等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐課件

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量管理理念與實踐泰達國際心血管病醫(yī)院董軍等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐一、關(guān)于理念與觀念安全質(zhì)量持續(xù)質(zhì)量改進等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于安全安全？嚴重后果，危及生命。質(zhì)量？符合規(guī)定，滿足要求在2000版的ISO9000國際標(biāo)準(zhǔn)中，質(zhì)量被定義為“一組固有特性滿足要求的程度”。

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于安全1安全意識——關(guān)注醫(yī)院、關(guān)注全體火災(zāi)院內(nèi)感染后勤保障所有員工的安全意識四全會：防火、呼救、心肺復(fù)蘇、洗手等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于安全2

——不良事件意識等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐安全——最為重要的是建立有效的不良事件的報告制度和處理預(yù)案對存在問題的認識有沒有“問題意識”能不能發(fā)現(xiàn)問題能不能意識到問題的后果和嚴重性醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛負性指標(biāo)（感染率、差錯、并發(fā)癥等）關(guān)于安全

——不良事件意識等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐不良事件范圍等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐不良事件報告等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于安全3美國質(zhì)量管理專家J.M.Juran曾預(yù)言，20世紀將以“生產(chǎn)力的世紀”載入史冊，21世紀是“質(zhì)量的世紀”。在新世紀中，質(zhì)量以其超嚴的要求為標(biāo)志。其超嚴質(zhì)量要求就是“零缺陷”。安全就是追求“零缺陷”。它是目標(biāo)！是理想！等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐例如，電子產(chǎn)品的不合格率由過去的百分之一、千分之一，降低到了百萬分之一，甚至十億分之一的水平。缺陷控制標(biāo)準(zhǔn)不合格率（百萬分之）3δ668006δ3.4等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

WhyZeroDefect?

Hereisafewexamplesastohowourliveswouldbeif99.9%weresufficient:Onehourofcontaminateddrinkingwatereachmonth.20,000wrongprescriptionsformedicineseachyear.500surgicalerrorsinoperationseveryweek.50newbornbabiesdroppedbythedoctoratbirtheveryday.等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于質(zhì)量1

——質(zhì)量常態(tài)任何時候一樣任何崗位一樣任何人員一樣檢查和不檢查一樣形成規(guī)律慣性運轉(zhuǎn)形成制度人人遵守評審不是評優(yōu)，而是評質(zhì)量保障程度！等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐關(guān)于質(zhì)量2

——系統(tǒng)問題根本原因分析（RCA）系統(tǒng)問題資源人力、物資、設(shè)備流程、制度、職責(zé)、規(guī)范組織或者領(lǐng)導(dǎo)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

關(guān)于持續(xù)質(zhì)量改進學(xué)習(xí)ISO9000標(biāo)準(zhǔn)掌握方法：PDCA、RCA、FMEA確定項目：QCC等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐圖A5有關(guān)管理的概念（3.2）

有效性（3.2.14）完成策劃的活動和達到策劃結(jié)果的程度

效率（3.2.15）達到的結(jié)果與所使用的資源之間的關(guān)系持續(xù)改進(3.2.13)增強滿足要求的能力的循環(huán)活動質(zhì)量策劃（3.2.9）質(zhì)量管理的一部分,致力于制定質(zhì)量目標(biāo)并規(guī)定必要的運行過程和相關(guān)資源以實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)質(zhì)量控制（3.2.10）質(zhì)量管理的一部分,致力于滿足質(zhì)量要求

質(zhì)量保證（3.2.11）質(zhì)量管理的一部分,致力于提供質(zhì)量要求會得到滿足的信任

質(zhì)量改進（3.2.12）質(zhì)量管理的一部分,致力于增強滿足質(zhì)量要求的能力體系(系統(tǒng))（3.2.1）相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素

管理(3.2.6)指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動最高管理者（3.2.7）在最高層指揮和控制組織的一個人或一組人管理體系（3.2.2）建立方針和目標(biāo)并實現(xiàn)這些目標(biāo)的體系質(zhì)量方針（3.2.4）由組織的最高管理者正式發(fā)布的該組織總的質(zhì)量宗旨和方向質(zhì)量管理體系（3.2.3)在質(zhì)量方面指揮和控制組織的的管理體系

