1.病因2.發(fā)病機(jī)制

當(dāng)尿路梗阻時(shí)，腎盂內(nèi)壓增高，使包囊壓增高，而腎小球毛細(xì)血管壓降低，由此腎小球的濾過(guò)壓減低，直至停止。尿液的反壓力使腎小管遠(yuǎn)端擴(kuò)張，近端變性，喪失原有的分泌及再吸收功能。由于腎內(nèi)壓增加使血管受壓，尤其是腎小球的輸出動(dòng)脈受壓后，腎組織營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，腎乳頭退化萎縮，由凸形變凹形，腎小管系統(tǒng)退化而使腎實(shí)質(zhì)變薄，最后萎縮成纖維組織囊狀。輸尿管收縮的節(jié)律失調(diào)，尿液滯留也同樣可以形成梗阻，這就是部分腎積水患者，腎盂輸尿管連接部管腔雖然通暢但仍可導(dǎo)致梗阻的原因。項(xiàng)目七腎積水【臨床表現(xiàn)】1.無(wú)癥狀性腎積水是指處于靜止?fàn)顟B(tài)的腎積水，可多年無(wú)臨床表現(xiàn)，直至發(fā)生繼發(fā)感染及造成鄰近器官的壓迫時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2.有癥狀的腎積水（1）疼痛：腰部疼痛是重要癥狀。（2）腰腹部腫塊：起初始于肋緣下，逐漸向側(cè)腹部及腰部延伸，較大者可越過(guò)中線。（3）血尿：上尿路梗阻很少引起血尿。但如梗阻原因?yàn)榻Y(jié)石、腫瘤，則在腎絞痛的同時(shí)出現(xiàn)血尿。（4）多尿和無(wú)尿：慢性梗阻導(dǎo)致的腎功能損害可表現(xiàn)為多尿，而雙側(cè)完全性梗阻、孤立腎或僅一個(gè)腎有功能者完全梗阻可發(fā)生無(wú)尿。（5）少尿與多尿交替出現(xiàn)：見(jiàn)于部分原發(fā)性腎積水的患兒。（6）高血壓：重度腎積水者約1/3出現(xiàn)高血壓，呈輕度或中度升高。（7）自發(fā)性腎破裂：在無(wú)創(chuàng)傷情況下，因繼發(fā)感染致腎盂破潰，造成腎周圍血腫及尿外滲。（8）繼發(fā)性頑固性尿路感染：梗阻的尿路一旦繼發(fā)感染，常很難治愈，易復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)常有畏寒、發(fā)熱、腰痛，并會(huì)延伸至下尿路形成膀胱刺激征。項(xiàng)目七腎積水【臨床表現(xiàn)】2.有癥狀的腎積水（9）胃腸道癥狀（如惡心、嘔吐、食欲減退等）：一種是急性上尿路梗阻時(shí)反射性的胃腸道癥狀；另一種為慢性梗阻的后期腎功能減退造成尿毒癥引起的胃腸道癥狀。（10）雙側(cè)梗阻：出現(xiàn)慢性腎功能不全，尿毒癥。3.體征最主要的是上尿路梗阻形成腎積水后發(fā)生腎區(qū)飽滿叩痛，甚至捫及腫塊。項(xiàng)目七腎積水1.血液檢查2.B超3.X線檢查包括靜脈尿路造影、放射性核素腎圖、梗阻型腎圖、經(jīng)輸尿管逆行插管造影。血、尿常規(guī)，血液生化檢查，凝血功能，X線胸片，心電圖等。為判斷和鑒別腎積水與腫塊的首選方法。腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等液性暗區(qū)?！据o助檢查】項(xiàng)目七腎積水【治療要點(diǎn)】1.處理原則（1）去除病因，解除梗阻，保留患腎是最理想的治療方法。（2）情況太差或病因復(fù)雜，可先經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流腎積水。（3）嚴(yán)重腎積水或膿腎，對(duì)側(cè)腎功能好則行患腎切除。（4）不能手術(shù)切除者，放雙T形管或支架管。（5）用藥的目的主要是在手術(shù)前后預(yù)防和控制感染。2.手術(shù)指征

腎積水進(jìn)行性加重，臨床癥狀明顯，腎功能不斷下降，梗阻病因明確，有并發(fā)癥存在，應(yīng)手術(shù)治療。不能手術(shù)切除者，放雙T形管或支架管。情況太差或病因復(fù)雜可先經(jīng)皮穿刺腎造瘺引流腎積水。3.手術(shù)治療的原則（1）解除造成腎積水的梗阻性疾病：如結(jié)石應(yīng)去除，解除纖維索帶或迷走血管的壓迫。（2）嚴(yán)重的腎積水致患側(cè)腎功能全部喪失或有嚴(yán)重感染積膿，但對(duì)側(cè)腎功能良好，可行患腎切除術(shù)。（3）腎積水致患側(cè)腎功能極差，對(duì)側(cè)腎由于其他疾病功能不佳，甚至尿毒癥。積水腎宜先行腎造瘺術(shù)，待腎功能恢復(fù)，再進(jìn)一步處理梗阻。（4）雙側(cè)腎積水，注意排除下尿路梗阻原因。一般先治療情況好的一側(cè)，通常先做一側(cè)腎造瘺術(shù)，待情況好轉(zhuǎn)后，再處理嚴(yán)重的一側(cè)。（5）腎小盞積水，漏斗部梗阻多由結(jié)石引起，如無(wú)臨床癥狀，一般無(wú)需手術(shù)。項(xiàng)目七腎積水1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查血、尿常規(guī)，血液生化檢查，凝血功能，X線胸片，心電圖及B超等檢查。