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等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會劉志勤2010.11.14等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點建立“危急值”項目及范圍:檢驗危急值、心電危急值、影像危急值、內(nèi)鏡危急值、病理危急值、超聲危急值。明確處理“危急值”的具體流程:檢驗危急值HIS系統(tǒng)自動報告,醫(yī)生站顯示點擊后處置;若半小時無確認處置,檢驗中心電話通知。其它危急值由相關(guān)醫(yī)技部門直接電話通知申請單開寫人,并記錄通知內(nèi)容。重點提問醫(yī)技工作人員等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點“危急值”接獲管理 接獲患者“危急值”報告,必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的姓名與電話,復(fù)述確認無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用接獲“危急值”后,有處理情況的記錄等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點醫(yī)療安全(不良)事件非懲罰性報告制度主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的途徑:臺州恩澤醫(yī)療集團統(tǒng)一的網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng),我院網(wǎng)址為192.168.1.13。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點醫(yī)療風險防范和控制技能培訓(xùn):浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授講座一次泰國護理教授講座一次醫(yī)患危機管理繼續(xù)教育班一次科內(nèi)學(xué)習與培訓(xùn):醫(yī)療安全積分管理辦法培訓(xùn)、醫(yī)療風險防范預(yù)案培訓(xùn)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點1.住院號是住院患者唯一標識。2.患者就診信息包括:醫(yī)??ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等。3.我院注射室、檢驗標本實行了條形碼管理。4.在有創(chuàng)診療活動前,需讓患者或其家屬陳述患者姓名。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點5.醫(yī)護人員/患者知曉患者身份識別方法:門診:病歷號+姓名;住院:床號+姓名。6.醫(yī)院在鼓勵患者參與醫(yī)療安全宣傳方式:倡導(dǎo)病人權(quán)利活動、實施患者安全目標認證、安全醫(yī)療五步法、實施健康教育(同時需向病人作好教育)等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點7.醫(yī)院在維護與尊重患者權(quán)益方面作了以下改進:開展健康教育、保護隱私、實施患者安全目標認證、安全醫(yī)療五步法推行、修訂了各種知情同意書,做到充分告知,尊重患者選擇權(quán)。8.與患者權(quán)益相關(guān)制度有:患者或家屬健康教育制度、保護患者隱私權(quán)制度、患者參與醫(yī)療安全管理制度、病人權(quán)利與義務(wù)、病人投訴處理制度。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會患者安全目標管理知識點9.醫(yī)院已將“非計劃再次手術(shù)”作為對外科質(zhì)量評價重要指標,并納入質(zhì)量管理方案中。如果科室有非計劃再次手術(shù)病人,科室需展開討論,并有整改措施,人人知曉。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生1.您知道急診與手術(shù)室交接程序?答:醫(yī)生開出醫(yī)囑;護士收到并確認;通知病人辦理入院手續(xù);佩戴腕表;與醫(yī)生確認是否通知麻醉科及手術(shù)室;術(shù)前準備工作;整理病歷;等待通知;與麻醉師、手術(shù)室護士詳細交班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生2.您知道急診與ICU交接程序?答:醫(yī)生開出住院證,家屬辦理手續(xù);核對病人信息;通知ICU護士,等待ICU通知;準備搶救用物品;與ICU護士詳細交班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生3.您知道急診與病房交接程序?答:醫(yī)生開出住院證,家屬辦理手續(xù);核對病人身份后;通知病區(qū)主班護士,準備物品等待通知;轉(zhuǎn)運前評估病情;與接收科室護士詳細交接班。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生4.您知道手術(shù)室/麻醉科與病房/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容嗎?答:術(shù)前交接:病房擇期手術(shù)病人術(shù)前交接;核對手術(shù)交接核查表;準備病歷及藥物至術(shù)前準備室;病房護士與術(shù)前護士交接。術(shù)后交接:麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑;術(shù)后恢復(fù)室護士通知病人回病房時的準備事項;送病人至病房;評估病人后病房護士與術(shù)后護士進行交接。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生5.您知道病人在院內(nèi)轉(zhuǎn)運時哪些環(huán)節(jié)需要填寫交接轉(zhuǎn)運單?答:急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)、ICU。6.如果您是急診、產(chǎn)房、新生兒室、病房、手術(shù)(麻醉)、ICU)科室醫(yī)護人員,您是否知道貴科在過去的半年中,在病人轉(zhuǎn)接中存在哪些問題?并作了哪些改進?目前效果如何?根據(jù)科室實際情況作答。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生7.您知道口頭醫(yī)囑在什么情況下可以使用?答:僅僅在病人病情緊急需進行即時處理時才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會以下內(nèi)容需要訪談醫(yī)生8.