順產(chǎn)產(chǎn)后護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

順產(chǎn)護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)1病例簡(jiǎn)介護(hù)理措施content目錄231相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)與診斷

第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：1、規(guī)律宮縮2、宮口擴(kuò)張3、胎先露下降4、胎膜破裂5、疼痛臨產(chǎn)診斷：1、規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮2、進(jìn)行性宮頸管消失3、宮頸擴(kuò)張4、胎先露下降第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)：1、胎頭著冠2、宮縮增強(qiáng)，胎頭下降及娩出3、胎頭拔露胎頭著冠第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)1、規(guī)律宮縮2、胎盤娩出3、陰道流血010305020406護(hù)理診斷和護(hù)理措施疼痛：與會(huì)陰傷口有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂:與環(huán)境噪雜、哺乳、照料嬰兒有關(guān)母乳喂養(yǎng)無效活動(dòng)無耐力：與分娩后身體虛弱無力有關(guān)知識(shí)缺乏：與初為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)以及產(chǎn)后保健知識(shí)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與分娩中會(huì)側(cè)切、陰道流血有關(guān)文字內(nèi)容文字內(nèi)容文字內(nèi)容文字內(nèi)容42%58%疼痛相關(guān)因素：會(huì)陰側(cè)切口預(yù)期目標(biāo)：1、病人主訴疼痛減輕或消失2、病人呈現(xiàn)舒適感評(píng)估：1、評(píng)估病人側(cè)切傷口疼痛的程度，包括語言和非語言的表達(dá)2、評(píng)估病人采取減輕疼痛措施的效果3、評(píng)估疼痛對(duì)病人日常活動(dòng)的影響，如：翻身、坐起、盡早下床活動(dòng)、照顧嬰兒。睡眠形態(tài)紊亂

相關(guān)因素：1、環(huán)境噪雜?2、哺乳，照料嬰兒預(yù)期目標(biāo)：病人每日間斷累計(jì)睡眠8-9小時(shí)，無困倦或疲勞主訴。評(píng)估：1、評(píng)估病人睡眠形態(tài)并確定有關(guān)影響睡眠因素：如環(huán)境、哺乳、照料嬰兒等。2、評(píng)估環(huán)境中不良因素，如環(huán)境嘈雜，嬰兒哭鬧。3、評(píng)估乳汁分泌情況，如有無奶脹。4、評(píng)估嬰兒入量及異常情況，如發(fā)熱，腹疼。知識(shí)缺乏.相關(guān)因素：1、為人母，缺乏母乳喂養(yǎng)體驗(yàn)。2、母親對(duì)產(chǎn)后保健知識(shí)不了解。.預(yù)期目標(biāo)：1、病人能復(fù)述有關(guān)產(chǎn)后飲食，衛(wèi)生，休息等知識(shí)的了解。2、病人能有效進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。.評(píng)估：1、病人對(duì)產(chǎn)后飲食、衛(wèi)生，休息鍛煉等知識(shí)的了解。2、評(píng)估病人母乳喂養(yǎng)情況。母乳喂養(yǎng)無效相關(guān)因素：1、缺乏母乳喂養(yǎng)知識(shí)和信心。2、嬰兒含接姿勢(shì)不正確。3、早產(chǎn)兒，母親營養(yǎng)、水分?jǐn)z入不足，母親或嬰兒生病。預(yù)期目標(biāo)：母親、嬰兒對(duì)哺乳過程滿意，表現(xiàn)為：不奶脹，乳頭疼痛/皸裂，嬰兒安靜不哭鬧，大小便正常，體重下降不超過出生體重10%，一周后回升至出生時(shí)體重。2病例簡(jiǎn)介aaaa，女，28歲，住院號(hào)：aaaaa