（1）包括年齡、發(fā)病誘因，既往排尿困難情況及治療經(jīng)過(guò)。（2）評(píng)估患兒排尿困難程度，有無(wú)腎區(qū)叩痛、腫塊、腹塊等體征，進(jìn)一步檢查確定是否有上尿路梗阻存在。包括性別、年齡、家族史等，重點(diǎn)了解患兒的飲食習(xí)慣。既往有無(wú)排尿困難、腎區(qū)叩痛、腫塊和類似發(fā)病史，有無(wú)過(guò)敏史?！咀o(hù)理評(píng)估】項(xiàng)目七腎積水【常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題】【護(hù)理目標(biāo)】常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題原因排尿異常與尿路梗阻、留置導(dǎo)尿和手術(shù)刺激有關(guān)有感染危險(xiǎn)與尿路梗阻、留置導(dǎo)尿、傷口引流不暢、術(shù)后免疫力低下有關(guān)潛在并發(fā)癥出血,與術(shù)后切口裂開(kāi)、膀胱痙攣、尿液引流不暢有關(guān)便秘與臥床有關(guān)（1）患兒疼痛緩解或可以耐受。（2）患兒營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重增加，血生化指標(biāo)正常，可以耐受手術(shù)。（3）患兒并發(fā)癥得到及時(shí)診斷和處理，或無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。項(xiàng)目七腎積水【護(hù)理措施】1.術(shù)前護(hù)理（1）密切觀察生命體征及腹部體征的變化。若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛加重、排尿困難、神志改變，說(shuō)明病情危重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并作相應(yīng)的處理。（2）予以患兒臥床休息，取舒適的體位，指導(dǎo)患兒采取非藥物方法或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。（3）遵醫(yī)囑補(bǔ)液，合理運(yùn)用抗菌藥物控制感染。項(xiàng)目七腎積水【護(hù)理措施】2.術(shù)后護(hù)理（1）患兒回病房后麻醉未清醒時(shí)，取去枕平臥位6小時(shí)，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢。血壓穩(wěn)定，患兒完全清醒后，取半臥位，密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸的變化，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次并記錄，待生命體征完全平穩(wěn)后再停測(cè)。（2）飲食管理（3）傷口及導(dǎo)管護(hù)理：介紹留置各種引流管的目的，指導(dǎo)患兒翻身的技巧，避免管道脫落或壓迫管道，保持導(dǎo)尿管通暢，觀察并記錄尿液的顏色、性狀及量。保持傷口敷料的干燥、清潔，隨時(shí)清除排泄物，污染后立即更換敷料。有腎造瘺引流管及腹膜后引流管的，術(shù)后需妥善固定引流管，并注意觀察引流量、流速、性質(zhì)。定時(shí)擠壓，保持引流管的通暢。注意傷口有無(wú)滲血，如短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅色液體，應(yīng)立即通知醫(yī)生。（4）疼痛護(hù)理：通常術(shù)后1~3天疼痛最明顯，調(diào)整舒適的體位。（5）保持大便通暢：避免過(guò)度用力，使腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或復(fù)發(fā)，必要時(shí)給予開(kāi)塞露，鼓勵(lì)患兒食用含纖維素高的食物。（6）病情觀察：注意觀察記錄腎盂造瘺引流量、腎周引流量、導(dǎo)尿管引流量及顏色，正確記錄24小時(shí)尿量。（7）預(yù)防感染：每天測(cè)體溫4次，每天用0.1%苯扎氯銨溶液或依沙吖啶溶液清洗尿道口2次，每周更換引流袋2次。項(xiàng)目七腎積水【護(hù)理措施】3.健康教育（1）與患兒家長(zhǎng)溝通，向家長(zhǎng)說(shuō)明手術(shù)的目的、方法及安全性，解除家長(zhǎng)及患兒對(duì)手術(shù)的焦慮、不安和恐懼，并保護(hù)隱私。（2）出院后適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食，可以預(yù)防結(jié)石。注意休息，避免劇烈活動(dòng)。（3）介紹出院帶藥的作用及用法，指導(dǎo)患兒避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，保護(hù)健側(cè)腎臟。（4）觀察尿量，定期復(fù)查，不適隨診。學(xué)