主管護師考試輔導內(nèi)科護理學第五章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理

第五章血液及造血系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)概述

第二節(jié)貧血

第三節(jié)出血性疾病

第四節(jié)白血病病人的護理

第五節(jié)造血干細胞移植病人的護理

第六節(jié)血液及造血系統(tǒng)疾病病人常用診療技術(shù)及護理

第一節(jié)概述

一、血液及造血系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能

血液及造血系統(tǒng)由血液系統(tǒng)及造血器官組成0

血液由血細胞及血漿組成。

造血器官有骨髓、腳腺、肝、脾和淋巴結(jié)。

血細胞分化

1.血液組成

血液又稱外周血，由血漿及血細胞組成。

①血細胞成分有紅細胞、白細胞及血小板3種。

②血漿成分復雜，含有多種蛋白質(zhì)、凝血及抗凝血因子、補體、抗體、酶、電解質(zhì)、各種激素及營養(yǎng)

物質(zhì)等。

(血漿

"紅細胞

2.血細胞的生理功能

(1)紅細胞：

成熟紅細胞呈雙凹圓盤形。

主要成分為血紅蛋白,主要功能是運輸氧和二氧化碳。

(2)白細胞

主要功能是參與人體對入侵異物的反應過程。

1)粒細胞：

①中性粒細胞一最主要。

具有殺菌或抑菌作用，是機體抵抗病原微生物特別是急性化膿性細菌入侵的第一道防線。

②嗜堿性粒細胞:

顆粒內(nèi)含組胺、過敏性慢反應物質(zhì)、嗜酸性粒細胞趨化因子等生物活性物質(zhì)，主要與變態(tài)反應有關(guān)。

③嗜酸性粒細胞:

主要功能是破壞嗜堿性粒細胞釋放的生物活性物質(zhì),參與對蠕蟲的免疫反應，具有抗過敏、抗寄生蟲

作用0

2)單核細胞：

也是一種吞噬細胞,能吞噬、消滅細胞內(nèi)的致病微生物,清除衰老組織，識別、殺傷腫瘤細胞，是機

體抵御入侵細菌的第二道防線。

3)淋巴細胞：

淋巴細胞在免疫應答中起核心作用,又稱免疫細胞。

T細胞參與細胞免疫。

強胞參與體液免疫。

(3)血小板

主要參與生理性止血和血液凝固,保持毛細血管內(nèi)皮的完整性。

二、血液病的分類

1.紅細胞疾病如各種貧血、紅細胞增多癥。

2.白細胞疾病如白細胞減少或粒細胞缺乏癥、白血病第。

3.出血性疾病

(1)血小板減少或血小板功能異常：

如各種原因引起的血小板減少癥等。

(2)凝血功能障礙：如血友病，DIC。

(3)血管疾病：如過敏性紫瘢。

4.血栓性疾病如靜脈血栓形成，血栓閉塞性脈管炎等。

5.其他血液病如脾功能亢進，骨髓增生異常綜合征。

三、血液及造血系統(tǒng)疾病病人的癥狀及輔助檢查評估

(-)癥狀評估

1.貧血一最常見癥狀

2.出血或出血傾向

3.繼發(fā)感染

4.骨、關(guān)節(jié)疼痛

1.貧血最常見癥狀

①生成減少一缺鐵貧血、巨幼細胞貧血、再生障礙性貧血。

②破壞過多一溶血性貧血

③失血：急、慢性失血

中度以上貧血：常出現(xiàn)頭暈、耳鳴、乏力、活動后心慌、氣短等。

2.出血或出血傾向

(1)原因：

①血小板數(shù)量減少或功能異常一特發(fā)性血小板減少性紫瘢、再障。

②血管脆性增加一過敏性紫瘢

③凝血因子缺乏一血友病

(2)部位：

①皮膚黏膜一最多見

②關(guān)節(jié)腔反復出血一骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)僵硬、畸形一可導致殘疾。

③內(nèi)臟出血一嘔血、咯血、尿血、便血等

④一內(nèi)出血一最嚴重

3.繼發(fā)感染

發(fā)熱是繼發(fā)感染最常見的癥狀。

原因：成熟的粒細胞減少、營養(yǎng)不良以及機體免疫力降低而引起。

常見感染部位：口腔黏膜(最常見)、咽、扁桃體、肺部、泌尿道以及肛周皮膚，嚴重時可發(fā)生敗血

癥。

4.骨、關(guān)節(jié)疼痛

多見于多發(fā)性骨髓瘤病人。

(-)輔助檢查

1.血液檢查

(1)紅細胞計數(shù)和血紅蛋白(Hb)測定:

①男性(4?5.5)XIO/L,Hb男性為120?160g/L。

②女性(3.5?5.0)X10“/L；女性110?150g/L。

根據(jù)血紅蛋白降低的程度臨床上將貧血分為四度:

①輕度貧血Hb<參考值低限；

②中度貧血HbV90g/L；

③重度貧血Hb<60g/L；

④極重度貧血Hb<30g/Lo

(2)白細胞總數(shù)及分類：

白細胞數(shù)：(4?10)XIO'/L

(3)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：

其增減反映骨髓的造血功能。

①網(wǎng)織紅細胞增多一骨髓紅細胞增生活躍一見于急性失血性貧血、溶血性貧血或貧血有效治療后。

②押織紅細胞減少一骨髓造血功能低下一再生障礙性貧血。

(4)血小板

正常值：(100-300)XIO'/L

2.骨髓細胞檢查

(1)正常骨髓象：

①骨髓增生活躍

②粒、紅比例適當(2：1?4：1),粒、紅兩系增生良好，兩系均可見少量原始細胞，以中晚幼階段

居多，各階段細胞比例正常；粒系占有核細胞的40%?60%,紅系及淋巴細胞各占有核細胞的20%左右。

③易見到巨核細胞，以產(chǎn)生血小板型居多。

血細胞分化

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(2)異常骨髓象:

①缺鐵性貧血一骨髓增生明顯活躍，紅系明顯增生,粒、紅比例減低。

②再生障礙性貧血一骨髓增生不良,淋巴細胞相對增多，粒、紅兩系明顯減少。

③急性白血病一骨髓增生極度或明顯活躍,某類細胞高度增生，以原幼階段增生為主。

3.止血、凝血功能檢查

(1)毛細血管抵抗力試驗(CRT)：又稱束臂試驗或毛細血管脆性試驗。

新出血點若超過10個為陽性，表示毛細血管脆性增加。

多見于特發(fā)性血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血，血小板無力癥、血管壁異常等。

(2)出血時間(BT)測定:

BT延長見于血小板減少、血小板功能異常及服用阿司匹林后。

(3)凝血時間(CT)測定：

延長一見于各型血友病、抗凝藥物治療等。

(4)血小板計數(shù)：

正常值(100?300)XIO'/L

①血小板減少一血小板數(shù)＜100x109/L

多見于原發(fā)性血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、白血病等;

②血小板增多一血小板＞400XlO'/L

多見于慢性粒細胞白血病等。

例題

以下不屬于造血器官的是

A.月干

B.脾

C.淋巴結(jié)

D.胰腺

E.骨髓

f正確答案」D

「答案解析』胰腺不參與造血。造血器官有骨髓、胸腺、肝、脾和淋巴結(jié)。

成年男性的血紅蛋白正常值范圍為

A.110~150g/L

B.110-160g/L

C.120-160g/L

D.120~170g/L

E.170~200g/L

『正確答案」C

r答案解析J成年男性的血紅蛋白正常值范圍為120?160g/L

血液系統(tǒng)疾病患者最常見癥狀是

A.出血

B.貧血

C.繼發(fā)感染

D.骨、關(guān)節(jié)疼痛

E.肝、脾大

『正確答案JB

『答案解析J貧血是血液系統(tǒng)疾病病人最常見癥狀，引起貧血常見的原因為紅細胞生成減少、破壞過

多及失血，常見的疾病有缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性腫瘤及出

血性疾病大量出血時。

第二節(jié)貧血

貧血是指單位容積周圍血液中的血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)和（或）血細胞比容（HCT）低于相同年齡、

性別和地區(qū)的正常標準。

以血紅蛋白濃度的降低最重要，我國成人血紅蛋白測定：

男性＜120g/L

女性V110g/L

妊娠時＜100g/L可診斷為貧血。

一、缺鐵性貧血

是體內(nèi)用來制造血紅蛋白的貯存鐵缺乏,血紅蛋白合成減少、紅細胞生成障礙引起的小細胞、低色素

性貧血,是臨床上最常見的一種貧血。多見于育齡婦女及嬰幼兒。

（-）病因及發(fā)病機制

1.病因

（1）鐵需求量增加而攝入不足:

①嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期

②人工喂養(yǎng)的嬰幼兒如不及時補充含鐵量較多的食品。

（2）鐵吸收不良:

鐵主要在十二指腸和空腸上段吸收,胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)后，由于胃酸不足，可影響鐵的吸收。

（3）鐵丟失過多:

慢性失血是成人缺鐵性貧血最重要、最多見的原因。

（三）輔助檢查

1.血象

小細胞低色素性貧血,紅細胞體積較正常小，形態(tài)不一,中心淡染區(qū)擴大。

2.骨髓象

紅系增生活躍，以中晚幼紅細胞為主。

骨髓鐵染色檢查細胞外鐵消失或明顯減少。

3.生化檢查

血清鐵蛋白：是體內(nèi)貯存鐵的指標，診斷缺鐵的準確度和敏感度最高,缺鐵時血清鐵蛋白小于12ng/L?

正常紅細胞低色索小紅細胞

二、巨幼細胞貧血

由于葉酸和（或）維生素兒缺乏所引起的一類貧血，表現(xiàn)為大細胞性貧血。

盼化

正常紅細胞巨紅喊

（-）病因及發(fā)病機制

1.攝入量不足與偏食、嬰幼兒喂養(yǎng)不當、加熱煮沸過度有關(guān)。

2.需要量增加，供給不足如嬰幼兒、妊娠、哺乳期婦女。

3.吸收不良，利用障礙如小腸病變、使用抗葉酸藥物等。

（三）輔助檢查

1.血象

大細胞性貧血,常伴白細胞、血小板減少。

2.骨髓象

紅系增生活躍，可見各階段巨幼紅細胞。

3.葉酸和維生素瓦測定

用微生物法測定血清維生素Bl2<74pmol/L,

血清葉酸濃度＜6.81nmol/L,對本病診斷有重要價值。

III細胞分化

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三、再生障礙性貧血

簡稱再障，是由于多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ芩ソ?以骨髓造血干細胞及造血微環(huán)境損傷、外周血全

血細胞減少為特征的一種綜合征。

臨床主要表現(xiàn)為進行性貧血、感染、出血和全血細胞的減少。

(-)病因及發(fā)病機制

1.原發(fā)性再障

2.繼發(fā)性再障：

(1)藥物及化學物質(zhì)：

氯霉素(最常見)、抗癌藥、磺胺藥、保泰松、阿司匹林、苯妥英鈉、異煙腓等。苯及其衍生物、殺

蟲劑等也可引起。

(2)物理因素：各種電離輻射

(3)病毒感染：EB病毒、流感病毒以及肝炎病毒等。

(4)其他因素系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等。

（三）輔助檢查

1.血象

全血細胞減少，呈正細胞正色素性貧血。

2.骨髓象

急性再障增生低下或極度低下,粒、紅兩系均明顯減少。巨核細胞顯著減少。

第三節(jié)出血性疾病

一、特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

是一種常見的因免疫機制使血小板破壞增多，外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床以自發(fā)性廣泛

性皮膚、黏膜及內(nèi)臟出血,血小板破壞加速、壽命縮短和出現(xiàn)抗血小板自身抗體，骨髓巨核細胞發(fā)育、成

熟障礙為特點。

臨床可分為急性型和慢性型。

（-）病因及發(fā)病機制

1.感染因素

急性病人，在發(fā)病前1?2周多有上呼吸道病毒感染史。

2.免疫因素一抗血小板抗體存在

3.肝、脾因素

4.其他

（三）輔助檢查

1.血象：血小板減少。

2.骨髓象

巨核細胞增多或正常,缺乏血小板生成型巨核細胞。

3.其他

出血時間延長、束臂試驗陽性、血塊收縮不良；血小板壽命縮短。血小板相關(guān)免疫球蛋白（多為PAIgG）

增高.

二、過敏性紫瘢

過敏性紫瘢是較為常見的血管變態(tài)反應性出血性疾病。主要表現(xiàn)為皮膚紫瘢、黏膜出血、腹痛、便血、

關(guān)節(jié)腫痛或血尿。

本病多見于兒童及青少年，春秋季多發(fā)。

（-）病因及發(fā)病機理

1.病因多與下列因素有關(guān)。

（1）感染一最常見

細菌（以B溶血性鏈球菌為多）

（2）食物：如魚、蝦、蛋、乳類等異性蛋白質(zhì)。

（3）藥物：抗生素、磺胺藥、水楊酸類、保泰松、苯巴比妥類藥。

（4）其他：邈、昆蟲咬傷、寒冷及預防接種等。

（三）輔助檢查

血小板計數(shù)、出血時及凝血時均正常。

半數(shù)以上患者束臂試驗陽性，腎臟受累時,可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或管型尿。

第四節(jié)白血病病人的護理

白血病是一類起源于造血（或淋巴）干細胞的惡性疾病，其特點是白血病細胞失去進一步分化成熟的

能力而停留在細胞發(fā)育的不同階段,在骨髓及其他造血組織中彌漫性惡性增生，浸潤破壞體內(nèi)臟器和組織,

并進入外周血液中，產(chǎn)生各種癥狀和體征，而正常造血功能受到抑制，外周血中出現(xiàn)幼稚細胞。

造血干細胞Q

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(-)病因及發(fā)病機制

白血病的病因目前尚不完全清楚，病毒感染可能是主要的因素，此外，還與遺傳因素、放射線、化學

毒物和藥物等綜合因素有關(guān)。

(二)分類

1.根據(jù)白血病細胞的成熟程度和自然病程分為：

急性:細胞分化停滯在較早階段

多為原始細胞及早幼細胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月

慢性:細胞分化停滯在較晚階段,多為成熟和較成熟的細胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程可為數(shù)年。

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2.根據(jù)受累的主要細胞系列分

急性

急性淋巴細胞白血病(ALL)

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慢性

慢性淋巴細胞白血病

慢性粒細胞白血病

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