慢性硬膜下血腫臨床路徑

行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(shù)(ICD-9-CM-3:根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社),生出版社)(1)病史多不明確，可有輕微外傷史；(3)精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、(4)局灶性癥狀：由于血腫壓迫導(dǎo)致輕偏癱、失語(yǔ)、(2)頭顱MRI掃描：頭顱CT(三)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社),民衛(wèi)生出版社)1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者(高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病),需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術(shù)，應(yīng)3.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)(2)凝血功能檢查；(3)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；(4)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(5)心電圖、胸部正側(cè)位CR片；(6)頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定(如頭顱MRI等)。(七)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。(八)手術(shù)日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無(wú)法配合者，可酌3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。(九)術(shù)后住院恢復(fù)7天。2.術(shù)后第3天復(fù)查頭顱CT。4.通常在術(shù)后48-72小時(shí)拔除引流管；或根據(jù)引流量和6.術(shù)后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。2.復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好(十一)變異及原因分析。1.對(duì)于不適合手術(shù)的患者，可適當(dāng)采用甘露醇2.術(shù)后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血3.對(duì)于個(gè)別術(shù)后復(fù)發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無(wú)效者，應(yīng)施(1)血腫內(nèi)容物為大量4.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷時(shí)間住院第1日(術(shù)前1天)住院第2日(手術(shù)當(dāng)天)住院第3日(術(shù)后第1天)住院第4日(術(shù)后第2天)主要診療工作□病史采集，體格檢查，完成病歷書寫□相關(guān)檢查□上級(jí)醫(yī)師查看患者術(shù)前準(zhǔn)備□向患者和/或家屬交情同意書□安排次日手術(shù)□安排局麻+鎮(zhèn)痛(不配合患者可行全麻)下鉆孔引流手術(shù)狀及記量恢復(fù)情況后記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況口觀察引流液性狀及引流量口完成病程記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□切口換藥、觀察切口情況□觀察引流液性狀及引流量□完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑：□備皮(剃頭)抗菌藥物皮試長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□手術(shù)當(dāng)天禁食水□術(shù)中用抗菌藥物□補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□一級(jí)護(hù)理□術(shù)后流食□抗菌藥物預(yù)防感染□補(bǔ)液治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□二級(jí)護(hù)理□術(shù)后半流食□繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物、補(bǔ)液治療盤糖，感染性疾病篩查□查心電圖、胸部正側(cè)□必要時(shí)行MRI檢查主要護(hù)理工作況志、瞳孔、生命體征□完成術(shù)前準(zhǔn)備□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量能恢復(fù)情況志、瞳孔、生命體征□觀察引流液性狀及記量□觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征量異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5日(術(shù)后第3天)住院第6日(術(shù)后第4天)住院第7—8日住院第9日(術(shù)后第7天)主要診療工作□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流□完成病程記錄□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□觀察切口敷料情況□完成病程記錄□查看化驗(yàn)結(jié)果□臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況情況□完成病程記錄□根據(jù)切口情況期門診拆線□確定患者能否出院查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理、復(fù)查頭顱CT□拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：□術(shù)后普食□二級(jí)護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□普食三級(jí)護(hù)理通知出院主要護(hù)理工作況神