質(zhì)量管理（3.2.8）在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)的活動質(zhì)量目標(biāo)（3.2.5）在質(zhì)量方面所追求的目的等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐Processapproach/過程方法ContinualimprovementofThequalitymanagementsystemCustomer(andotherinterestedParties)ManagementresponsibilityResourceManagementProductrealizationrequirementsinputMeasurement,analysisandimprovementCustomer(andotherInterestedParties)satisfactionproductoutputkeyValue-addingactivitiesInformationflowFigure1-modelofaprocess-basedqualitymanagementsystem等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐二、關(guān)于方法

泰心方法策劃等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐推進醫(yī)院質(zhì)量管理有效運行做法學(xué)標(biāo)貫標(biāo)知道做到“安全行動”第三方促進“小措施大安全”的持續(xù)改進活動持續(xù)質(zhì)量改進等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐知道做到得來于古人王守仁的知行合一知中有行，行中有知。自覺的行，也就是知。以知為行，知決定行。知是行之始，行是知之成。

學(xué)標(biāo)貫標(biāo)知道做到等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐JCI標(biāo)準(zhǔn)解讀與對照全院性文件規(guī)章制度、職責(zé)（對照表），其中16個提供英文版診療規(guī)范（診斷標(biāo)準(zhǔn)、住出院標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑等）控制程序SOP醫(yī)療護理技術(shù)操作設(shè)備儀器表格與記錄等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐知道做到手冊是一本可供醫(yī)務(wù)人員隨時查閱、通俗易懂、并具有良好實施效能的培訓(xùn)教材。醫(yī)院要求所有員工人手一冊、隨身所帶。科室常常利用早交班時間學(xué)習(xí)手冊內(nèi)容，考核醫(yī)護人員對標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。在JCI評審中，全院員工既能夠統(tǒng)一一致回答JCI評審專家的各種問題，又能夠按照標(biāo)準(zhǔn)進行實施，知道做到手冊起到重要作用。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐模擬JCI評審檢查，采用患者追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。暗訪最為常用，不暴露身份，一般以病人或病人家屬身份進行調(diào)查和檢查。第三方促進的最大好處是實事求是得到的是患者的第一手資料，更加真實可靠，可信度大；第三方站在醫(yī)院管理專家的角度審視和檢查醫(yī)院，對醫(yī)院工作存在的問題，尤其是規(guī)章制度的不落實情況很敏感，也很公平，不受醫(yī)院某些“人情”因素的影響。第三方促進等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐系統(tǒng)問題，直接向醫(yī)院院長匯報人力、設(shè)施設(shè)備。如，垃圾站改造、洗手設(shè)施改進執(zhí)行力問題，即規(guī)章制度不落實問題，組織召開相關(guān)會議，甚至是全員大會，由專家就典型事例進行分析和講解。管理問題，專家們與醫(yī)院職能科室人員共同學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，針對出現(xiàn)的問題對照標(biāo)準(zhǔn)，分析管理層面的原因，圍繞管理層如何保證規(guī)章制度的落實，進一步細化和完善規(guī)章制度，形成具有操作性的實施方案或措施。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐INTERNATIONALPATIENTSAFETYGOALSTRAININGANDIMPLEMENTATION安全行動等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐持續(xù)質(zhì)量改進

CONTINUEDIMPROVEMENT

SAFETY&SECURITY,FIRE,INFECTIONCONTROL,FACILITIESANDEQUIPMENT

健全安全管理體系“小措施大安全”等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐三、關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量管理實踐

醫(yī)療——臨床路徑護理——優(yōu)質(zhì)護理示范工程持續(xù)質(zhì)量改進案例等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐醫(yī)療——臨床路徑健全以臨床路徑為核心的規(guī)范化診療體系等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐臨床路徑工作開展過程2004年6月開始進行臨床路徑確定病種、診療方案統(tǒng)計學(xué)分析、臨床路徑制訂2005年開始臨床路徑信息系統(tǒng)研發(fā)2006年1月醫(yī)院正式使用臨床路徑系統(tǒng)2007、2008分別修改標(biāo)準(zhǔn)2009年新版臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計與質(zhì)量控制冠狀動脈搭橋術(shù)瓣膜置換術(shù)（單瓣、雙瓣）法樂氏四聯(lián)癥房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉冠狀動脈造影冠狀動脈支架射頻消融永久性起搏器安置術(shù)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐臨床路徑信息系統(tǒng)與應(yīng)用臨床路徑計算機系統(tǒng)設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行-控制-變異評估依據(jù)衛(wèi)生部2009年頒布8個臨床路徑衛(wèi)生部2009年6個病種質(zhì)量控制指標(biāo)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐臨床路徑信息系統(tǒng)設(shè)計