主訴：停經(jīng)39周，陰道流液1+小時(shí)，于2015-7-404：08步行入院。入院時(shí)胎心音140次正常，宮縮不規(guī)則，肛查宮口未開，頭先露-2，胎膜已破，胎動(dòng)正常病史匯報(bào)病史匯報(bào)一般情況：T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP107/70mmhg。產(chǎn)科檢查：宮高：31cm，腹圍：92cm，骨盆外測(cè)量：24-27-19-8.5cm，頭先露，已銜接。B超提示：胎位LOA，胎心音150次/分，雙頂經(jīng)92cm，頭圍33cm,股骨長(zhǎng)7.2cm。羊水5.5cm。胎盤前壁2級(jí)成熟3護(hù)理措施疼痛的護(hù)理措施1、提供減輕疼痛的措施：健側(cè)臥，會(huì)陰沖洗。2、遵醫(yī)囑給予會(huì)陰頻譜照燈30分每天兩次3、增加飲食中粗纖維的含量，保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予大便軟化劑。4、提供轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽音樂、適當(dāng)看書等。5、詢問病人有無傷口疼痛加重，肛門墜脹感，觀察有無傷口血腫。活動(dòng)無耐力的護(hù)理措施1、提供良好的進(jìn)餐環(huán)境，高蛋白、高熱量、高維生素飲食，多進(jìn)湯類，并鼓勵(lì)少量多餐。2、在開始活動(dòng)之前給以適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，逐漸地進(jìn)行活動(dòng)（如下床，大小便等）知識(shí)缺乏護(hù)理措施：1、講解產(chǎn)后應(yīng)進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以補(bǔ)充身體在分娩過程中的消耗，多飲湯類利于乳汁分泌，多食粗纖維蔬菜以防便秘。2、講解因褥汗多應(yīng)勤換內(nèi)衣褲，以防感冒，每日溫開水清洗會(huì)陰，大便后應(yīng)注意清洗以免感染。3、保證休息，睡眠每天8-9小時(shí)，學(xué)會(huì)與嬰兒同步休息。4、產(chǎn)后6-8小時(shí)后可下床活動(dòng)，產(chǎn)后第一天即可做產(chǎn)后體操。5母乳喂養(yǎng)知識(shí)見“母乳喂養(yǎng)無效”。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、囑病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力。2、囑病人墊消毒衛(wèi)生巾并勤換內(nèi)衣褲。3、遵醫(yī)囑給予原液消毒會(huì)陰，每天兩次。4、會(huì)陰有紅腫、滲出，可遵醫(yī)囑行會(huì)陰側(cè)切口紅外線烤燈30分鐘，每天兩次。5、遵醫(yī)囑給以抗生素。6、保持大便通暢以免排便時(shí)腹壓過大造成傷口裂開。7、詢問病人傷口疼痛有無加重、有無肛門墜脹感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫1、糾正母親對(duì)母乳喂養(yǎng)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)2、增加母親母乳喂養(yǎng)的知識(shí)3、對(duì)第一次喂奶母親給予指導(dǎo)和協(xié)助4、教會(huì)母親人工擠奶的方法5、喂養(yǎng)后擠乳汁涂于乳頭上并保持干燥6、多飲湯類，促進(jìn)乳汁分泌7、保證睡眠，每天8-9小時(shí)為宜。母乳喂養(yǎng)無效護(hù)理措施：感謝聆聽顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理查房病例簡(jiǎn)介1護(hù)理措施相關(guān)知識(shí)診斷治療content目錄2341病例簡(jiǎn)介病例介紹病例簡(jiǎn)介6床于鳳風(fēng)女56歲

因“基底動(dòng)脈瘤術(shù)后17天”于2017年09月30日入院，門診擬“1.基底動(dòng)脈瘤術(shù)后2.左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后3.腦出血恢復(fù)期4.左側(cè)腹股溝假性動(dòng)脈瘤”收住入科，查體：體溫：37℃，脈搏：70次/分，呼吸：17次/分，血壓：140/82mmHg。

