癡呆常見類型及鑒別

常見癡呆類型及鑒別廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部保健科王鄭癡呆(Dementia)腦功能障礙致獲得性、持續(xù)性智能損害，并在記憶、認(rèn)知（概括、計算、判斷等）、語言、視空間功能和人格5項心理活動中，有記憶和認(rèn)知功能障礙和另外3項中的一項受損，且足以影響其社會、生活活動功能者。癡呆(Dementia)癡呆發(fā)病率隨年齡增高顯著上升，60歲以上人群為1%，85歲以上人群達(dá)40%以上。

變性病性

阿爾茨海默病

路易體癡呆

Pick病

額顳癡呆

非變性病性

血管性癡呆

感染性癡呆

代謝性

中毒性腦病

腫瘤癡呆的病因阿爾茨海默病

1.老年人最常見的神經(jīng)

變性疾病。2.發(fā)病率隨年齡增高，>65歲患病率約為5%，>85歲為>20%，

患病率女：男為1.5-3倍。 65-6970-7475-7980-8485-8990-9495-99年齡(年)DatafromRitchieandKildea,1995阿爾茨海默AloisAlzheimer德國巴伐利亞洲精神科醫(yī)師和神經(jīng)解剖學(xué)家1907年報道1例51歲女性患者，進(jìn)行性記憶和語言能力喪失及識別能力障礙，病情逐漸惡化、4年半后死亡，病解發(fā)現(xiàn)腦萎縮、老年斑和神經(jīng)原纖維改變。Alzheimer’soriginalpatient:AugusteD.

按發(fā)病年齡：

早老性癡呆(發(fā)病<65歲)

Alzheimer型老年性癡呆(發(fā)病>65歲)

按有無家族發(fā)?。?/p>

散發(fā)性AD(sporadicAD,SAD)

家族性AD(familiarAD,FAD)分類病因及發(fā)病機(jī)制

遺傳因素

神經(jīng)遞質(zhì)障礙

細(xì)胞骨架改變

氧化應(yīng)激

細(xì)胞凋亡

炎性/免疫反應(yīng)

雌激素

其他免疫調(diào)節(jié)異常、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高血清同型半胱氨酸、房顫、腦外傷、慢病毒感染、文化程度低、獨(dú)居、吸煙、重金屬（鋁、鐵、鋅、硒、錳等）接觸史等因素也可能參與AD的發(fā)病。其他因素

神經(jīng)病理腦組織萎縮，常累及額、顳、頂葉，海馬極度萎縮，鏡下腦皮質(zhì)神經(jīng)元廣泛丟失，晚期呈彌漫性腦萎縮，腦重量減輕，腦回變薄、腦溝變寬、變深，腦室擴(kuò)大。AD正常

老年斑

神經(jīng)病理老年斑，也稱細(xì)胞外神經(jīng)斑，是AD的特征性病理改變，病變核心有類淀粉前體蛋白（APP）斷裂后形成的多肽組成，核心周圍是變性軸索、樹突、類淀粉纖維及膠質(zhì)細(xì)胞。輔助檢查1．神經(jīng)心理學(xué)：簡易智能狀態(tài)檢測量表（MMSE），韋氏成人智力量表（WAIS-RC）、臨床癡呆評定量表（CDR）2．神經(jīng)電生理3．其他檢查腦脊液（CSF）常規(guī)檢查多正

常；輔助檢查4．神經(jīng)影像學(xué)，CT可見腦萎縮，腦室擴(kuò)大，MRI可見雙側(cè)顳葉、海馬萎縮，PET可見頂葉、顳葉、額葉，尤其是雙側(cè)海馬區(qū)（顳葉）血流和代謝降低。輔助檢查5．腦電圖，早期腦電圖表現(xiàn)為波幅降低和α節(jié)律減慢，病情進(jìn)展，可逐漸出現(xiàn)較廣泛的θ活動，以額、頂葉明顯，晚期則表現(xiàn)為彌漫性慢波。6.基因檢查：有家族史患者可進(jìn)行基因檢測。臨床表現(xiàn)

—記憶障礙（memoryimpairment）

早期以近記憶下降為主，表現(xiàn)為剛發(fā)生的事不能記憶，剛做過的事或說過的話不能回憶，熟悉的人名記不起來，時常忘記物品放置何處，忘記約會，常感

“記的不如忘的快”。經(jīng)提醒后亦無法回憶。疾病后期遠(yuǎn)記憶也受累及，日常生活受到影響。

臨床表現(xiàn)

—認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）學(xué)習(xí)新知識困難，工作主動性下降，承擔(dān)新任務(wù)無法勝任，并隨時間推移而加重。說話詞匯減少，找詞困難，交談能力減退，命名障礙，出現(xiàn)錯語癥，閱讀理解受損，流利性失語。計算力障礙：算錯賬，付錯錢，最后連最簡單的計算也不能。臨床表現(xiàn)

—認(rèn)知障礙（cognitiveimpairment）視空間障礙：穿外套時手伸不進(jìn)袖子，鋪臺布不能把臺布的角和桌角對齊，房間中找不到床，外出迷路，不能畫最簡單的幾何圖形。失用：原先熟悉掌握的技能喪失，甚至不會拿勺和筷子。失認(rèn)：不認(rèn)識鏡中的自己，和鏡中的自己對話，不認(rèn)識親人和熟悉的朋友。畫鐘試驗—2:45正常中度認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙重度認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)

—精神障礙異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦慮、抑郁。終日忙碌，重復(fù)無意義的動作，無目的的徘徊，半夜起床活動或吵鬧不休等。終日無所事事，寡言少動。有的忽略進(jìn)食或貪食。藥物治療

膽堿酯酶抑制劑

美金剛

腦血循環(huán)改善劑

腦能量代謝激活劑

鈣離子拮抗劑

神經(jīng)營養(yǎng)因子

抗氧化劑

非甾體類抗炎藥

雌激素

他汀類藥物

β-淀粉樣蛋白疫苗

中醫(yī)藥如銀杏提取物膽堿酯酶抑制劑（AchE-I）

他克林(tacrine)

安理申(aricept)

艾斯能(exelon)

加蘭他敏(galantamine)

石衫堿甲(huperzineA)

腦血流減少和代謝降低是AD重要的病理生

理改變。

吡咯烷酮衍生物（如吡拉西坦、茴拉西坦

等）

麥角堿類（如海得琴、尼麥角林）

銀杏葉提取物制劑（金納多、達(dá)納康等）

都可喜、鈣離子拮抗劑（尼莫地平）改善腦循環(huán)和腦代謝

抗氧化劑：維生素E、丙炔苯丙胺和拉扎

貝胺有可能延緩AD的病情進(jìn)展

興奮性氨基酸受體拮抗劑：美金剛

（memantine)

神經(jīng)生長因子（NGF）

雌激素替代療法

非甾體類抗炎藥

A

疫苗免疫可能是AD治療的發(fā)展方向

神經(jīng)保護(hù)性治療預(yù)后

AD病程通常持續(xù)4-10年或以上

常死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。路易體癡呆路易體癡呆（dementiawithLewy

bodies,DLB），臨床表現(xiàn)為波動性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和視幻覺為主的精神癥狀，發(fā)病率僅次于AD，為第二大神經(jīng)變性所致的癡呆類型。病理特征為大腦皮質(zhì)彌漫分布的路易體。路易體（lewybody）

路易于1912年發(fā)現(xiàn)PD患者黑質(zhì)神經(jīng)元存在LB。LB是胞漿內(nèi)嗜伊紅圓形小體，位于核周，有致密核心，其周圍包繞著清亮?xí)炄?，常?guī)染色容易觀察到。皮質(zhì)型LB無致密核心，周圍也無暈圈，常規(guī)染色不易發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用免疫組化方法才發(fā)現(xiàn)。

α-突觸共核蛋白（α-synuclein）基因突變，導(dǎo)致α-synuclein成為不溶性蛋白，與其他蛋白聚集在一起形成LB。病理表現(xiàn)DLB患者可見LB彌漫性分布于大腦皮質(zhì)，并深入邊緣系統(tǒng)（海馬和杏仁核等）、黑質(zhì)或腦干其他核團(tuán)，部分患者可見神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、局部神經(jīng)元丟失、神經(jīng)遞質(zhì)枯竭等AD表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)核心表現(xiàn)波動性認(rèn)知功能障礙視幻覺錐體外系功能障礙提示性表現(xiàn)快速動眼睡眠期異常行為(RBD)對神經(jīng)安定藥的敏感性多巴胺能轉(zhuǎn)運(yùn)體的功能成像支持性表現(xiàn)反復(fù)摔倒和暈厥一過性無法解釋的意識喪失嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙其他形式幻覺妄想，抑郁神經(jīng)影像學(xué)顯示顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)相對保留臨床表現(xiàn)波動性認(rèn)知障礙

1.早期出現(xiàn)嚴(yán)重的認(rèn)知功能減退多見于病理上的AD／DLB變異型，病理上多伴AD特征

2.波動性認(rèn)知功能障礙是早期出現(xiàn)且逐漸進(jìn)展的癥狀，嚴(yán)重程度足以影響日常生活和工作

3.波動性表現(xiàn)可在數(shù)周內(nèi)甚至1d內(nèi)數(shù)分鐘到數(shù)小時有較大變化，異常與正常狀態(tài)交替出現(xiàn)，呈戲劇性變化

4.患者表現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下的認(rèn)知損害，可有注意力、執(zhí)行能力、視空間功能障礙

5.早期可能保留記憶力臨床表現(xiàn)生動鮮明并可重復(fù)出現(xiàn)疾病早期--晚期鑒別抗PD藥物不良反應(yīng)造成的幻覺腦功能成像可顯示視皮質(zhì)血流量和功能異常預(yù)示患者可能對膽堿酯酶抑制藥有很好的反應(yīng)視幻覺臨床表現(xiàn)帕金森綜合征發(fā)生率75％一80％與黑質(zhì)細(xì)胞變性、多巴胺能投射纖維的減少相關(guān)早期出現(xiàn)嚴(yán)重的錐體外系癥狀多見于病理上的單純型(不伴AD的病理表現(xiàn))運(yùn)動遲緩、肌張力增高和面具臉最常見，震顫較少，兩側(cè)同時發(fā)病，多巴胺治療效果不佳。錐體外系體征與癡呆同時出現(xiàn)，或兩者多于1年之內(nèi)相繼出現(xiàn)臨床表現(xiàn)快速動眼睡眠期異常行為(RBD)發(fā)生于快速動眼睡眠期，以睡眠中肌肉松弛間斷缺失為特點，表現(xiàn)為軀體活動和痙攣增多，可有復(fù)雜劇烈的肢體或軀干運(yùn)動如系扣、擺臂，伴夢境回憶多導(dǎo)睡眠描記圖顯示睡眠期間頰下或肢體肌張力增高RBD一般發(fā)生于癡呆出現(xiàn)前數(shù)年，這也是其他α-突觸共核蛋白病的常見特點臨床表現(xiàn)對神經(jīng)安定藥的敏感性對D2受體的拮抗阻滯作用，約半數(shù)DLB患者會發(fā)生錐體外系癥狀加重，甚至可能危及患者生命診斷標(biāo)準(zhǔn)兩個核心表現(xiàn)或一個核心表現(xiàn)加上一個提示性表現(xiàn)可以診斷為很可能的DLB一個核心表現(xiàn)加上一個或多個支持性表現(xiàn)可以診斷為可能的DLB治療尚無特效治療，主要為對癥治療膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、利斯的明），改善認(rèn)知功能。當(dāng)膽堿酯酶抑制劑對精神癥狀無效時，可謹(jǐn)慎選用新型非典型抗精神病藥物如奧氮平、氯氮平、利培酮等，氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪等經(jīng)典抗精神病藥物禁用于DLB。左旋多巴可加重視幻覺，對改善帕金森癥狀療效不顯著，慎用，可從最小劑量、緩慢增量給藥。額顳癡呆和Pick病額顳癡呆：是以額顳葉萎縮為特征的癡呆綜合征，是神經(jīng)變性癡呆較常見的原因，約占全部癡呆病人的1/4。

pick病：約1/4額顳癡呆的病人存在pick小體。病因&發(fā)病機(jī)制額顳癡呆&Pick病的病因&發(fā)病機(jī)制尚不清楚患者額葉及顳葉皮質(zhì)5-羥色胺（5-HT）能遞質(zhì)減少，腦組織即腦脊液中多巴胺釋放亦有下降，膽堿能系統(tǒng)通常無異常。30-50％患者有家族史，其中50％17號染色體微管結(jié)合蛋白tau基因和顆粒體單板基因突變。病理大體病理特征:

局限性額顳葉萎縮可累及杏仁核\海馬\黑質(zhì)&基底節(jié)光鏡下病理特征:

神經(jīng)元細(xì)胞減少

Pick病可見Pick細(xì)胞和Pick小體：神經(jīng)元彌散性腫脹，染色質(zhì)松散，胞漿內(nèi)有嗜銀包涵體膠質(zhì)細(xì)胞彌漫性增生伴海綿樣變無神經(jīng)原纖維纏結(jié)&淀粉樣斑病理Pick小體:嗜銀包涵體Pick病:額葉明顯萎縮臨床表現(xiàn)行為異常型FTD：隱襲起病,緩慢進(jìn)展早期出現(xiàn)人格&情感改變：易激惹\暴怒\固執(zhí)\淡漠&抑郁,行為異常，片段妄想

Kluver-Bucy綜合征，遲鈍、淡漠，口部過度活動，把拿到手中任何東西放入口中試探認(rèn)知功能障礙晚期出現(xiàn)記憶障礙較輕，尤其空間定向保存較好，但言語障礙明顯：言語少，思維貧乏，刻板或模仿言語，緘默早期出現(xiàn)吸吮\強(qiáng)握反射,晚期出現(xiàn)肌陣攣\錐體束征\錐體外系征臨床表現(xiàn)原發(fā)性進(jìn)行性失語65歲以前發(fā)病,病程較長(可>10年)緩慢進(jìn)行性失語不伴其他認(rèn)知功能障礙6－7年發(fā)展為嚴(yán)重失語或緘默可有視覺失認(rèn)或空間損害最終出現(xiàn)癡呆無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征輔助檢查CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮PET/SPECT:不對稱性額\顳葉代謝降低遺傳學(xué):17q21,tau蛋白基因突變治療目前尚無特效療法對行為障礙(攻擊行為\易激惹)可審慎使用小量安定類\SSRI或心得安等AChE抑制劑通常無效預(yù)后：病程5－12年血管性癡呆（VaD）血管性癡呆（vasculardementia,VaD）:

是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶、認(rèn)知和行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征。

患病率：

65歲以上人群癡呆患病率約5%，其中Alzheimer病占50%,VaD占20%，Alzheimer合并VaD占10-20%。

發(fā)病機(jī)制病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或損害了足夠容量的腦組織，導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。

臨床表現(xiàn)有認(rèn)知功能障礙與相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙?？赏话l(fā)、階梯式發(fā)展、波動性或慢性病程，有卒中史。1、多梗死性癡呆（multi-infarctdementia,MID）:常見類型。

腦皮質(zhì)和皮質(zhì)-皮質(zhì)下血管區(qū)多發(fā)梗死。常有高血壓、動脈硬化、多次缺血性腦血管事件的病史。突然發(fā)作（幾天到幾周），階梯式加重，波動性的認(rèn)知功能障礙。每次發(fā)作后遺留或多或少的神經(jīng)（一側(cè)感覺與運(yùn)動障礙）癥狀、失語、失認(rèn)、失用、視空間或結(jié)構(gòu)障礙，精神癥狀，最終發(fā)展為全面和嚴(yán)重的智能衰退。早期可出現(xiàn)記憶障礙但較輕，多伴有一定程度的執(zhí)行能力受損，如缺乏目的性、主動性、計劃性、組織能力減退和抽象思維能力差等。2、關(guān)鍵部位梗死性癡呆（strategicinfarctdementia）:

與高級皮質(zhì)功能有關(guān)的特殊關(guān)鍵部位缺血性病變引起的梗死。通常為局灶的，皮質(zhì)或皮質(zhì)下的病變。皮質(zhì)部位包括：海馬、角回、扣帶回。皮質(zhì)下包括：丘腦、穹窿、基底節(jié)等。臨床表現(xiàn)為：記憶障礙、淡漠、缺乏主動性和忍耐力、發(fā)音困難、意識障礙等。

3.分水嶺梗死性癡呆

屬于低灌注性血管性癡呆。影像學(xué)檢查在本病的診斷中有重要作用，表現(xiàn)為經(jīng)皮質(zhì)性失語、記憶減退、失用癥和視空間功能障礙等。出血性癡呆

腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后引起的癡呆。丘腦出血導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆常見。硬膜下血腫也可以導(dǎo)致癡呆，常見于老年人，部分患者認(rèn)知障礙可以緩慢出現(xiàn)。診斷VD的診斷標(biāo)準(zhǔn)很多，診斷要點為：1.神經(jīng)心理學(xué)檢查證實的認(rèn)知功能明顯減退，并有顯著的社會功能下降。2.通過病史、臨床表現(xiàn)以及各項輔助檢查，證實有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病依據(jù)。3.癡呆發(fā)生在腦血管病后3～6個月以內(nèi)，癡呆癥狀可突然發(fā)生或緩慢進(jìn)展，病程呈波動性或階梯樣加重。4.除外其他癡呆的病因。治療1.治療原發(fā)性腦血管疾病高血壓治療，一般認(rèn)為收縮壓控制在135～150mmHg可改善認(rèn)知功能；抗血小板聚集治療，阿司匹林等可改善腦循環(huán)；2型糖尿病是VD的一個重要危險因素，對糖尿病患者的降糖治療對VD有一定的預(yù)防意義；用他汀類藥物可以降低膽固醇，對預(yù)防腦血管病有積極意義。2.認(rèn)知癥狀的治療維生素E、維生素C和銀杏葉制劑等可能有一定的輔助治療作用；膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊對VD可能有效；腦賦活劑如吡拉西坦、尼麥角林等有助癥狀改善。對患者出現(xiàn)的精神癥狀、各種不良的行為、睡眠障礙等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的藥物治療。患者的康復(fù)治療亦很重要，關(guān)系到其生活質(zhì)量。阿爾茨海默病路易體癡呆額顳葉癡呆血管性癡呆病

史逐漸加重的記憶及認(rèn)知障礙逐漸出現(xiàn)的認(rèn)知障礙，多于1年內(nèi)出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)隱匿起病，緩慢進(jìn)展，早期多有人格改變多有多次腦梗死病史病

理腦萎縮：常累及額、顳、頂葉，海馬極度萎縮。老年斑神經(jīng)原纖維纏結(jié)路易體彌漫性分布于大腦皮質(zhì)局限性額顳葉萎縮。Pick病可見Pick細(xì)胞和Pick小體病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或損害了足夠容量的腦組織記憶障礙早期以近記憶下降為主記憶力障礙較輕記憶障礙較輕，尤其空間定向保存較好階梯式發(fā)展、波動性認(rèn)知障礙學(xué)習(xí)新知識困難計算力障礙視空間障礙波動性認(rèn)知功能障礙認(rèn)知功能障礙晚期出現(xiàn)精神異常敏感、多疑、易激惹、易傷感，焦慮、抑郁視幻覺早期出現(xiàn)人格&情感改變：易激惹、暴怒、固執(zhí)、淡漠、抑郁,行為異常Kluver-Bucy綜合征其他錐體外系功能障礙緩慢進(jìn)行性失語不伴其他認(rèn)知功能障礙輔助檢查CT可見腦萎縮，腦室擴(kuò)大，MRI可見雙側(cè)顳葉、海馬萎縮腦脊液tau蛋白升高、

Aβ42降低有家族史患者可進(jìn)行APP、PS、1PS2基因檢測。影像學(xué)多無明顯特異性表現(xiàn)CT/MRI:局限性額或前顳葉萎縮遺傳學(xué):17q