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐1、標(biāo)準(zhǔn)病種/手術(shù)操作路徑ICD-10/ICD-9CM3準(zhǔn)入或溢出標(biāo)準(zhǔn)四條主線+時限標(biāo)準(zhǔn)診療標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑與非醫(yī)囑費用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)章制度護理標(biāo)準(zhǔn)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐2、執(zhí)行-控制-變異執(zhí)行：開醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑控制與變異分析對照標(biāo)準(zhǔn)計算機自動分析差異只要與標(biāo)準(zhǔn)不同就提示差異；等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐3、評估人+計算機與標(biāo)準(zhǔn)對比——不僅是有或無，強調(diào)合理與否，合格與否醫(yī)療質(zhì)量實時控制病案質(zhì)量抗生素合理使用診療過程“接口”控制轉(zhuǎn)科手術(shù)醫(yī)療費用控制醫(yī)療保險結(jié)算明天計劃、扶貧項目結(jié)算等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐實施單病種結(jié)算降低醫(yī)療費用

實行臨床路徑和冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟單瓣膜置換術(shù)和心臟雙瓣膜置換術(shù)三個病種的單病種結(jié)算。結(jié)果表明，醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額和患者個人擔(dān)負金額均明顯降低。

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）（ICD－9－CM－3）36.11．到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林與內(nèi)科再灌注治療2．CABG手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征3．使用乳房內(nèi)動脈4．預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用時機5．術(shù)后活動性出血或血腫再手術(shù)6．手術(shù)后并發(fā)癥治療7．平均住院日／住院費用衛(wèi)生部病種——CABG評估表填寫等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐443例冠狀動脈旁路手術(shù)（CABG）質(zhì)量評價結(jié)果等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護理管理與

優(yōu)質(zhì)護理示范工程高度重視護理工作（垂直管理）全面改革護理模式績效與激勵機制等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐高度重視護理工作

（垂直管理）等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐醫(yī)院人員分布分類人數(shù)比例

醫(yī)生12924.9%

護士24246.6%

醫(yī)技489.3%

其他專技7614.7%

行政管理244.5%

合計519100%1、最大限度地保障護士配比等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護理人員配置現(xiàn)有護士總數(shù)242人。占全院員工的比例達46.6%。醫(yī)護比1:2醫(yī)院總床護比1：1.1病區(qū)床護比1:0.45ICU床護比1:3.0CCU床護比達到1:1.86。每病區(qū)免費配備6名護工全院護士100%在護理崗位等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護理部“責(zé)、權(quán)、利”職能負責(zé)全院護理人員招聘、定崗、定級、定薪酬；負責(zé)護士晉級、晉職；負責(zé)指派護士進修與出國留學(xué)。2、強化護理部垂直管理職能等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐建立護理部垂直病區(qū)管理責(zé)任制模式。護理部是“飛機場”指揮中心，護理站和醫(yī)療科室的關(guān)系類似于“機場”和“飛機”的關(guān)系打破了傳統(tǒng)的病區(qū)護理依附于醫(yī)療科室的管理模式，同一科室的病人不固定病區(qū)，哪里有床就住哪。充分地利用了空間、設(shè)備和護理資源。在管理上護士負擔(dān)起全面管理病房的責(zé)任。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護理部依據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求實施彈性的護士人力調(diào)配。2010年，護理部以實施彈性的護士人力調(diào)配，共1348人天。新護士全院輪轉(zhuǎn)；二年以上ICU或CCU護士進行?？婆嘤?xùn)，時間不少于3月；對手術(shù)部、小兒外科、ICU或CCU等技術(shù)含量高護士每年選派2-3人，定向進修學(xué)習(xí)3至6月，以保證專業(yè)技術(shù)要求。