您知道如果要執(zhí)行口頭醫(yī)囑,您將如何做?答:醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑,僅僅在病人病情緊急需進行即時處理和搶救時才允許執(zhí)業(yè)醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑,非緊急搶救不得使用口頭醫(yī)囑。對于口頭醫(yī)囑,必須由注冊護士執(zhí)行,并做到:重復(fù)確認、執(zhí)行前雙人核對、事后補記。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準入知識點1、您知道本科室的二三類技術(shù)嗎?答:說出本科室開展的二三類技術(shù),并能說出獲準開展的大概時間。已申報但省衛(wèi)生廳未批復(fù)的應(yīng)向檢查組說明。2、您知道本科室的高風險技術(shù)和相應(yīng)的授權(quán)資格嗎?答:知道本科室的高風險技術(shù)和醫(yī)生的授權(quán)情況。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準入知識點3、您知道醫(yī)療技術(shù)人員準入的相關(guān)規(guī)定嗎?答;我院有醫(yī)療技術(shù)人員準入管理的相關(guān)規(guī)定,對手術(shù)、高風險診療技術(shù)(如內(nèi)鏡)等實行分級管理,相應(yīng)職稱的人員經(jīng)科室崗位評估后才允許開展相應(yīng)的手術(shù)和技術(shù)。科室對相應(yīng)高風險技術(shù)都建立了相應(yīng)的操作常規(guī)和風險處置預(yù)案,并組織了培訓(xùn)。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準入知識點4、當發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險時,您怎么預(yù)警?答:通過醫(yī)療安全事件報告系統(tǒng)向醫(yī)務(wù)處報告。5、您知道新技術(shù)新項目的申報程序嗎?答:每年年末向醫(yī)務(wù)處申報明年擬開展新技術(shù)新項目。申報時須經(jīng)科主任同意、倫理委員會審定、醫(yī)務(wù)部形式審查和院長審批同意后方可開展。醫(yī)院每年對新技術(shù)開展情況進行評估,評估內(nèi)容包括安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)療技術(shù)準入知識點6、您知道雙向轉(zhuǎn)診的流程嗎?答:病人上轉(zhuǎn)時,病人憑上轉(zhuǎn)單到醫(yī)務(wù)處,由醫(yī)務(wù)處提供相應(yīng)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。下轉(zhuǎn)時,本院醫(yī)生開出下轉(zhuǎn)單,也通過醫(yī)務(wù)處提供下轉(zhuǎn)服務(wù)。目前醫(yī)院正在建設(shè)信息系統(tǒng),逐步使預(yù)約、檢驗檢查、病情資料傳遞、登記等實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化操作。7、您知道醫(yī)院隱私保護和尊重民族風俗的措施有哪些?答:列舉1-2個。如電梯新增保護患者隱私標識,醫(yī)院食堂制訂回民食譜等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識1、我院醫(yī)藥價格標準主要依據(jù)什么文件?答:主要依據(jù)2005年7月以來頒布的《浙江省醫(yī)療服務(wù)價格標準》及其補充文件的規(guī)定執(zhí)行。藥品價格按規(guī)定規(guī)定的差價率和最高零售指導(dǎo)價核定醫(yī)院零售價。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識2、我院在物價管理方面制定的主要管理制度是什么?答:《臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)醫(yī)藥價格管理制度(試行)》和《臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)醫(yī)藥價格管理責任追究制度(試行)》(此兩個文件最重要?。┑燃夅t(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識3、開展特需服務(wù)項目的收費標準是否需要上報價格主管部門審核、備案?答:特需服務(wù)收費標準由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)成本略有盈余的原則擬定,需報同級衛(wèi)生、價格、財政部門審核、備案。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識4、我院醫(yī)療收費管理工作的組織結(jié)構(gòu)是什么?答:我院醫(yī)療收費管理實行三級管理模式。第一級:成立醫(yī)療費用管理小組。是醫(yī)院醫(yī)療收費管理工作的領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu),負責本院區(qū)的醫(yī)療費用管理,指導(dǎo)各科室醫(yī)療費用管理,定期開展醫(yī)療費用合法性檢查,控制醫(yī)療費用不合理增長。第二級:核算中心。是醫(yī)院醫(yī)療收費管理工作的管理機構(gòu)。第三級:兼職物價員隊伍。監(jiān)督各臨床、醫(yī)技等科室收費執(zhí)行情況。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識5、我院各科室的價格管理工作由誰負責?答:科室第一負責人為醫(yī)藥價格管理責任人,護士長協(xié)助做好價格管理工作,科室兼職物價員協(xié)助專職物價員做好科內(nèi)價格監(jiān)督工作;等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識6、我院如何加強自查,規(guī)范執(zhí)行物價政策?答:實行收費“三統(tǒng)一”的原則進行規(guī)范執(zhí)行,即醫(yī)囑--操作--收費三個環(huán)節(jié)相互對應(yīng)、統(tǒng)一。物價自查:分科室內(nèi)部核查、兼職物價員交叉檢查、半年度全院檢查,檢查結(jié)果根據(jù)嚴重程度和影響面按有關(guān)規(guī)定進行扣罰,并與年度考核掛鉤。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識7、我院患者可以通過幾種渠道(方式)了解自己的醫(yī)療費用使用情況?