醫(yī)學(xué)醫(yī)療壓瘡護(hù)理教學(xué)培訓(xùn)課件

壓瘡預(yù)防及護(hù)理壓瘡的概念壓瘡發(fā)生的原因壓瘡分期及護(hù)理壓瘡的預(yù)防目錄CONTENTS01壓瘡的概念壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營(yíng)養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱(chēng)壓力性潰瘍。多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、脊髓損傷、慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾?。Ⅲw質(zhì)虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。壓瘡的概念CLICKTOADDCAPTIONTEXT壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素CLICKTOADDCAPTIONTEXT010203Loremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit,seddiamnonummynibheuismodLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit,seddiamnonummynibheuismodLoremipsumdolorsitamet,consectetueradipiscingelit,seddiamnonummynibheuismod壓瘡形成因素促進(jìn)因素相關(guān)因素壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素CLICKTOADDCAPTIONTEXT壓力剪切力摩擦力02壓瘡發(fā)生的原因形成因素---壓力CLICKTOADDCAPTIONTEXT手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)1小時(shí)就有發(fā)生壓瘡的可能！翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)！當(dāng)皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時(shí)即可發(fā)生不可逆的損傷。壓力為來(lái)自于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導(dǎo)致組織缺血壞死。231形成因素---剪切力CLICKTOADDCAPTIONTEXT剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時(shí)。剪切力存在時(shí)即使很小的壓力，壓迫時(shí)間短也會(huì)造成皮膚及軟組織的缺血性損害！形成因素---摩擦力CLICKTOADDCAPTIONTEXT摩擦力的影響：去除了皮膚外層的保護(hù)性角化層；增加了皮膚對(duì)壓力的敏感性；將表皮的淺層細(xì)胞從基底層細(xì)胞中分離導(dǎo)致皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產(chǎn)生摩擦力。壓瘡的促成因素CLICKTOADDCAPTIONTEXT感覺(jué)受損活動(dòng)受限營(yíng)養(yǎng)不良123潮濕溫度23促成因素CLICKTOADDCAPTIONTEXTA感覺(jué)受損可造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激無(wú)反應(yīng)。感覺(jué)受損合并移動(dòng)度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡的主要原因活動(dòng)受限指患者自主改變體位的能力受損?；顒?dòng)或移動(dòng)受限使患者局部受壓時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生機(jī)會(huì)增加。溫度體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。營(yíng)養(yǎng)不良造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應(yīng)激代謝的調(diào)節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。潮濕浸漬過(guò)度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過(guò)度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。BCED護(hù)理用具、體位、應(yīng)激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏自我護(hù)理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。壓瘡的相關(guān)因素CLICKTOADDCAPTIONTEXT因素01040203老年患者心臟血管功能減退，毛細(xì)血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計(jì)40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營(yíng)養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。年齡吸煙其他激應(yīng)03壓瘡分期和護(hù)理促成因素CLICKTOADDCAPTIONTEXT可疑深部組織損傷淤血紅潤(rùn)期炎性浸潤(rùn)期淺度潰瘍期深度潰瘍期壓瘡各期的護(hù)理措施CLICKTOADDCAPTIONTEXT可疑深部組織損傷局部在之前較周?chē)M織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）；做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范特征：區(qū)別：措施：壓瘡各期的護(hù)理措施CLICKTOADDCAPTIONTEXTⅠ期皮膚完整沒(méi)有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開(kāi)時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。定時(shí)翻身，解除局部受壓

，改善局部血運(yùn)，去除危險(xiǎn)因素避免壓瘡進(jìn)展，可選用透明貼、減壓貼保護(hù)皮膚。壓瘡各期的護(hù)理措施CLICKTOADDCAPTIONTEXTⅡ期表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后消毒局部皮膚,再用無(wú)菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。壓瘡各期的護(hù)理措施CLICKTOADDCAPTIONTEXTⅢ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)

1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。

2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類(lèi)敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋

2、感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。

3、對(duì)大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組

織,植皮修補(bǔ)缺損組織。

1、對(duì)于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過(guò)氧化氫

溶液

沖洗，以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)。Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：04壓瘡預(yù)防壓瘡的預(yù)防CLICKTOADDCAPTIONTEXT針對(duì)產(chǎn)生壓瘡的最大原因：預(yù)防壓瘡的最基本條件有效的控制住四大因素分散壓力消除剪切力減小摩擦力防止潮濕入院時(shí)3—7天情況變化時(shí)，如手術(shù)壓瘡評(píng)估時(shí)間護(hù)理評(píng)估CLICKTOADDCAPTIONTEXT老年人肥胖者水腫病人疼痛病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者易患人群的評(píng)估壓瘡評(píng)估量表危險(xiǎn)因素的評(píng)估壓瘡評(píng)估時(shí)間CLICKTOADDCAPTIONTEXT手術(shù)對(duì)人體是一個(gè)很大的應(yīng)激，使患者代謝率增高，活動(dòng)能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對(duì)感知覺(jué)的影響，術(shù)后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術(shù)后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風(fēng)險(xiǎn)。因此我們要對(duì)術(shù)后病人的進(jìn)行壓瘡的二次評(píng)估。壓瘡的預(yù)防措施CLICKTOADDCAPTIONTEXT010302060405健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護(hù)理改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)壓瘡護(hù)理的注意事項(xiàng)CLICKTOADDCAPTIONTEXT基礎(chǔ)疾病的治療知情同意護(hù)理記錄的描述沒(méi)有一種敷料適用于壓瘡護(hù)理的全過(guò)程交接病人時(shí)切勿忘記評(píng)估感謝聆聽(tīng)護(hù)理安全管理