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐3、提高護士的薪酬待遇泰心醫(yī)院實行全員聘任制，在這里沒有“在編人員”與“非在編人員”身份區(qū)別；護士完全是同工同酬；同級別的醫(yī)生、護士薪酬待遇相同；績效工資向一線傾斜，ICU、CCU最高，臨床護士高于非臨床護士。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐提供深造機會拓展職業(yè)空間國外研修學(xué)習(xí)：6個月日本研修8人次；所有護士長（18人）日本1個月輪訓(xùn)；2名護士赴德國學(xué)習(xí)3個月。國內(nèi)進修學(xué)習(xí)：5年國內(nèi)三級醫(yī)院進修50余人，6個月共22人。?？谱o士培訓(xùn)：ICU10人、其他專科3人。國內(nèi)年學(xué)術(shù)活動70余次。日、英語外語夜校，專門聘有外教。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐全面改革護理模式等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐一名護士負責(zé)8—10個病人，三人一小組，一名組長。責(zé)任護士對所負責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的無陪護理服務(wù)。病房名稱實際床位數(shù)護士數(shù)護理員數(shù)量每個護士負責(zé)患者數(shù)外科6025168-10代謝科301348-10ICU123661-2CCU152884-5內(nèi)一科502268-10內(nèi)二科502168-101、實施責(zé)任制護理等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐2、建立護理排班信息系統(tǒng)衛(wèi)生部推行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的核心，就是轉(zhuǎn)變護理工作的模式，實施責(zé)任制，落實整體護理；科學(xué)合理的排班方式是建立護士與患者責(zé)任關(guān)系關(guān)鍵。

護士長按照白班護士相對固定一個月和遵從個人意見的原則，通過護理排班信息系統(tǒng)進行月、周、日排班。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護士排班轉(zhuǎn)變

——原排班表

日期

ID/姓名星期一星期二星期三星期四星期五星期六星期日2010-10-1110-1210-1310-1410-1510-1610-17000422耿爽夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000524杜菁婧夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000530楊楠楠夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000741張靜夜班下夜班白班白班夜班下夜班休息000430程玥夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000509胡娜夜班下夜班休息白班夜班下夜班休息000153孫春艷下夜班白班夜班下夜班休息白班白班等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐3、實施護士分級崗位管理醫(yī)院根據(jù)護士的工作能力、業(yè)務(wù)職稱、工作年限和學(xué)歷水平，將護士分為三個崗位級別。在實施責(zé)任制護理中，護士長根據(jù)患者病情、護理難度和技術(shù)要求，按照能級對應(yīng)關(guān)系將病情輕重不同的患者分配給不同崗級的護士進行護理，在保證護理質(zhì)量的同時充分體現(xiàn)了護士自身價值，讓護士看到了職業(yè)發(fā)展的前景。

等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐建立績效與激勵機制等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐醫(yī)院按照醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和預(yù)算定編制護士按照病區(qū)展開床位定編制設(shè)有專業(yè)崗（ICU）并與薪酬掛鉤護士主要分布在4-5級，護士長3級；等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護士長決定護士的聘任和績效；

指標(biāo)臨床護理單元其他護理單元總占床天數(shù)√7歲以下總占床天數(shù)√床位周轉(zhuǎn)次數(shù)√

護理質(zhì)量綜合考評√√患者滿意度√√成本比√√

護理績效考評基本指標(biāo)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐將護士長納入質(zhì)量、安全、藥事、設(shè)備、輸血、病案、院內(nèi)感染管理等九大委員會與護理單元行政管理整合成一體，納入常態(tài)管理。護理三級質(zhì)量管理的組織構(gòu)架等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐護理質(zhì)量考評體系一是建立護理考評指標(biāo)體系，由基礎(chǔ)護理、重癥護理、病房管理、藥品管理、護士行為與規(guī)范、消毒隔離、護理文書、健康教育八個緯度構(gòu)成。并開發(fā)了護理質(zhì)量考評與績效管理信息系統(tǒng)。二是由護士長進行全院月考評，結(jié)果與績效掛鉤。三是每月護士長例會上通報問題、原因，并制定改進措施。四是各科室每月召開質(zhì)控討論會，通報院級、科級質(zhì)控問題，并將討論結(jié)果書面反饋護理部。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐建立績效與激勵機制等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐執(zhí)行護理路徑計劃，夯實基礎(chǔ)護理；開展護理評估，引導(dǎo)護士貼近患者；創(chuàng)用科際護理交接單；堅持健康教育，加強醫(yī)患溝通；優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)做法等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