答:門診病人:可以通過門診發(fā)票、價格公示牌、觸摸屏、咨詢服務(wù)臺、咨詢收費窗口等方式了解項目價格和收費信息。住院病人:可以通過每日清單、費用總清單、價格公示牌、觸摸屏、住院大樓一層查詢臺、住院收費處咨詢窗口、咨詢醫(yī)生、護士等方式了解項目價格和收費信息。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識8、醫(yī)療服務(wù)價格投訴電話?答:全國統(tǒng)一的價格監(jiān)督投訴電話:12358;我院的服務(wù)投訴電話:88526235。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識9、可另收的醫(yī)用衛(wèi)生材料如何定價?答:可另收的醫(yī)用衛(wèi)生材料收費實行加收5%差率和最高100元差價的“雙控”管理辦法進行定價,一般進價小于2000元的材料按加價5%定價,進價大于等于2000元的材料按加價100元執(zhí)行。規(guī)定可以分攤收費的耗材另行作價。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識10、使用什么樣的材料時需要征得患者或家屬同意,并粘貼材料條形碼?答:使用可吸收縫線、“除外內(nèi)容”中列明的特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的材料時,應(yīng)事先征得患者或家屬同意,并按規(guī)定粘貼材料條碼,必要時用漢字注釋。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會醫(yī)院物價管理知識11、我院藥品價格的管理部門是哪里?答:財務(wù)處核算辦是藥品價格的監(jiān)督和檢查部門。負責傳遞有關(guān)藥品價格文件,審核各類藥品調(diào)價,定期或不定期檢查醫(yī)院及分支機構(gòu)調(diào)價和零售價的執(zhí)行情況;采購供應(yīng)部負責執(zhí)行藥品的采購、驗收、入庫、調(diào)價等工作。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項一、手衛(wèi)生:1、知曉手衛(wèi)生指針及洗手六步法;2、時刻提醒自己手衛(wèi)生,勿用手直接接觸水龍頭開關(guān);3、醫(yī)院今年開展2次手衛(wèi)生培訓(xùn),分別為10月13日和10月15日(世界手衛(wèi)生日),地點為學(xué)術(shù)報告廳,題目為《手衛(wèi)生與醫(yī)院感染》;等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項二、醫(yī)院院感監(jiān)控指導(dǎo)及持續(xù)改進方案:(護士長必答題);1、每季度院感質(zhì)量檢查,檢查項目包括(消毒隔離措施、醫(yī)療廢物管理、院內(nèi)感染報告及記錄分析、手衛(wèi)生執(zhí)行、無菌操作、院感知識掌握等);2、院感不定期巡查、指導(dǎo);(根據(jù)臨床需求);3、今年院感主要的持續(xù)改進工作包括:手衛(wèi)生管理、職業(yè)暴露調(diào)查、消毒供應(yīng)中心管理);等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項三、院感信息反饋:院感科每季度在院內(nèi)網(wǎng)院感專欄中公布全院院感監(jiān)測各類信息、細菌耐藥監(jiān)測信息及重點科室院內(nèi)感染菌株分布。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項四、消毒隔離措施:1、請各科室護士長確認本部門清潔員、護工、護士能夠知曉消毒液濃度配置及配置方法;2、請各科室護士長確認本科室消毒液濃度測試紙配備,并在檢查時能夠及時提供;等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會院感三甲檢查注意事項五、院感管理制度:重點了解《浙江省臺州市中心醫(yī)院醫(yī)院感染爆發(fā)報告及應(yīng)急處置預(yù)案》及《浙江省臺州醫(yī)院多重耐藥菌管理制度》;等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具六西格瑪:DMAIC是指定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)、控制(Control)五個階段構(gòu)成的過程改進方法,一般用于對現(xiàn)有流程的改進,包括制造過程、(醫(yī)療)服務(wù)過程以及工作過程等等。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具PDCA:PDCA循環(huán)又叫質(zhì)量環(huán),是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。P、D、C、A四個英文字母所代表的意義如下:①P(Plan)——計劃。包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定;②D(DO)——執(zhí)行。執(zhí)行就是具體運作,實現(xiàn)計劃中的內(nèi)容;等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具③C(Check)——檢查。就是要總結(jié)執(zhí)行計劃的結(jié)果,分清哪些對了,哪些錯了,明確效果,找出問題;④A(Act)——行動(或處理)。對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理,成功的經(jīng)驗加以肯定,并予以標準化,或制定作業(yè)指導(dǎo)書,便于以后工作時遵循;對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié),以免重現(xiàn)。對于沒有解決的問題,應(yīng)提給下一個PDCA循環(huán)中去解決。等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具PDCA四個階段、八個步驟等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具1+3管理方法:發(fā)現(xiàn)一個問題尋找一個根本原因制定一個制度或流程分享一批人等級醫(yī)院評審醫(yī)師應(yīng)知應(yīng)會質(zhì)量管理工具品管圈活動(QCC小組活動):品管圈作為全面質(zhì)量管理(TQM)的一環(huán),在自我啟發(fā)、相互啟發(fā),活用各種質(zhì)量控制(QC)手法、全員參與,對自己的
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