既往史：2019年08月25因腦出血在XX附院住院治療。左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后20年。2019-09-21XXX醫(yī)院發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹股溝假性動(dòng)脈瘤,血管外科建議有破裂風(fēng)險(xiǎn),暫無急診手術(shù)指征。病例介紹專科檢查：神志清楚，言語清晰，問答切題,檢查基本配合。右上肢肌力Ⅳ-級(jí),右下肢肌力Ⅳ級(jí),肌張力正常,右下肢淺表感覺減退。左下肢輕度腫脹，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)未及，左下肢皮溫正常，左下肢肌力、肌張力正常,左下肢淺表感覺減弱。

輔助檢查：2019-09-13外院血管造影檢查提示：基底動(dòng)脈瘤,左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后改變。

治療二級(jí)護(hù)理，普食,監(jiān)測(cè)血壓。給予藥物抗凝（拜阿司匹林片）口服0.1g口服1/日,改善腦循環(huán)（尼莫同片）60mg口服3/日，泮托拉唑鈉腸溶片40mg口服1/日，輸液曲克蘆丁腦蛋白水解物改善腦循環(huán)抗腦痙攣，床邊中頻、針灸、肌力訓(xùn)練等綜合治療。2疾病知識(shí)疾病介紹動(dòng)脈瘤=腫瘤/顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（IntracranialAneurysm）是由于腦動(dòng)脈局部異常改變，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)腔局部擴(kuò)張，所產(chǎn)生的血管壁的瘤樣突起。疾病介紹好發(fā)部位前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后交通動(dòng)脈動(dòng)眼神經(jīng)Willis動(dòng)脈環(huán)前循環(huán)（90%）后交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈后循環(huán)（10%）大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈疾病介紹兩側(cè)前交通動(dòng)脈、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末段、兩側(cè)后交通動(dòng)脈和兩側(cè)大腦后動(dòng)脈疾病介紹分類載瘤動(dòng)脈小型動(dòng)脈瘤一般型動(dòng)脈瘤大型動(dòng)脈瘤巨型動(dòng)脈瘤0.5cm1.5cm2.5cm直徑小出血機(jī)會(huì)較多。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)者多見，亦有三個(gè)以上的動(dòng)脈瘤。疾病介紹發(fā)病機(jī)制1.先天性因素最為多見，占80%～90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈分叉處，此處與動(dòng)脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。2.后天因素與動(dòng)脈硬化有關(guān)，稱為動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤；占10%～18%。3.感染性動(dòng)脈瘤又稱霉菌性或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，占0.5%～2.0%。4.外傷性動(dòng)脈瘤又稱假性動(dòng)脈瘤，占0.5%左右疾病介紹相關(guān)病理多呈囊性、球形，瘤壁極薄，僅存內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失，頂部最薄弱破裂后3周內(nèi)以纖維素網(wǎng)為主形成新壁，較稀疏、缺乏韌性疾病介紹臨床表現(xiàn)顱內(nèi)出血腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣局灶體征疾病介紹顱內(nèi)出血?jiǎng)×翌^痛惡心嘔吐癲癇發(fā)作腦膜刺激征意識(shí)障礙疾病介紹腦缺血及腦動(dòng)脈痙攣多出血后3～15天血管活性物質(zhì)使其痙攣收縮多在載瘤動(dòng)脈附近廣泛性血管痙攣可致腦梗死疾病介紹局灶體征動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤、大腦后動(dòng)脈瘤梗阻性腦積水：前交通動(dòng)脈瘤肢體偏癱、失語：大腦中動(dòng)脈瘤3診斷治療診斷治療輔助檢查臨床表現(xiàn)腦血管造影CTMRI診斷治療治療方式保守治療血管內(nèi)介入治療開顱手術(shù)治療診斷治療保守治療絕對(duì)臥床休息，減少環(huán)境刺激有效控制并維持血壓避免引起胸腹壓增高防治血管痙攣鎮(zhèn)靜藥物支持治療診斷治療開顱手術(shù)治療動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)載瘤動(dòng)脈近端閉塞術(shù)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)診斷治療血管內(nèi)介入治療囊性動(dòng)脈瘤--電解可脫彈簧圈栓塞法巨大動(dòng)脈瘤--可脫性球囊導(dǎo)管栓塞法寬頸動(dòng)脈瘤--專用支架結(jié)合彈簧圈栓塞4護(hù)理措施護(hù)理措施一級(jí)護(hù)理1、病情觀察神志瞳孔、生命體征肢體活動(dòng)癲癇不適主訴2、預(yù)防再出血避免各種不良刺激準(zhǔn)確合理用藥護(hù)理措施護(hù)理問題恐懼自理缺陷意識(shí)障礙有腦出血／在出血的可能知識(shí)缺乏：診斷性檢查治療護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施恐懼護(hù)理【相關(guān)因素】