落實基礎(chǔ)護理——護理路徑執(zhí)行基礎(chǔ)護理細化（項目、誰來完成、個性化服務(wù)）將基礎(chǔ)護理項目按照分級護理的指導(dǎo)原則采用5W1H方法制訂方案，進行培訓(xùn)和實施（Why為什么要做？What做什么內(nèi)容？When什么時間做？Who誰來做？Where什么地方做？How如何做？）；采用患者自理能力評估表，針對每個患者的具體情況制訂個性化的基礎(chǔ)護理計劃。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

貼近患者——護理評估患者評估（AOP）是JCI標(biāo)準(zhǔn)的一個章節(jié)依據(jù)JCIAOP要求醫(yī)院建立了護理評估制度和流程，確定護理評估項目、護理評估工具和三類十五種護理評估表。1、入院護理評估表：分別為成人和兒童2種；2、特殊評估表3、門診護理評估表。特殊評估跌倒；患者自理能力；壓瘡（Waterlow、Braden、Norton3種）意識障礙；營養(yǎng)；糖尿病足潰瘍嚴重程度；疼痛（成人、兒童、語言障礙3種）水腫程度評估表；等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐完善護理信息系統(tǒng)，研發(fā)護理評估軟件護理評估工具和三類十五種護理評估表。1、入院護理評估表：分別為成人和兒童2種；2、特殊評估表3、門診護理評估表。依據(jù)評估，自動生成護理問題和措施自動生成記錄特殊評估跌倒；患者自理能力；壓瘡（Waterlow、Braden、Norton3種）意識障礙；營養(yǎng)；糖尿病足潰瘍嚴重程度；疼痛（成人、兒童、語言障礙3種）水腫程度評估表；等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐購置護理移動工作車在患者床旁完成生命體征測量護理評估臨床路徑信息采集并自動生成記錄單。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

無縫隙護理——科室間護理交接單醫(yī)院自行設(shè)計的科間護理交接單內(nèi)科系統(tǒng)病區(qū)與介入室、介入室與CCUCCU與病區(qū)外科系統(tǒng)病區(qū)與手術(shù)室手術(shù)室與ICUICU與病區(qū)等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐

無縫隙護理——科室間護理交接單科間護理交接單受到JCI評審專家高度認可交接單內(nèi)容完全從病人角度出發(fā)，涉及所有患者安全和質(zhì)量的相關(guān)內(nèi)容，而不僅僅是交接護士工作，因此，對于提高患者安全，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險直接有效；患者從病區(qū)到手術(shù)室、由手術(shù)室到ICU、再由ICU到病區(qū)，每一次交接職責(zé)明確，既做到責(zé)任到人，又體現(xiàn)了無縫化管理和醫(yī)療連續(xù)性。有效地促進了科室護士之間、醫(yī)生與護士之間、患者與護士之間的溝通。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)提供全方位的護理服務(wù)：富有人情味的護患關(guān)系尊重病人的權(quán)利等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐2004年10月制定

《泰心護士5.12守則》等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的核心是什么？作為院長——投入：人力、物力和績效護理服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變？功能制護理轉(zhuǎn)變?yōu)樨?zé)任制護理投入+護理模式轉(zhuǎn)變等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐持續(xù)質(zhì)量改進案例等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐確定流程了解流程運行情況明確流程變化或異常原因建立質(zhì)量小組選擇改進方案ＣＰＡＤ計劃：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因制訂改進計劃執(zhí)行：成立組織明確分工按程序運行記錄檢查：收集資料、顧客滿意度檢查評價糾正措施預(yù)防措施FOCUS-PDCA質(zhì)量改進策略

總結(jié)：積累經(jīng)驗全面推廣提出新持續(xù)改進等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐藥物不良事件

根本原因分析與質(zhì)量改進報告單位：醫(yī)務(wù)部報告時間：2009年3月等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐項目簡介事件類型：藥物不良事件冠狀動脈CT造影劑過敏性休克發(fā)生時間：2008.07.23發(fā)生地點：放射科小組活動次數(shù)：4次等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐RCA小組組長：醫(yī)務(wù)部主任（房振環(huán)）主要成員：醫(yī)務(wù)部：2人（吳允琦、楊誠）放射科：2人（吳學(xué)勝、劉喆）藥劑科：2人（王欣、肖麗）急診科：1人（宋昱）麻醉科：1人（薛玉良）內(nèi)一科：1人（張峰）內(nèi)二科：1人（張?。┑燃夅t(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐一、事件詳細描述時間過程描述9:50患者及其家屬到放射科前臺，護士接待患者，測心率，填寫基本信息，登記。10:00醫(yī)生詢問患者病史和過敏史，患者在《CT冠脈造影檢查知情同意書》確認簽字。醫(yī)生簽字并開醫(yī)囑（檢查過程所需藥物）。護士執(zhí)行醫(yī)囑，靜脈留置針。10:15患者進入CT掃描室；技師連接心電監(jiān)護，向患者講解檢查流程及需配合事項；按醫(yī)囑準(zhǔn)備造影劑、鹽水，并將高壓注射器延長管和患者靜脈留置針進行連接、確認靜脈通暢；患者舌下含服硝酸甘油0.5mg。10:20開始CT掃描、高壓注射造影劑歐乃派克50ml，生理鹽水40ml，流速4.5ml/s，完成檢查；患者掃描中的心率為62-64次/分。10:25患者在檢查床上出現(xiàn)咳嗽、口吐白沫、呼吸困難、寒顫，心率增至130次/分，血壓測不到，意識喪失。其他醫(yī)技人員趕到現(xiàn)場，保持患者平臥、頭后仰側(cè)偏以保持呼吸道通暢，面罩吸氧，靜脈注射地塞米松5mg。心率逐漸下降到40次/分，遂行胸外按壓，使心率維持在70-80次/分；同時電話通知急診科及麻醉科，請求支援。急診科醫(yī)師接到電話：“我們這里出現(xiàn)了造影劑過敏患者，請趕快來急救！”。當(dāng)時急診科無患者待診，急診搶救室亦無患者。急診當(dāng)班醫(yī)師只有一人。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐一、事件詳細描述時間過程描述10:28麻醉科值班醫(yī)師攜帶急救設(shè)備跑到CT室，行氣管插管，手捏皮球給氧。急診科醫(yī)師未聽清事件發(fā)生地點，分別打電話給介入中心和放射科，確認事發(fā)地點后，與一名護士攜帶急救箱跑到CT室。發(fā)現(xiàn)CT室沒有平車，急診科護士打電話給急診室要求急送平車。同時，急診科醫(yī)生下達醫(yī)囑推注腎上腺素1mg，護士在急救車內(nèi)未找到藥品，后取用急診科急救箱內(nèi)備藥。再次推注腎上腺素1mg、地塞米松10mg，加壓靜脈輸注生理鹽水，使心率維持在120次/分，但仍然摸不到脈搏。急診室另一護士跑步將平車送抵CT室。隨后趕來的急診科主任攜急診科醫(yī)生、兩名急診科護士、放射科兩名醫(yī)師、兩名技師及麻醉科醫(yī)生跑步用平車將患者轉(zhuǎn)運至急診科搶救室。10:33患者轉(zhuǎn)到急診搶救室后，心率120次/分，脈搏摸不到、血壓測不到，神志不清。進行心電監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，深靜脈置管，快速補液。10：38患者心臟驟停，給予心肺復(fù)蘇、抗過敏、抗休克。急診科主任、護士長，CCU三名醫(yī)生參加急救。同時，急診科主任報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)療主管到場，搶救有序進行。12:38患者復(fù)蘇成功，生命指征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入CCU。等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐藥物不良反應(yīng)報告制度不落實急救設(shè)備管理不到位缺乏急救培訓(xùn)和演練醫(yī)患溝通不良階段（1、2）階段（6-9）冠脈CT風(fēng)險告知患者理解不充分造影劑輕度過敏已連續(xù)發(fā)生數(shù)起，無記錄，無報告搶救流程可操作性差急救呼叫流程不明確急診醫(yī)師只有1人，遇到急診忙碌，難以及時到現(xiàn)場急救急救呼叫用語混亂急救制度不健全，職責(zé)不清晰放射科醫(yī)生和技師心肺復(fù)蘇不熟練急救車備藥管理不規(guī)范無固定平板車造影劑過敏等級醫(yī)院評審醫(yī)院質(zhì)量理念與實踐根本原因分析系統(tǒng)原因近端原因1、急救制度不合理無法落實急診醫(yī)師只有1人急救呼叫用語混亂急救呼叫流程不明確2、急救設(shè)備準(zhǔn)備不充分CT室急救車藥品不足靜脈通道無輸液