臨床科室醫(yī)院感染管理手冊

臨床科室醫(yī)院感染管理手冊

科室：

年度：

《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關規(guī)定及等級醫(yī)院評審標準,

為了加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)

量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，特制

定《醫(yī)院感染管理手冊》。要求每一位醫(yī)務人員必須掌握醫(yī)院感

染管理辦法的有關內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

內(nèi)容是：科室感染管理小組名單、臨床科室感染管理小組工作

職責、本年度科室工作計劃、科室開展培訓和自查記錄、科室醫(yī)

院感染病例登記表、各種監(jiān)測記錄、醫(yī)護人員職業(yè)暴露（銳器傷）

記錄等?？剖夜芾硎謨杂筛锌刈o士負責登記：

一、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)

容必須如實填寫。

二、本手冊應由科室感控護士妥善保管。

三、醫(yī)院感控科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量

進行考核（依據(jù)各科考核標準），對于存在問題，要在科室醫(yī)院

感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施及效果評價。

四、科內(nèi)知識培訓至少每季度一次，每月一次將質(zhì)控小組自

查情況及時進行記錄，培訓形式可多樣化，注重對實習生和新入

職人員的培訓。

四、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄或各科特色需求，可

自行增減項目及附頁。

五、本手冊每年、每科室一冊，由各科自行保管備查。

目錄

一、科室感染管理小組名單.................................................2

二、科室醫(yī)院感染管理小組工作制度.........................................3

三、科室感染控制兼職醫(yī)師職責............................................4

四、科室感染控制兼職護士職責............................................5

五、醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃........................................6

六、1月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況.................................7

七、2月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況.................................11

八、3月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況.................................15

九、第一季度科室感控會議或培訓記錄.......................................19

十、第一季度醫(yī)院感染管理科日常監(jiān)管記錄..................................20

十一、第一季度醫(yī)院感染控制風險評估......................................21

十二、第一季度醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)改進表............................23

十三、第一季度手衛(wèi)生調(diào)查情況表..........................................24

十四、4月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況...............................25

十五、5月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況...............................29

十六、6月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況...............................33

十七、第二季度科室感控會議或培訓記錄.....................................37

十八、第二季度醫(yī)院感染管理科日常監(jiān)管記錄.................................38

十九、第二季度醫(yī)院感染控制風險評估.......................................39

二十、第二季度醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)改進表.............................41

二十一、第二季度手衛(wèi)生調(diào)查情況表.........................................42

二十二、7月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況..............................43

二十三、8月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況..............................47

二十四、9月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況..............................51

二十五、第三季度科室感控會議或培訓記錄...................................55

二十六、第三季度醫(yī)院感染管理科日常監(jiān)管記錄...............................56

二十七、第三季度醫(yī)院感染控制風險評估.....................................57

二十八、第三季度醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)改進表...........................59

二十九、第三季度手衛(wèi)生調(diào)查情況表.........................................60

三十、10月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況...............................61

^一、11月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況.............................65

三十二、12月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)量考核情況.............................69

三十三、第四季度科室感控會議或培訓記錄...................................73

三十四、第四季度醫(yī)院感染管理科日常監(jiān)管記錄...............................74

三十五、第四季度醫(yī)院感染控制風險評估.....................................75

三十六、第四季度醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量控制持續(xù)改進表...........................77

三十七、第四季度手衛(wèi)生調(diào)查情況表.........................................78

三十八、科室醫(yī)院感染病例登記表...........................................79

三十九、科室人員職業(yè)暴露登記表...........................................80

四十、職業(yè)暴露告知書.....................................................81

四十一、四個季度培訓考試成績.............................................83

四十二、科室感染管理年度工作總結.........................................87

1

科室感染管理小組名單

職務姓名人員變動

組長

副組長

監(jiān)控醫(yī)生

監(jiān)控護士

2

科室醫(yī)院感染管理小組工作制度

一、負責本科室醫(yī)院感染管理和消毒隔離等各項工作，根據(jù)

本科室醫(yī)院感染的特點，制定科室醫(yī)院感染防控措施并組織實施,

督促本科醫(yī)院感染各項規(guī)章制度的落實。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，積極采取措施控

制本科醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時及時督促經(jīng)管醫(yī)生

上報醫(yī)院感染管理科。

三、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科,

并積極協(xié)助調(diào)查。

四、監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的合理使用情況，對醫(yī)院感染

病例及時留取標本并送檢，科室病原學送檢率應達到規(guī)定要求。

五、指導、監(jiān)督本科工作人員執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離

制度，做好個人防護，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。定

期對本科醫(yī)院感染管理及消毒隔離、防護等工作進行自查自糾，

進行總結、分析、整改并記錄。

六、至少每季度組織1次本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的

培訓。

七、監(jiān)督科室環(huán)境衛(wèi)生清潔、消毒工作，指導科室衛(wèi)生清潔

人員進行工作，做好陪護、探視人員手衛(wèi)生等衛(wèi)生學知識的宣教。

八、每月將質(zhì)控小組開展工作情況及時進行記錄。

九、及時、有效完成醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科

布置的臨時性、指令性工作。

3

科室感染控制兼職醫(yī)師職責

一、在醫(yī)院感染管理委員會及科主任的領導下，負責本科室

醫(yī)院感染監(jiān)控、資料收集與上報工作。

二、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，督促主管醫(yī)師及時送病原學檢驗

及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人。

三、監(jiān)督指導本科室醫(yī)師合理選用抗感染藥物；監(jiān)督檢查本

科室患者有無醫(yī)院感染病例漏診斷、漏報告現(xiàn)象；督促檢查本科

室醫(yī)師的無菌技術操作及醫(yī)院感染管理制度的落實情況。

四、填寫醫(yī)院感染調(diào)查表和收集醫(yī)院感染病例個案表，按時

匯總上報。

五、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時應立即向科主任及醫(yī)院感染

管理科匯報，協(xié)助調(diào)查并積極投入防控工作。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，

按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

六、定期分析科室內(nèi)醫(yī)院感染情況，提出改進措施并向科主

任匯報。

七、配合醫(yī)院感染管理科人員做好本科室醫(yī)院感染預防與控

制工作。

4

科室感染控制兼職護士職責

一、在醫(yī)院感染管理委員會和科室護士長領導下，做好本科

室預防醫(yī)院感染的管理工作，負責醫(yī)院感染管理手冊的記錄。

二、督促、檢查本科室預防醫(yī)院感染管理制度的落實情況。

三、預防因護理措施不當造成的院內(nèi)感染，督促檢查本科室

工作人員做好消毒隔離及無菌技術操作。

四、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時報告醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師，并積

極采取隔離措施，防止造成醫(yī)院內(nèi)感染流行。

五、對疑有院內(nèi)感染者督促留取標本送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,

以便了解細菌種類及耐藥情況，指導臨床用藥。

六、負責對本科室患者及陪護人員進行預防醫(yī)院感染的健康

教育宣傳工作。

七、檢查本科室醫(yī)療廢物分類處置、登記是否正確。

5

醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃（可打印粘貼）

1月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)■考核情況

臨床科室醫(yī)院感染管理自查細則

扣扣分

自查內(nèi)容分值

分原因

科室醫(yī)院感染管理（8分）

1、科室醫(yī)院感染管理組織結構完善，每季度至少召開一次科室醫(yī)院感染管理會議，記

2

錄完整。醫(yī)院感染管理小組至少2/3成員參加并親筆簽名

2、每月對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措

4

施以及整改效果詳細記錄

3、專人負責醫(yī)院感染管理文件、資料的管理，內(nèi)容齊全（包括通知、文件、反饋、監(jiān)

2

測資料、數(shù)據(jù)）

醫(yī)院感染知識培訓（8分）

1、院感知識培訓有計劃，有步驟，記錄完整，參訓人員親筆簽名（參訓人員包括科室所有

4

在崗人員）

2、對新進人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓、考核并有記錄2

3、對家屬、陪伴及探視者進行醫(yī)院感染知識宣教2

醫(yī)院感染的監(jiān)測（4分）

1、監(jiān)控本科室醫(yī)院感染散發(fā)病例，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例及以上）或疑似暴

發(fā)立即上報醫(yī)院感染管理科,并配合進行流行病學調(diào)查,積極采取控制措施防止更大2

規(guī)模的暴發(fā)并做好調(diào)查登記

2、配合醫(yī)院感染管理科對空氣、物表、使用中消毒液、醫(yī)護人員手等進行監(jiān)測，監(jiān)測

2

資料保存齊全,若有超標應有整改措施及記錄

傳染病疫情管理（6分）

1、隨機抽問醫(yī)生法定傳染病的種類（三類39種）口正確口錯誤2

2、隨機抽問一名醫(yī)生乙肝攜帶者是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

3、隨機抽問一名醫(yī)生梅毒病人僅TP陽性是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

手衛(wèi)生（22分）

1、每病室配備免洗手消毒液5

7

2、每個治療車、檢查車配備免洗手消毒液5

3、每個洗手池均配備有洗手液、擦手紙和手衛(wèi)生宣傳畫（醫(yī)療區(qū)）5

4、每個洗手池至少配備有洗手液和手衛(wèi)生宣傳畫（辦公區(qū)）5

5、使用中免洗手消毒液無過期現(xiàn)象2

清潔、消毒、隔離（13分）

1、科室無自行浸泡消毒的物品

1

如有，請選擇物品：口壓脈帶口網(wǎng)兜口吸引瓶口彎盤口其它

2、使用中儀器、設備（如微泵、呼吸機、監(jiān)護儀等）保持清潔，患者出院進行終末消毒1

3、保持治療車清潔，每天進行清潔消毒1

4、床單位保持清潔,衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時立即更換1

5、病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，對床單位進行終末處理（包括床欄、床旁桌、床頭柜、

2

儲物柜、溫水瓶等）

6、含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，并監(jiān)測濃度1

7、保潔人員擦拭不同床單元的物品應更換毛巾并且進行手衛(wèi)生2

8、清點保潔人員當日使用毛巾數(shù)量是否與床位數(shù)相符。床位數(shù):____毛巾數(shù)量：_2

9、保持更衣室、值班室整齊、清潔1

10、在病室的盲端設置有一間隔離病房（無隔離病人可收治其他病人）。對已發(fā)生醫(yī)院

感染或需要隔離治療的病人根據(jù)傳播途徑隔離并有相應標識，感染病人與非感染病1

人分開安置

導管相關性尿路感染（CAUT）預防措施落實到位（3分）

1、保持集尿袋不高于膀胱水平1

2,不再常規(guī)進行膀胱沖洗或灌洗1

3、每日評估尿管留置必要性，盡早拔管1

一次性無菌物品使用與管理（3分）

1、1次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用1

2、按一次性無菌物品有效期先后排列，應遵循先進先出的原則,未除去大包裝的物品

1

不得進入一治療室

8

3、使用一次性物品前應認真檢查包裝和有效期，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包

1

裝破損等不得使用

職業(yè)防護（23分）

1、科室根據(jù)需要配備防護用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護目鏡或面罩等。

2

放置位置固定且方便可及,有專人負責。

2、隨機查看2名醫(yī)務人員口罩使用是否正確口正確口錯誤口正確口錯誤4

3、隨機查看2名醫(yī)務人員是否正確處理銳器口正確口錯誤口正確口錯誤4

4、隨機查看工人接觸血液、體液是否戴手套口正確口錯誤2

5、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名是否知曉個人防護用品放置位置

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

6、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生針刺傷后如何應急處理（一擠二沖三消毒）

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

6、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生粘膜暴露后應如何應急處理

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

8、隨機抽問醫(yī)生、護士各一名發(fā)生職業(yè)暴露后應如何報告

2

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤

醫(yī)療廢物管理（10分）

1、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》進行分類收集，無混裝現(xiàn)象1

2、輸血完畢后，輸血袋至少保存24小時1

3、銳器盒放置位置正確，盛裝不超過乎11

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的利時，使用扎口繩有效封口,并貼醫(yī)療廢物

2

標簽，標簽項目填寫齊全

5、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝并及時密

2

封,嚴防散落造成二次污染

6、醫(yī)療廢物與工人的交接:認真填寫《醫(yī)療廢物院內(nèi)交接登記本》，醫(yī)療廢物每日交

1

接時必須分類并以公斤記錄,經(jīng)雙方確認后簽名，登記本至少保存3年

7、科室醫(yī)療廢物暫存點要求:醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，不得散放在暫存點地面，保

1

持暫存點的清潔衛(wèi)生，地面不得有醫(yī)療廢物殘留物及液體、無異味

8、科室做好醫(yī)療垃圾袋使用的管理，醫(yī)療垃圾袋嚴禁他用，專袋專用1

總分100

9

1月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)?考核情況

存在主要問題____________________________________________

原因分析________________________________________________

整改措施及效果評價______________________________________

科室主任或護士長簽名：

感控醫(yī)生或護士簽名：

10

2月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)■考核情況

臨床科室醫(yī)院感染管理自查細則

扣扣分

自查內(nèi)容分值

分原因

科室醫(yī)院感染管理（8分）

1、科室醫(yī)院感染管理組織結構完善，每季度至少召開一次科室醫(yī)院感染管理會議，記

2

錄完整。醫(yī)院感染管理小組至少2/3成員參加并親筆簽名

2、每月對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措

4

施以及整改效果詳細記錄

3、專人負責醫(yī)院感染管理文件、資料的管理，內(nèi)容齊全（包括通知、文件、反饋、監(jiān)

2

測資料、數(shù)據(jù)）

醫(yī)院感染知識培訓（8分）

1、院感知識培訓有計劃，有步驟，記錄完整，參訓人員親筆簽名（參訓人員包括科室所有

4

在崗人員）

2、對新進人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓、考核并有記錄2

3、對家屬、陪伴及探視者進行醫(yī)院感染知識宣教2

醫(yī)院感染的監(jiān)測（4分）

1、監(jiān)控本科室醫(yī)院感染散發(fā)病例，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例及以上）或疑似暴

發(fā)立即上報醫(yī)院感染管理科,并配合進行流行病學調(diào)查,積極采取控制措施防止更大2

規(guī)模的暴發(fā)并做好調(diào)查登記

2、配合醫(yī)院感染管理科對空氣、物表、使用中消毒液、醫(yī)護人員手等進行監(jiān)測，監(jiān)測

2

資料保存齊全,若有超標應有整改措施及記錄

傳染病疫情管理（6分）

1、隨機抽問醫(yī)生法定傳染病的種類（三類39種）口正確口錯誤2

2、隨機抽問一名醫(yī)生乙肝攜帶者是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

3、隨機抽問一名醫(yī)生梅毒病人僅TP陽性是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

手衛(wèi)生（22分）

1、每病室配備免洗手消毒液5

11

2、每個治療車、檢查車配備免洗手消毒液5

3、每個洗手池均配備有洗手液、擦手紙和手衛(wèi)生宣傳畫（醫(yī)療區(qū)）5

4、每個洗手池至少配備有洗手液和手衛(wèi)生宣傳畫（辦公區(qū)）5

5、使用中免洗手消毒液無過期現(xiàn)象2

清潔、消毒、隔離（13分）

1、科室無自行浸泡消毒的物品

1

如有，請選擇物品：口壓脈帶口網(wǎng)兜口吸引瓶口彎盤口其它

2、使用中儀器、設備（如微泵、呼吸機、監(jiān)護儀等）保持清潔，患者出院進行終末消毒1

3、保持治療車清潔，每天進行清潔消毒1

4、床單位保持清潔,衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時立即更換1

5、病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，對床單位進行終末處理（包括床欄、床旁桌、床頭柜、

2

儲物柜、溫水瓶等）

6、含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，并監(jiān)測濃度1

7、保潔人員擦拭不同床單元的物品應更換毛巾并且進行手衛(wèi)生2

8、清點保潔人員當日使用毛巾數(shù)量是否與床位數(shù)相符。床位數(shù):____毛巾數(shù)量：_2

9、保持更衣室、值班室整齊、清潔1

10、在病室的盲端設置有一間隔離病房（無隔離病人可收治其他病人）。對已發(fā)生醫(yī)院

感染或需要隔離治療的病人根據(jù)傳播途徑隔離并有相應標識，感染病人與非感染病1

人分開安置

導管相關性尿路感染（CAUT）預防措施落實到位（3分）

1、保持集尿袋不高于膀胱水平1

2,不再常規(guī)進行膀胱沖洗或灌洗1

3、每日評估尿管留置必要性，盡早拔管1

一次性無菌物品使用與管理（3分）

1、1次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用1

2、按一次性無菌物品有效期先后排列，應遵循先進先出的原則,未除去大包裝的物品

1

不得進入一治療室

12

3、使用一次性物品前應認真檢查包裝和有效期，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包

1

裝破損等不得使用

職業(yè)防護（23分）

1、科室根據(jù)需要配備防護用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護目鏡或面罩等。

2

放置位置固定且方便可及,有專人負責。

2、隨機查看2名醫(yī)務人員口罩使用是否正確口正確口錯誤口正確口錯誤4

3、隨機查看2名醫(yī)務人員是否正確處理銳器口正確口錯誤口正確口錯誤4

4、隨機查看工人接觸血液、體液是否戴手套口正確口錯誤2

7、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名是否知曉個人防護用品放置位置

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

6、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生針刺傷后如何應急處理（一擠二沖三消毒）

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

8、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生粘膜暴露后應如何應急處理

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

8、隨機抽問醫(yī)生、護士各一名發(fā)生職業(yè)暴露后應如何報告

2

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤

醫(yī)療廢物管理（10分）

1、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》進行分類收集，無混裝現(xiàn)象1

2、輸血完畢后，輸血袋至少保存24小時1

3、銳器盒放置位置正確，盛裝不超過乎11

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的利時，使用扎口繩有效封口,并貼醫(yī)療廢物

2

標簽，標簽項目填寫齊全

5、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝并及時密

2

封,嚴防散落造成二次污染

6、醫(yī)療廢物與工人的交接:認真填寫《醫(yī)療廢物院內(nèi)交接登記本》，醫(yī)療廢物每日交

1

接時必須分類并以公斤記錄,經(jīng)雙方確認后簽名，登記本至少保存3年

7、科室醫(yī)療廢物暫存點要求:醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，不得散放在暫存點地面，保

1

持暫存點的清潔衛(wèi)生，地面不得有醫(yī)療廢物殘留物及液體、無異味

8、科室做好醫(yī)療垃圾袋使用的管理，醫(yī)療垃圾袋嚴禁他用，專袋專用1

總分100

13

2月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)?考核情況

存在主要問題____________________________________________

原因分析________________________________________________

整改措施及效果評價______________________________________

科室主任或護士長簽名：

感控醫(yī)生或護士簽名：

14

3月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)■考核情況

臨床科室醫(yī)院感染管理自查細則

扣扣分

自查內(nèi)容分值

分原因

科室醫(yī)院感染管理（8分）

1、科室醫(yī)院感染管理組織結構完善，每季度至少召開一次科室醫(yī)院感染管理會議，記

2

錄完整。醫(yī)院感染管理小組至少2/3成員參加并親筆簽名

2、每月對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措

4

施以及整改效果詳細記錄

3、專人負責醫(yī)院感染管理文件、資料的管理，內(nèi)容齊全（包括通知、文件、反饋、監(jiān)

2

測資料、數(shù)據(jù)）

醫(yī)院感染知識培訓（8分）

1、院感知識培訓有計劃，有步驟，記錄完整，參訓人員親筆簽名（參訓人員包括科室所有

4

在崗人員）

2、對新進人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓、考核并有記錄2

3、對家屬、陪伴及探視者進行醫(yī)院感染知識宣教2

醫(yī)院感染的監(jiān)測（4分）

1、監(jiān)控本科室醫(yī)院感染散發(fā)病例，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例及以上）或疑似暴

發(fā)立即上報醫(yī)院感染管理科，并配合進行流行病學調(diào)查,積極采取控制措施防止更大2

規(guī)模的暴發(fā)并做好調(diào)查登記

2、配合醫(yī)院感染管理科對空氣、物表、使用中消毒液、醫(yī)護人員手等進行監(jiān)測，監(jiān)測

2

資料保存齊全,若有超標應有整改措施及記錄

傳染病疫情管理（6分）

1、隨機抽問醫(yī)生法定傳染病的種類（三類39種）口正確口錯誤2

2、隨機抽問一名醫(yī)生乙肝攜帶者是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

3、隨機抽問一名醫(yī)生梅毒病人僅TP陽性是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

手衛(wèi)生（22分）

1、每病室配備免洗手消毒液5

2、每個治療車、檢查車配備免洗手消毒液5

15

3、每個洗手池均配備有洗手液、擦手紙和手衛(wèi)生宣傳畫（醫(yī)療區(qū)）5

4、每個洗手池至少配備有洗手液和手衛(wèi)生宣傳畫（辦公區(qū)）5

5、使用中免洗手消毒液無過期現(xiàn)象2

清潔、消毒、隔離（13分）

1、科室無自行浸泡消毒的物品

1

如有,請選擇物品：口壓脈帶口網(wǎng)兜口吸引瓶口彎盤口其它

2、使用中儀器、設備（如微泵、呼吸機、監(jiān)護儀等）保持清潔，患者出院進行終末消毒1

3、保持治療車清潔，每天進行清潔消毒1

4、床單位保持清潔,衣服、被服每周更換1-2次，遇污染時立即更換1

5、病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，對床單位進行終末處理（包括床欄、床旁桌、床頭柜、

2

儲物柜、溫水瓶等）

6、含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，并監(jiān)測濃度1

7、保潔人員擦拭不同床單元的物品應更換毛巾并且進行手衛(wèi)生2

8、清點保潔人員當日使用毛巾數(shù)量是否與床位數(shù)相符。床位數(shù):____毛巾數(shù)量：_2

9、保持更衣室、值班室整齊、清潔1

10、在病室的盲端設置有一間隔離病房（無隔離病人可收治其他病人）。對已發(fā)生醫(yī)院

感染或需要隔離治療的病人根據(jù)傳播途徑隔離并有相應標識,感染病人與非感染病1

人分開安置

導管相關性尿路感染（CAUT）預防措施落實到位（3分）

1、保持集尿袋不高于膀胱水平1

2、不再常規(guī)進行膀胱沖洗或灌洗1

3、每日評估尿管留置必要性，盡早拔管1

一次性無菌物品使用與管理（3分）

1、1次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用1

2、按一次性無菌物品有效期先后排列，應遵循先進先出的原則,未除去大包裝的物品

1

不得進入一治療室

3、使用一次性物品前應認真檢查包裝和有效期，如有過期、失效、產(chǎn)品不潔凈、外包

1

裝破損等不得使用

16

職業(yè)防護（23分）

1、科室根據(jù)需要配備防護用品，包括隔離衣、口罩、帽子、手套、護目鏡或面罩等。

2

放置位置固定且方便可及,有專人負責。

2、隨機查看2名醫(yī)務人員口罩使用是否正確口正確口錯誤口正確口錯誤4

3、隨機查看2名醫(yī)務人員是否正確處理銳器口正確口錯誤口正確口錯誤4

4、隨機查看工人接觸血液、體液是否戴手套口正確口錯誤2

5、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名是否知曉個人防護用品放置位置

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

6、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生針刺傷后如何應急處理（一擠二沖三消毒）

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

7、隨機抽問醫(yī)生、護士、工人各一名發(fā)生粘膜暴露后應如何應急處理

3

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤工人：口正確口錯誤

8、隨機抽問醫(yī)生、護士各一名發(fā)生職業(yè)暴露后應如何報告

2

醫(yī)生：口正確口錯誤護士：口正確口錯誤

醫(yī)療廢物管理（10分）

1、醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》進行分類收集，無混裝現(xiàn)象1

2、輸血完畢后，輸血袋至少保存24小時1

3、銳器盒放置位置正確，盛裝不超過利1

4、盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或者容器的利時，使用扎口繩有效封口,并貼醫(yī)療廢物

2

標簽，標簽項目填寫齊全

5、隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝并及時密

2

封,嚴防散落造成二次污染

6、醫(yī)療廢物與工人的交接:認真填寫《醫(yī)療廢物院內(nèi)交接登記本》，醫(yī)療廢物每日交

1

接時必須分類并以公斤記錄,經(jīng)雙方確認后簽名，登記本至少保存3年

7、科室醫(yī)療廢物暫存點要求:醫(yī)療廢物裝入醫(yī)療垃圾箱內(nèi)，不得散放在暫存點地面，保

1

持暫存點的清潔衛(wèi)生,地面不得有醫(yī)療廢物殘留物及液體、無異味

8、科室做好醫(yī)療垃圾袋使用的管理，醫(yī)療垃圾袋嚴禁他用，專袋專用1

總分100

17

3月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)■考核情況

存在主要問題____________________________________________

原因分析________________________________________________

整改措施及效果評價______________________________________

科室主任或護士長簽名：

感控醫(yī)生或護士簽名：

18

第一季度科室感控會議或培訓記錄

時間地點

主題主講人

會議或培

訓內(nèi)容

參加人員

會議紀要

或

培訓記錄

19

第一季度醫(yī)院感染管理科日常監(jiān)管記錄

監(jiān)管時間存在問題整改意見效果評價

醫(yī)院感染管理科人員簽名：

科室護士長或感控護士簽名:

20

第一季度醫(yī)院感染控制風險評估

科室：時間：

1、風險性評估:

風險評估

評

風險發(fā)生的可能性風險發(fā)生的嚴重性價

風險事件積

X

高中低無很高高中低無分

321043210

2、降低風險的控制措施

危險因素預防措施

21

3.科室風險分析、總結:

科室主任或護士長簽名:

4.感染管理委員會/感控科意見:

簽名:

5.整改措施:

6.落實情況:

督導人:

備注：此表格1―3項由科室填寫

22

第一季度醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)■控制持續(xù)改進表

受檢科室：抽查日期：檢查者：

1:科室監(jiān)控小組制定制度、工作職責落實（自查、培訓、整改等記錄）

2：醫(yī)院感染知識掌握（散發(fā)與暴發(fā)報告、重點環(huán)節(jié)流程等）

3：《醫(yī)院感染管理辦法》等法規(guī)規(guī)范、感控十項基本制度落實（感染病例報告、病人

安置、無菌技術操作）

檢查4：標準預防（知識、分區(qū)、消毒設備、消毒劑、無菌及消毒物品、環(huán)境衛(wèi)生、衛(wèi)生潔

內(nèi)容具等）和職業(yè)防護及銳器傷報告（防護用品配備、使用、報告處置程序記錄等）

5：多重耐藥菌防控措施落實（知識、醫(yī)囑、標識、手、物品、廢物等）及傳染病防控

措施

6：相關監(jiān)測及目標監(jiān)測情況

7：重點環(huán)節(jié)項目管理（知識、呼吸機感染、血管相關血流感染、導尿管感染）

8：抗生素項目管理（病原菌送檢、圍手術期抗生素規(guī)范）

9：手衛(wèi)生（知識、準確性、依從性、設施、用品配備等）

10：科室風險評估執(zhí)行情況

11：醫(yī)療廢物管理（知識、暫存地、分類、標識、收集、交接、記錄）

存在

問題

整改

措施

及整

改情

況

科室負責人簽名：日期：

整改

后復

查驗

收

復查者簽字：日期：

23

手衛(wèi)生調(diào)查情況表（第一季度）

項目醫(yī)生護士其他合計

應考核人數(shù)

實考核人數(shù)

知曉率

依從率

正確率

存在問題

原因分析

整改措施

效果評價

備注：依從率及正確率按照手衛(wèi)生院感手系統(tǒng)統(tǒng)計記錄數(shù)據(jù)為準

24

4月科室醫(yī)院感染管理自查質(zhì)■考核情況

臨床科室醫(yī)院感染管理自查細則

扣扣分

自查內(nèi)容分值

分原因

科室醫(yī)院感染管理（8分）

1、科室醫(yī)院感染管理組織結構完善，每季度至少召開一次科室醫(yī)院感染管理會議，記

2

錄完整。醫(yī)院感染管理小組至少2/3成員參加并親筆簽名

2、每月對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改措

4

施以及整改效果詳細記錄

3、專人負責醫(yī)院感染管理文件、資料的管理，內(nèi)容齊全（包括通知、文件、反饋、監(jiān)

2

測資料、數(shù)據(jù)）

醫(yī)院感染知識培訓（8分）

1、院感知識培訓有計劃，有步驟，記錄完整，參訓人員親筆簽名（參訓人員包括科室所有

4

在崗人員）

2、對新進人員、進修生、實習生等進行醫(yī)院感染知識崗前培訓、考核并有記錄2

3、對家屬、陪伴及探視者進行醫(yī)院感染知識宣教2

醫(yī)院感染的監(jiān)測（4分）

1、監(jiān)控本科室醫(yī)院感染散發(fā)病例，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)（短期出現(xiàn)3例及以上）或疑似暴

發(fā)立即上報醫(yī)院感染管理科,并配合進行流行病學調(diào)查,積極采取控制措施防止更大2

規(guī)模的暴發(fā)并做好調(diào)查登記

2、配合醫(yī)院感染管理科對空氣、物表、使用中消毒液、醫(yī)護人員手等進行監(jiān)測，監(jiān)測

2

資料保存齊全,若有超標應有整改措施及記錄

傳染病疫情管理（6分）

1、隨機抽問醫(yī)生法定傳染病的種類（三類39種）口正確口錯誤2

2、隨機抽問一名醫(yī)生乙肝攜帶者是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

3、隨機抽問一名醫(yī)生梅毒病人僅TP陽性是否需要報卡（否）口正確口錯誤2

手衛(wèi)生（22分）

1、每病室配備免洗手消毒液5

2、每個治療車、檢查車配備免洗手消毒液