2022兒童反復(fù)呼吸道感染臨床診療路徑(完整版)

2022兒童反復(fù)呼吸道感染臨床診療路徑(完整版)[1-2]。其原因有多種，除感染相關(guān)因素還可能涉及免疫系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病[1-4]。2016年國內(nèi)多學(xué)科專家制訂了RRTls臨床診治路徑[5],對臨床醫(yī)生及展，近5年來，對RRTls又有了一些新的認(rèn)識(shí)和見解。因此，有必要對2016年制訂臨床診治相關(guān)進(jìn)展，在2016年版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新和修訂，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)其潛在基礎(chǔ)疾?。会槍Ω鞣N原因所致的RRTIs給予及時(shí)有效國內(nèi)RRTIs指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍。根據(jù)年齡及部位不同，將RRTIs分為反復(fù)上呼吸道感染和反復(fù)下呼吸道感染，后者又可分為反復(fù)氣管支氣管炎和反復(fù)肺炎。感染部位的具體化有利于分析病因并采措施，而強(qiáng)調(diào)反復(fù)上、下呼吸道感染是要將感染性炎癥與過敏性炎癥區(qū)分開來[1]。不同國家和不同作者采用的RRTIs定義有所不同，但方法一致，即都是根據(jù)感染發(fā)生的次數(shù)。臨床上對于發(fā)病次數(shù)尚未給出明確定義，國內(nèi)外學(xué)者還未達(dá)成一致觀點(diǎn)。值得注意的是我國RRTIs的定義中沒有單獨(dú)列出反復(fù)中耳炎或反復(fù)咽炎及扁桃體炎等特殊上呼吸道感染的情呼哦道練上呼脈道鋰輒?k/年)“叮歲』次F呼瓏畫書樂(武/耶}反疽吆曾支V管反復(fù)肺板吏>5*14歲胡衣>2」歲；?就>5*14歲胡衣>5-]4^;2iX—損酬釋時(shí)間巧獄年瑋幻年工囪戒防年9我年4月芒1的■月劉陽年況，因此在臨床實(shí)踐中可以參考國內(nèi)外文獻(xiàn)的結(jié)果(表1)[6-10]。(1)根據(jù)臨床呼吸道感染表現(xiàn)及病史詢問，依據(jù)RRTIs的定義確立診斷。(2)進(jìn)一步明確可能存在的潛在病因。許多宿主自身的因素是引起RRTls的重要病因，包括免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常及其他系統(tǒng)疾病[1]。(3)急性期治療根據(jù)呼吸道感染的治療原則和用藥，如有其他基礎(chǔ)疾病針對病因治療。(4)管理和預(yù)防和研究證據(jù)較充分的免疫調(diào)節(jié)劑[2]。鑒于我國患者對醫(yī)生大多是隨機(jī)就診，學(xué)齡前期RRTIs的患病率為10%～20%[11]。因呼吸道感染就診的患兒，醫(yī)生在詢問病史時(shí)應(yīng)根據(jù)上述RRTIs定義詢問既往呼吸道感染的頻率和部位，發(fā)病間隔時(shí)間、癥狀和體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)RRTls。(1)對符合RRTIs定義、明確RRTIs診斷者，進(jìn)行評估并針對性制定診療方案。(2)對可疑RRTIs者(發(fā)病次數(shù)或臨床表現(xiàn)疑似RRTIs,如次數(shù)頻繁但病史陳述不清等),進(jìn)行宣教和管理并隨訪以明確診斷。感染病原種類；(3)感染累及部位；注：(1)起病時(shí)間，患兒6月齡內(nèi)起病應(yīng)注意排除先天性疾病，尤其是免疫系統(tǒng)的細(xì)胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系統(tǒng)發(fā)育異常等[11-13]。(2)感染病原種類，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查初步判斷感染的病原種類，如反復(fù)細(xì)菌感染應(yīng)注意排除抗體缺陷病的可能[14],如為呼吸道病毒感染多見，病情不嚴(yán)重，病原特異性不強(qiáng)，則先天免疫異?？赡苄暂^小。(3)感染累及部位，反復(fù)肺炎存在免疫或呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的可能性較大[4,11-12,15]。表2概括了病史問診的主要內(nèi)容、價(jià)值和提示。病史何越的內(nèi)容與橋值灘內(nèi)容《JL6月齡肉起覦住鋪m先妥性嫦沈其融疫系執(zhí)淵覿礎(chǔ)有嫌購.地慕虞賊翱類舸啊齡姣劉與私録環(huán)節(jié)鵜6累姍也Kt聞療離緘果上、F呼哦通.11尤M也系班受累，卿*1MH,時(shí)臨嫌英型椰嚴(yán)羽仙殳可臨飩就刪問題(3)皮膚、淋巴結(jié)；(4)上呼吸道局部結(jié)構(gòu)；(5)心肺聽診。注：生長發(fā)育落后、營養(yǎng)不良，提示可能存在其他基礎(chǔ)疾病[16];合并濕疹等變態(tài)反應(yīng)性疾病，應(yīng)注意過敏在RRTls中的作用[17],皮膚青紫或杵狀指(趾)提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)異?；蚵苑尾〉目赡躘18];淺表淋巴結(jié)腫大應(yīng)注意原發(fā)性和繼發(fā)性免疫異常的可能[11,19];上呼吸道的體格檢查，應(yīng)注意扁桃體、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的體檢，有利于發(fā)現(xiàn)潛伏病灶和異常的淋巴組織增生及結(jié)構(gòu)異常制IU主注慮烹3RIffl臉查關(guān)應(yīng)點(diǎn)和斂主要敏箭概加縣落后淮意觀恥織駝身性瞞疑械彌嚴(yán)鞠贗産髀部牖里般苗無靶址辨生或制酬攜酬聯(lián)亂藕無勒4.3常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)注重點(diǎn)：血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。對臨床醫(yī)生基本技能要求：掌握血常規(guī)正確解讀[21-22]。注：對血常規(guī)的關(guān)注可以幫助了解多種免疫相關(guān)狀況。中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)的評估；淋巴細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)的評估；嗜酸性細(xì)胞的評估；紅細(xì)胞和血紅蛋白的評估。C反應(yīng)蛋白對感染的病原種類具有一定提示作用。表4為血常規(guī)部分指標(biāo)的意義。表4血常規(guī)部井指標(biāo)的總義血常規(guī)抒鮭主魁慝義中件槍細(xì)胞絕M計(jì)敦判斷申性粒蝴幗瓏此粒汕胞減少嚴(yán)131臚/L;聯(lián)細(xì)跑缺乏岸“刈悄/L淋巴扯咆經(jīng)對訃迪聘斷眸比細(xì)起歆hti仁常外間血講巴初ft!絕對汁教>1.冷W-LjiLfttJ:!細(xì)魁筑對散叫顯誡持螳砂少應(yīng)避一步桿潢式細(xì)lfe術(shù)檢洞(4)利于了解HIBB性立圳胞斫致過殂噸存在兀他嗜轉(zhuǎn)性軌堀胞堀叢的找鱗輕度用離畀町W4沖1J-5.Q)xIOb,ffilKJff/L紅刑胞和HfL益f1注專徙血繪貧怔叫件質(zhì)和繅度“有助于丁解感嘉的嚴(yán)亞程燈或卻斷罐再存找瓦他皓百肋尸愍塊病總性同和炎癥孔度的白判斷5特殊檢查除上述常規(guī)臨床評估和輔助檢查措施之外，對部分較嚴(yán)重或治療困難的RRTls患兒可采取?？菩暂^強(qiáng)的特殊檢查。這樣更有利于及早發(fā)現(xiàn)潛在病因。5.1常規(guī)免疫學(xué)檢查血清免疫球蛋白(lg);淋巴細(xì)胞亞群；補(bǔ)體C3/C4[24-25]。對臨床醫(yī)生的基本要求：基本掌握淋巴細(xì)胞亞群檢測的解讀。適用對象：RRTls伴發(fā)熱者；反復(fù)化膿性中耳炎；反復(fù)肺炎；RRTls伴其他組織器官感染者。應(yīng)同時(shí)檢測血清IgG、IgA、IgM、IgE。注意不同年齡段Ig水平不同，醫(yī)院檢驗(yàn)科或兒科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同年齡段的參考值判斷l(xiāng)g結(jié)果[26-27]。4歲內(nèi)IgA水平很低不足以根據(jù)其水平判斷是否存在選擇性IgA缺陷病[28]lgG、IgA、IgM水平過高和過低均為異常。IgE升高可能提示過敏[29]。淋巴細(xì)胞亞群變化復(fù)雜[30],除了某個(gè)亞群完全缺如，判斷淋巴細(xì)胞亞群變化(尤其是絕對值)的臨床價(jià)值應(yīng)結(jié)合臨床各項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷或轉(zhuǎn)診給臨床免疫科醫(yī)生。5.2過敏原檢查過敏原特異性IgE在各個(gè)年齡階段都可進(jìn)行檢測。適用對象：RRTls少有發(fā)熱者，呼吸道癥狀以反復(fù)咳嗽、喘息為主者，及以鼻部癥狀噴嚏、清涕、鼻癢注：過敏原特異性lgE對于輔助判斷患兒是否存在過敏并價(jià)值。對于僅僅是過敏癥狀被誤以為RRTls,還是因存在呼吸道過敏而易發(fā)生RRTls,需要臨床醫(yī)生個(gè)體化綜合判別。部分患兒這兩者可同時(shí)存在[31-32],治療時(shí)應(yīng)兼顧。5.3肺部影像學(xué)檢查適用對象為反復(fù)下呼吸道感染者。肺部影像學(xué)檢查對于了解下呼吸道感染的嚴(yán)重程度和性質(zhì)有重要價(jià)值。因此也有利于幫助判斷可能存在的其他基礎(chǔ)疾病。5.4肺功能檢查長期反復(fù)的下呼吸道感染可能影響肺功能，喘息性疾病也會(huì)影響肺功能。肺功能檢查除了有利于幫助了解疾病嚴(yán)重程度外，也有利于疾病性質(zhì)的鑒并非所有RRTls都需要進(jìn)行病原學(xué)檢查。缺乏局部病灶的反復(fù)上呼吸道感染患兒，多由呼吸道病毒感染引起。病原學(xué)檢查對于指導(dǎo)針對感染的臨床用藥具有價(jià)值。6.1反復(fù)化膿性扁桃體炎通過咽拭子培養(yǎng)有助于了解感染的病原[34],EB病毒感染的患兒也可出現(xiàn)扁桃體表面的滲出和分泌物，容易與化膿性扁桃體炎混淆，應(yīng)予以鑒別[35]。6.2反復(fù)肺炎感染期應(yīng)進(jìn)行全面的病原學(xué)檢查以明確感染病原。采用血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、支氣管灌洗液涂片和培養(yǎng)、病原抗體檢測及病原分子生物學(xué)檢測等實(shí)驗(yàn)室檢查。應(yīng)涵蓋細(xì)菌、真菌和病毒等病原[36]。6.3RRTIs合并其他系統(tǒng)感染除上述反復(fù)肺炎所應(yīng)進(jìn)行的各項(xiàng)病原學(xué)檢查外，也應(yīng)對其他感染部位局部可獲取的組織及7對RRTIs進(jìn)行臨床分類和鑒別診斷RRTIs需進(jìn)行上、下呼吸道感染類型的鑒別，與過敏性疾病以及其他系統(tǒng)疾病的鑒別，具體可參見文獻(xiàn)[10-11]。[37]。反復(fù)化膿性中耳炎應(yīng)注意排除免疫缺陷病[38],反復(fù)化膿性扁桃體炎應(yīng)注意局部病灶清理不徹底及局部偽膜形成的可能[39]。7.2反復(fù)下呼吸道感染區(qū)分支氣管炎或肺炎。嬰兒期反復(fù)支氣管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的氣道高反應(yīng)性所致[40-41],嬰兒期反復(fù)下呼吸道感染應(yīng)注意排除氣道異物及慢性肺吸入，反復(fù)肺炎者需排除免疫缺陷和呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病[26,42]。7.3合并其他系統(tǒng)疾病合并其他系統(tǒng)疾病或感染時(shí)，RRTIs可能僅是其他基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)之一，也可能是由RRTIs弓I起的并發(fā)癥。應(yīng)全面評估，排除存在其他基礎(chǔ)疾病的可能。常見其他系統(tǒng)疾病引起RRTIs的特點(diǎn)見表*5引起fUITk常虬厚笈性免SESW晞*Wfc本特點(diǎn)呼吸商梅渠荷點(diǎn)騎iq再戊持.小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