1.突然發(fā)病，個(gè)人感覺改變大，如肢體癱瘓2.死亡的威脅。3.環(huán)境刺激：監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備、搶救場(chǎng)面。4.治療、護(hù)理操作：如翻身、腰穿、腦血管造影檢查。護(hù)理措施恐懼護(hù)理1.鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因。2.介紹腦血管造影檢查的目的、使病人接受并配合檢查。3.向病人講解腦血管造影檢查后，少數(shù)病人可出現(xiàn)頭疼、頭暈、惡心、低熱等反應(yīng)，經(jīng)處理后短期內(nèi)可恢復(fù)，不要過度恐慌。4.避免病人情緒激動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以降壓藥物控制血壓。護(hù)理措施自理缺陷護(hù)理【相關(guān)因素】1.意識(shí)、精神障礙。2.癱瘓。3.臥床，活動(dòng)限制。4.耐力下降，使活動(dòng)能力下降。5.舒適狀態(tài)改變：頭痛。護(hù)理措施自理缺陷護(hù)理1.密切觀察、分析躁動(dòng)的原因。2.加床欄，以防墜床，必要時(shí)專人看護(hù)。3.適當(dāng)約束，減少能量消耗，避免顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,避免造成末梢血液回流障礙，4.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，并觀察用藥效果5.妥善固定、保護(hù)各種管道，防止管道扭曲、脫出、折疊。6.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做好基礎(chǔ)護(hù)理：護(hù)理措施意識(shí)障礙護(hù)理【相關(guān)因素】1.腦出血，使腦組織損害。

2.腦水腫、顱內(nèi)壓升高。護(hù)理措施意識(shí)障礙護(hù)理1.病人平臥，抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)。2.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢。3.加強(qiáng)鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，防反流、誤吸及窒息發(fā)生，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。4.防止病人自傷、墜床。5.肢體被動(dòng)活動(dòng)，每4～8小時(shí)1次。護(hù)理措施有再出血的可能【相關(guān)因素】1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管易破裂2.血壓突然升高3.情緒激動(dòng)、進(jìn)食嗆咳，使顱內(nèi)壓升高護(hù)理措施有再出血的可能1.密切觀察神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告。2.病人嚴(yán)格制動(dòng)，抬高床頭10-15，以降低顱內(nèi)壓，減輕腦出血。3.保持呼吸道通暢4遵醫(yī)囑脫水治療，以降低顱內(nèi)壓。5.遵醫(yī)囑控制血壓，6.避免誘發(fā)再出血護(hù)理措施缺乏意識(shí)相關(guān)因素1.缺乏健康宣教。2.病人從未接受過相關(guān)知識(shí)教育。護(hù)理措施缺乏意識(shí)1.向病人及家屬宣教顱內(nèi)再出血的預(yù)防知識(shí)：2.避免情緒激動(dòng)，保持病室安靜。3.遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用降壓藥物。4.向病人、家屬講解診斷性檢查、治療的知識(shí)護(hù)理措施血管內(nèi)介入治療造影導(dǎo)管造影填塞彈簧圈經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔Seldi