文獻(xiàn)匯報-北京大學(xué)第三醫(yī)院

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)CHESTCOPD患者中支氣管擴(kuò)張劑的使用與心律失常的風(fēng)險-1

SaskatchewanCohortStudy背景:慢性阻塞性肺病支氣管擴(kuò)張劑是一線治療。有證據(jù)表明,他們可能會增加患心律失常的風(fēng)險。方法:我們使用電腦的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫,入選受試者年齡≥55歲，患有慢性阻塞性肺病,治療開始時間在1990年和1999年之間。受試者隨訪結(jié)束時間直到2003年12月，或出現(xiàn)致死性心律失常。一個嵌套的病例對照方法是用來匹配每個心律失常情況在年齡、性別、時間等（對照組20例）。條件邏輯回歸風(fēng)險比值比(RR)被用來評估新使用支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)聯(lián)的心律失常的發(fā)生率，并使用疾病嚴(yán)重程度和合并疾病進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果:

慢性阻塞性肺病患者對象包括6018人，平均每年469心律失常病例發(fā)生,

包括56人死亡,

整體發(fā)生率每年每100人1.37心律失常。心律失常的發(fā)生率增加與新的使用異丙托溴銨(RR,2.4;95%CI,1.4-4.0)和長效β-激動劑(LABAs)(RR,4.5;95%CI,1.4-14.4)。而與新使用短效β-激動劑(RR,0.9;95%CI,0.5-1.6)或茶堿(RR,1.6;95%CI,0.7-3.7)無關(guān)。結(jié)論:

新的使用支氣管擴(kuò)張劑,

尤其是異丙托溴銨和LABAs,可能增加COPD患者心律失常。雖然這些結(jié)果對于LABAs引起擔(dān)憂,

他們需要在更大的群體進(jìn)行確認(rèn)。COPD患者中支氣管擴(kuò)張劑的使用與心律失常的風(fēng)險-2背景：前期研究提示LABA和異丙托溴銨的使用可能增加COPD患者心律失常的風(fēng)險。但是這些結(jié)論并不可靠，因為隊列的規(guī)模較小。方法：一項大規(guī)模前瞻性隊列研究。入選：>=67歲，COPD患者，治療開始時間1990-1999，隨訪結(jié)束時間2003-12。新使用支氣管擴(kuò)張劑相關(guān)的心律失常的比值比（RR）來進(jìn)行評估，使用Logistic回歸，并使用COPD分級、心血管疾病、其他合并疾病進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果：隊列是76661例COPD患者，其中5307人發(fā)生心律失常，發(fā)生率10.3/1000人年，其中621個是致死性心律失常。心律失常的發(fā)生率增加與新使用SABA及LABA有關(guān)。(RR,1.27;95%CI,1.03-1.57)(RR,1.47;95%CI,1.01-2.15)。而與異丙托溴銨和茶堿的使用無顯著性相關(guān)。(RR,1.23;95%CI,0.95-1.57)(RR,1.28;95%CI,0.93-1.77)。這種效果會隨著用藥時間的延長而減弱。結(jié)論：新使用SABA和LABA會輕度增加COPD患者心律失常的發(fā)生率。異丙托溴銨是否會增加這種風(fēng)險目前還不確定。COPD中氣流受限、肺氣腫程度、小氣道功能的關(guān)系背景：COPD的嚴(yán)重程度及氣流受限程度（FEV1%predicted，F(xiàn)EV1/FVC）被認(rèn)為與肺氣腫和小氣道疾病均相關(guān)。我們假設(shè)肺氣腫程度和小氣道疾病獨立的影響COPD的嚴(yán)重程度及氣流受限程度。方法：26例COPD患者接受肺功能檢查，強制振蕩技術(shù)（FOT，6Hz），一口氣NO法。主要檢測指標(biāo)包括：呼吸系統(tǒng)阻力（Xrs），呼氣流量限制指數(shù)（EFLindex），閉合氣量/肺活量（CV/VC）。肺氣腫的程度（以肺氣腫百分率來表示）被規(guī)定為胸部CT掃描影像中，肺窗中低于-910亨氏（Hounsfield）單位的三維（容量）像素的百分率。結(jié)果：COPD患者平均年齡69.6±8.0歲.支氣管擴(kuò)張劑后FEV1是64.8±19.8%predicted,一氧化碳彌散率是50.7±15.8%predicted.肺氣腫程度是22.6%±15.0%CTscanvolume.閉合氣量/肺活量CV/VC是16.9%±7.9%;呼吸系統(tǒng)阻力Xrs

是?3.72±3.03cmH2O/L/s;呼氣流量限制指數(shù)EFLindex是3.88±3.93cmH2O/L/s.在多元回歸分析中，F(xiàn)EV1/FVC被肺氣腫和CV/VC(P<.0001)所預(yù)測；FEV1%predicted被肺氣腫和EFLindex(P=.0014)所預(yù)測.結(jié)論：肺氣腫程度和小氣道疾病是COPD嚴(yán)重程度及氣流受限程度的獨立預(yù)測因素。肺炎的院內(nèi)及院外死亡的預(yù)測因素背景:許多肺炎患者在入院30天內(nèi)死亡，其中一部分患者是在出院后死亡。最近,肺炎患者的30天死亡率成為公開報道的性能度量,這意味著醫(yī)院的評估應(yīng)當(dāng)部分基于病人在出院病情進(jìn)展情況。本研究旨在確定哪些因素預(yù)測住院肺炎患者出院后死亡率。方法:這是一個回顧性分析，21223例患者，年齡在65歲及以上，入院時間在2000年和2001年之間。多變量邏輯回歸分析處理來確定病人的特征和死亡時間惡聯(lián)系(住院vs出院后)。（針對入院30天內(nèi)去世的患者）

結(jié)果:在21223例患者中,2561例(12.1%)的死亡時間在入院30天內(nèi)，其中1343(52.4%)住院期間死亡,1218名(47.6%)在出院后死亡。多變量邏輯回歸表明,七個因素和死亡時間顯著相關(guān):收縮壓小于90毫米汞柱,呼吸率>30/分鐘,菌血癥,動脈pH值<7.35,BUN>11mmol/L,動脈氧分壓<60毫米汞柱或動脈氧飽和度<90%,需要機(jī)械通風(fēng)。一些潛在的并發(fā)癥與出院后死亡相關(guān)，但無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論:入院30天內(nèi)死亡的老年肺炎病人,其中大約一半是出院后死亡的。并發(fā)癥,一般來說,與患者死于院內(nèi)還是院外無關(guān)。COPD患者氣道中27-羥基膽固醇表達(dá)增高背景:27-羥基膽固醇(27-OHC)是由膽固醇27羥化酶作用產(chǎn)生，是作為一個膽汁酸合成途徑的中間物。最近,據(jù)報道,27-OHC在各種類型的細(xì)胞引起炎癥和細(xì)胞凋亡。本研究的目的是評估COPD患者氣道中的27-OHC的表達(dá)及其的在COPD肺組織纖維化的可能作用。方法:肺組織取自6個對照者和6個COPD患者，痰樣本獲得了來自11個健康受試者和15個COPD患者。27-OHC在肺的表達(dá)是由免疫組織化學(xué)研究。痰液中27-OHC的含量的量化用液體色譜法。因為外周氣道纖維化參與慢性阻塞性肺病的氣流受限,我們在體外試驗中研究了27-OHC的促纖維化作用。結(jié)論結(jié)果:COPD患者與對照組相比，27-OHC在肺組織的表達(dá)顯著增強。痰液中27-OHC的含量在COPD患者顯著提高(P<0.01),且27-OHC表達(dá)的程度與肺功能呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。27-OHC促進(jìn)肺纖維母細(xì)胞分化成為肌纖維細(xì)胞并產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，通過激活NF-κB和下游的GF-β1的上調(diào)。結(jié)論:27-OHC在COPD氣道中的表達(dá)增高，可能參與COPD的發(fā)病機(jī)制。COPD患者每日活動耐力的客觀測量的預(yù)后價值背景:主觀測量的身體活動使用問卷調(diào)查被用于評估COPD的預(yù)后。然而,缺乏準(zhǔn)確性以及個體變異性限制他們使用于個體評估。我們利用加速計客觀測量COPD患者的日常身體活動能力，評估他們的預(yù)后價值。方法:在173個中度至極重度慢性阻塞性肺病患者中,日常身體活動使用三軸加速度計測量，提供了平均一分鐘運動矢量單位(VMUs)?；颊哌M(jìn)行肺功能評估測試，6分鐘步行,增量運動,持續(xù)的工作效率測試?；颊唠S訪5到8年,觀察終點是各種原因所致死亡率、住院治療的AECOPD，年度下降FEV1。結(jié)果:在調(diào)整了有關(guān)的混雜因素后,高VMU可以降低死亡風(fēng)險(危險比[HR],0.986;95%CI,0.981-0.992)。在多變量模型中，并發(fā)癥、患病時間和VMU被保留為獨立預(yù)測死亡率的因素。低水平VMU患者直到第一次住院（AECOPD）的時間縮短。此外,高VMU的患者較低VMU的患者的住院風(fēng)險下降。相比之下,VMU并不能獨立的預(yù)測年度FEV1下降。結(jié)論:COPD患者的客觀測量日常活動耐力是一個獨立的預(yù)后因素，預(yù)測死亡率和因AECOPD導(dǎo)致的年住院率。調(diào)查問卷和便攜式肺功能儀提供COPD篩查的新方法背景:為了應(yīng)對美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)聲明質(zhì)疑“肺活量測定篩選法”的實用性,國家心臟、肺和血液研究所和COPD基金會舉辦了一個共識會議，在2008年6月建立一個程序來檢測COPD在普通人群的發(fā)病率。與會者開發(fā)了一個三階段的方法,使用一個簡短的問卷,口袋肺活量計峰值流量測量,診斷性肺活量測定。本研究的總體目標(biāo)是檢查用一條簡單的問卷和峰值流量測量在篩查COPD在人群中的發(fā)病率。我們假設(shè)這個組合將有效地篩選臨床相關(guān)的慢性阻塞性肺病。方法:我們針對高危人群進(jìn)行COPD篩查，包括存在的喘息和/或哮喘、粘液生產(chǎn)、呼吸困難、接觸刺激物,煙草使用。然后用口袋肺活量計測量峰呼氣流速(PEF)。如果PEF<70%預(yù)測值,則進(jìn)行肺功能測定。為了估計假陰性率,每十個受試者中隨機(jī)選中一個進(jìn)行肺功能測定。結(jié)果:2008年6月和2009年12月之間,5761個成年人完成風(fēng)險評估問卷。受訪者的平均年齡是54歲,58%是婦女,88%是白人。其中,5638名參與者完成了口袋肺量測定法,315(5.6%)有PEF<70%預(yù)測值。在5323個正常PEF的受試者中,651個接受肺肺功能測定。有臨床診斷意義的氣流阻塞,定義為FEV1/FEV6<正常下限和FEV1<60%的預(yù)測值。在4238名有至少兩個風(fēng)險因素受試者中,267名受試者(6.3%)存在PEF<70%,而在1400名少于兩個風(fēng)險因素受試者中，48例(3.4%)存在PEF<70%,(P<0.001)。在所有729名接受的肺功能測定的受試者中,異常PEF組中63.1%(113/179)存在顯著氣流阻塞,而正常PEF組只有5.5%(30550)，(P<0.001)。COPD的患病率（5638受試者）是8.7%,敏感性和特異性分別是40.7%和97.7%。結(jié)論:一個階段的針對慢性阻塞性肺病的篩查方法有助于檢測出臨床顯著氣流阻塞。BLUEICU重癥肺炎患者的病毒感染背景:病毒肺炎在成年人的作用和病毒感染對死亡率的影響仍沒有闡明。先前的研究有很大的局限性,它們主要依靠在上呼吸道標(biāo)本。目的:探討病毒感染在成人重癥肺炎患者中的作用（需要重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療）。方法:回顧性分析，28個醫(yī)療床位ICU。病人患有嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)或醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。

結(jié)果:總共198名患者(64CAP,134HAP)列入了用于分析。其中,115名患者(58.1%)接受支氣管鏡的支氣管肺泡灌洗(BAL),104人通過BAL液逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(rt–PCR)用來檢測呼吸道病毒。鼻咽樣本中進(jìn)行rt–PCR是159例(84.1%)。七十一名患者(35.9%)有細(xì)菌感染,72例(36.4%)有一個病毒感染。鼻病毒是最常見的識別病毒(23.6%),其次是副流感病毒(20.8%),人肺病毒(18.1%),流感病毒(16.7%),呼吸道合胞體病毒(13.9%)。呼吸道合胞病毒是更常見的CAP(CAP,10.9%;HAP,2.2%;P=0.01)。病人的死亡率在細(xì)菌感染、病毒感染,和細(xì)菌病毒混合感染三組間沒有顯著差異。(25.5,26.5,33.3%,,P=0.82)。結(jié)論:病毒感染經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在重癥肺炎患者（ICU）的呼吸道中,并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的肺炎。病毒感染患者和細(xì)菌感染患者的死亡率近似。用認(rèn)知篩查來預(yù)測認(rèn)知后遺癥在重癥疾病幸存者中的發(fā)生情況背景:重癥幸存者的認(rèn)知缺損的發(fā)生率很高,這可能會持續(xù)多年后出院。有關(guān)是否實施于出院的認(rèn)知篩查可以用來預(yù)測哪些重癥病人可能有長期的認(rèn)知后遺癥。目的:這項前瞻性研究判斷兩個認(rèn)知篩查,細(xì)微精神狀態(tài)檢查(MMSE)和Mini-Cog,實施于出院,預(yù)測認(rèn)知后遺癥在重癥疾病的幸存者出院6個月后的情況。方法:70重癥病人完成了MMSE和Mini-Cog。70患者中53在出院6個月后完成了神經(jīng)心理檢測。

結(jié)果:在出院時,45例(64%)存在認(rèn)知受損(MMSE<27，mean=24.4)和32(45%)的Mini-Cog異常。27例(39%)患者M(jìn)MSE和Mini-Cog都受損，

20例(28%)患者兩個測試都正常。6個月后認(rèn)知后遺癥發(fā)生在57%的受試者(30/53),主要的障礙在記憶域(38%)和執(zhí)行(36%)域。邏輯回歸分析表明,無論是MMSE和Mini-cog都不能預(yù)測出院6個月后的認(rèn)知后遺癥。結(jié)論:大量的危重癥幸存者出院時有認(rèn)知障礙,MMSE和Mini-cog異常。然而,MMSE和Mini-cog得分都不能預(yù)測長期認(rèn)知后遺癥（6個月隨訪）。淋巴管平滑肌瘤（LAM）的動態(tài)過度通氣與活動耐力背景:LAM病的特點是活動耐力受損。雖然氣流的限制是常見的,以前沒有研究評估動態(tài)過度通氣(DH)在LAM中發(fā)生率和影響。目的:探討在最大運動的動態(tài)反應(yīng),DH在LAM中的流行,預(yù)測及對疾病的影響情況。方法:42患者，有限增量周期性運動和肺功能測試,與年齡匹配的健康女性對照（10例）。呼吸困難的強度,吸氣能力,氧飽和度和心臟、代謝和呼吸道變量在運動進(jìn)行了評估。患者做6MWT。結(jié)果:LAM患者存在更高的基線呼吸困難、更低的生活質(zhì)量,氣道阻塞,空氣滯留,并減少了擴(kuò)散能力。盡管他們有相同級別的有規(guī)律的體育活動,他們的極限運動性能降低,是與通氣的限制和呼吸困難有關(guān)。DH的患病率在LAM增高(55%),即使有些患者僅有輕度肺活量的異常,并與氣流阻塞、空氣滯留、擴(kuò)散能力下降有關(guān)。結(jié)論:通氣的限制和氣體交換障礙是LAM活動耐力下降重要的原因。LAM中DH頻繁出現(xiàn),即使在患者輕度肺活量的異常。DH與疾病的嚴(yán)重程度,更高的呼吸困難和低氧飽和度相關(guān)。EBUS-TBNA在診斷孤立性縱膈淋巴結(jié)病中減少縱膈鏡檢查

前瞻性臨床研究原理:孤立縱隔淋巴結(jié)病的患者中，縱隔鏡檢查是傳統(tǒng)上被認(rèn)為是“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，特別是當(dāng)一個病理診斷是必需的。超聲引導(dǎo)經(jīng)支氣管肺支氣管針吸(EBUS-TBNA)是建立一個替代縱隔鏡檢查。目的:EBUS-TBNA作為替代縱隔鏡檢查，確定療效和衛(wèi)生保健成本的。方法:前瞻性多中心臨床試驗，77患者，2009年4月至2011年3月。所有病人都接受EBUS-TBNA。如果EBUS-TBNA沒有提供一個診斷,然后受試者接受縱隔鏡檢查。

結(jié)論結(jié)果:EBUS-TBNA可以減少87%的縱膈鏡檢查(95%可信區(qū)間[CI],77-94%;P<0.001),但在10例(13%)患者未能確診,10例接受縱隔鏡檢查。EBUS-TBNA的敏感性和陰性預(yù)測價值為92%(95%CI,83-95%)和40%(95%CI,12-74%)。一個病人進(jìn)行了EBUS-TBNA后出現(xiàn)下呼吸道感染,需要住院治療。EBUS-TBNA過程的成本每病人是￡1382($2190)。整體診斷成本EBUS-TBNA是￡1892($2998)每個病人,而縱隔鏡檢查在￡3228($5115)每名患者(P<0.001)。結(jié)論:EBUS-TBNA是一個安全的、高度敏感,和節(jié)約成本的初步檢查方法（對于孤立性縱膈淋巴結(jié)病患者）。COPD患者大腦的結(jié)構(gòu)和功能背景:

慢性阻塞性肺疾病患者的大腦病理學(xué)缺乏系統(tǒng)性的了解。使用磁共振(MR)擴(kuò)散張量成像(DTI)和靜止?fàn)顟B(tài)功能磁共振成像(rfMRI)能提供詳細(xì)的白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)和灰質(zhì)功能活化的數(shù)據(jù)。目的:

我們假設(shè)COPD患者會存在白質(zhì)完整性的下降和灰質(zhì)休眠狀態(tài)網(wǎng)絡(luò)的異常。此外,我們測試了這種差別是否與疾病的嚴(yán)重程度、腦血管疾病、和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。方法:

rfMRI和DTI,穩(wěn)定期的非低氧血癥COPD患者(n=25)并與年齡匹配的對照組(n=25)比較。人口統(tǒng)計學(xué)、疾病嚴(yán)重程度,中風(fēng)的風(fēng)險和神經(jīng)心理學(xué)評估。

結(jié)果:

慢性阻塞性肺病患者(平均年齡68±21，平均FEV1%預(yù)測值53%)存在普