護(hù)理安全相關(guān)概念1防范護(hù)理安全問(wèn)題護(hù)理安全原因分析常見(jiàn)護(hù)理安全問(wèn)題content目錄2341護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上損害、障礙、缺陷或殘廢。護(hù)理安全是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。護(hù)理不良事件護(hù)理安全相關(guān)概念護(hù)理差錯(cuò)凡在護(hù)理工作中因責(zé)任心不強(qiáng)，粗心大意，不按規(guī)章制度辦事或技術(shù)水平低而發(fā)生差錯(cuò)、對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生影響，但未造成嚴(yán)重不良后果者稱(chēng)為差錯(cuò)。護(hù)理事故凡是在護(hù)理工作中，由于不負(fù)責(zé)任，不遵守規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作風(fēng)粗暴或業(yè)務(wù)不熟練而給病人帶來(lái)嚴(yán)重痛苦，造成殘疾或死亡等不良后果者稱(chēng)為事故。護(hù)理差錯(cuò)與事故與病人接觸最多、最直接具體執(zhí)行醫(yī)療行為求膽大、心細(xì)、責(zé)任心強(qiáng)護(hù)理差錯(cuò)與事故工作繁瑣、細(xì)碎技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)同等重要2護(hù)理安全原因分析產(chǎn)生護(hù)理安全問(wèn)題的背景護(hù)士人數(shù)占國(guó)家人口的比例在全世界排名倒數(shù)第三三級(jí)醫(yī)院病房護(hù)士與床位比平均為0.33比11護(hù)理人才流失嚴(yán)重2護(hù)理工作過(guò)于繁重3護(hù)士職業(yè)沒(méi)有得到應(yīng)有的尊重4護(hù)士面臨過(guò)大壓力工作壓力生活壓力繼續(xù)教育壓力科研壓力晉升壓力來(lái)自工作量和工作環(huán)境，生理和心理包括收入、住房、生活方式等方面幾乎所有護(hù)士都在攻讀高一級(jí)學(xué)歷學(xué)位，當(dāng)終身學(xué)習(xí)來(lái)自于逼不得以而不是興趣愛(ài)好，它帶來(lái)的不可能是快樂(lè)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題【常見(jiàn)病人傷害案例】

墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等【護(hù)理責(zé)任的判斷】

根據(jù)病人自身情況、所在科室、護(hù)理級(jí)別的不同而有很大區(qū)別（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件墜床案例

一側(cè)有床擋，患者翻身時(shí)從另一側(cè)墜床。護(hù)士疏忽，只拉上一側(cè)床擋，工作不細(xì)致加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)提高安全意識(shí)燙傷案例

ICU患者喝水被燙傷常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件跌倒案例下肢術(shù)后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折

原因：拐杖接觸地面的橡膠托磨損分析：護(hù)士給患者柺杖時(shí)未檢查拐杖的完好程度。整改：加強(qiáng)檢查與維護(hù)，保證各種器具完好常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（一）護(hù)理疏失與病人傷害案件自殺案例：醫(yī)生給患者拆線(xiàn)時(shí)，患者用醫(yī)用刀片自殺，制止后，患者趁醫(yī)務(wù)人員離開(kāi)病房后又跳窗戶(hù)自殺分析：患者有抑郁癥，發(fā)現(xiàn)自殺傾向應(yīng)安排專(zhuān)人看護(hù)常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（二）錯(cuò)誤給藥【常見(jiàn)案例】給藥對(duì)象識(shí)別錯(cuò)誤（輸或換錯(cuò)液）給藥劑量或方式錯(cuò)誤（化療藥十倍劑量）使用過(guò)期藥物（使用“過(guò)期”的新藥）管路識(shí)別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤（胃腸營(yíng)養(yǎng)液）常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（二）錯(cuò)誤給藥

錯(cuò)誤用藥的法律責(zé)任造成嚴(yán)重后果的：構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任未造成后果的：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但可能承擔(dān)違約賠償責(zé)任【特別注意】

防止發(fā)生低級(jí)失誤即使是醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士也可能承擔(dān)部分責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)常用藥物有所熟悉，對(duì)陌生用藥有所警惕常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（三）醫(yī)療設(shè)備使用差錯(cuò)【常見(jiàn)問(wèn)題】

設(shè)備問(wèn)題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)包括急救時(shí)不會(huì)操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等【特別注意】

平時(shí)做到責(zé)任明確、心中有數(shù)加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)和急救演練遇到突發(fā)情況保持鎮(zhèn)定注意搶救過(guò)程中的言談舉止常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題（四）其它常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)（給藥時(shí)間拖后或提前超過(guò)2小時(shí)者)在手術(shù)或侵襲性操作時(shí)違反規(guī)定程序和步驟，或物品準(zhǔn)備不全未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任（靜脈液體外滲外漏-多巴胺)損失或丟失重要標(biāo)本護(hù)患交流障礙，知情告知不足（術(shù)前、檢查前后告知）護(hù)理記錄缺陷（缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、與醫(yī)療記錄不一致）泄漏患者隱私（婦科案例）3常見(jiàn)護(hù)理安全問(wèn)題原因分析—直接原因事故發(fā)生之前存在什么樣的不正常05不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的04在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)03正常狀態(tài)是如何發(fā)生的01不事故為什么會(huì)發(fā)生02應(yīng)明確的內(nèi)容：（5W1H）事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因06原因分析—管理因素管理不力、要求不嚴(yán)、事故隱患整改缺乏相應(yīng)措施規(guī)章制度不健全、不完善，工作流程有缺陷護(hù)理制度沒(méi)有落到實(shí)處，沒(méi)有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施教育培訓(xùn)不夠，護(hù)士缺乏護(hù)理安全意識(shí)護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士超負(fù)荷工作或工作時(shí)受干擾護(hù)理人力安排不合理醫(yī)(護(hù))患關(guān)系失和醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護(hù)不佳原因分析-個(gè)人因素責(zé)任心不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)不按規(guī)章制度及操作規(guī)程工作（查對(duì)制度，不按時(shí)巡視病房，病情變化未發(fā)現(xiàn)失去搶救時(shí)機(jī)、交接班不仔細(xì)、遺忘危重病人的特殊處理）最常見(jiàn)、危害性最大的安全問(wèn)題操作技術(shù)不精湛，經(jīng)驗(yàn)不足（缺乏協(xié)調(diào)能力者易發(fā)生差錯(cuò)事故）延誤病人的治療、搶救等法律意識(shí)淡薄，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到自己的法律責(zé)任不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的問(wèn)題精神因素（情緒興奮或壓抑自身控制能力失常）原因分析—環(huán)境設(shè)備

醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及格局不合理地面過(guò)滑導(dǎo)致病人跌倒無(wú)床擋導(dǎo)致病人墜床隔離措施不到位造成環(huán)境污染或交叉感染醫(yī)療設(shè)備陳舊或維護(hù)不佳危險(xiǎn)品的管理及使用不當(dāng)氧氣筒、氧氣管道、酒精燈放置或操作不當(dāng)4常見(jiàn)護(hù)理安全問(wèn)題防范護(hù)理安全問(wèn)題健全質(zhì)量控制體系：做到“三落實(shí)”1、組織落實(shí)：健全護(hù)理部—科護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)控體系，明確職責(zé)、范圍、要求

疑難護(hù)理會(huì)診小組護(hù)理安全管理委員會(huì)護(hù)理缺陷小組防范護(hù)理安全問(wèn)題2、制度落實(shí)：完善制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作流程等，有章可循、有據(jù)可依（護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)、管路滑脫預(yù)案及處理流程、安全輸液流程、跌倒制度與預(yù)案、防范壓瘡預(yù)案）3、監(jiān)督落實(shí)：嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏。建立有效機(jī)制保證制度落實(shí)（作為質(zhì)控檢查的一項(xiàng)，與科室績(jī)效掛鉤）防范護(hù)理安全問(wèn)題

防范護(hù)理安全問(wèn)題（二）

抓基礎(chǔ)質(zhì)量環(huán)節(jié)，從根源上消除安全隱患提高護(hù)士安全意識(shí)：持續(xù)有效的安全教育，堅(jiān)持以病人為中心的理念。對(duì)患者的姓名、年齡、性別、診斷、用藥、護(hù)理措施

等做到心中有數(shù)建立良好護(hù)患關(guān)系：增進(jìn)彼此溝通確保措施及時(shí)，經(jīng)常征求患者意見(jiàn)，及時(shí)為患者診治，提升護(hù)理品質(zhì)，優(yōu)化護(hù)患關(guān)系。提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)：加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行崗前培訓(xùn)，理論技術(shù)考核及為期1年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。對(duì)護(hù)士實(shí)行分層次

規(guī)范化培訓(xùn)、講座、查房等多形式的培訓(xùn)方式合理配置護(hù)理人力：數(shù)量、質(zhì)量、排班防范護(hù)理安全問(wèn)題

防范護(hù)理安全問(wèn)題（三）預(yù)防為主，找出影響護(hù)理安全的薄弱環(huán)節(jié)