《艾滋病防治技術指南 第5部分：臨床信息管理》

ICS13.100CCSC5032TechnicalguidelinesfoIDB32/T4688.5—2024前言 2規(guī)范性引用文件 3術語和定義 4縮略語 5數(shù)據(jù)來源與采集 26患者建檔信息 26.1患者基本信息 26.2檔案基本信息 26.3病歷信息 26.4檢查檢測信息 26.5處方信息 27患者隨訪信息 28統(tǒng)計分析利用 28.1基本信息統(tǒng)計 28.2患者治療相關統(tǒng)計 28.3醫(yī)療費用統(tǒng)計 38.4治療情況統(tǒng)計 38.5藥品統(tǒng)計 38.6七天內(nèi)需要隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù)) 38.7逾期未隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù)) 38.8當年VL未檢人員(人數(shù)) 38.9當年CD4+T未檢人員統(tǒng)計(人數(shù)) 38.10耐藥統(tǒng)計 39信息安全管理 3參考文獻 4DB32/T4688.5—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起本文件是DB32/T4688《艾滋病防治技術指南》的第5部分。DB32/T4688已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分:自愿咨詢檢測門診建設；——第2部分:篩查實驗室建設；——第3部分:檢測點建設；——第4部分:確證實驗室建設；——第5部分:臨床信息管理；——第6部分:自愿咨詢檢測服務；——第7部分:病例報告及管理；——第8部分:暴露后預防；——第9部分:戒毒藥物維持治療；——第10部分:宣傳教育。請注意本件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：鎮(zhèn)江市第三人民醫(yī)院、江蘇省疾病預防控制中心、南京市第二醫(yī)院、蘇州市第五人民醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院、揚州市第三人民醫(yī)院、徐州市傳染病院和鎮(zhèn)江市疾病預防控制中心。本文件主要起草人：吳翠松、邱濤、錢峰、鄒美銀、陸興、池云、張鳳池、徐青龍、莊濤、劉曉霞、陳薇薇、傅更鋒、丁萍。DB32/T4688.5—2024艾滋病已成為嚴重威脅我國公眾健康的重大公共衛(wèi)生問題，目前在全世界范圍內(nèi)仍缺乏根治HIV感染的有效藥物。2021年聯(lián)合國艾滋病問題高級別會議通過的《關于艾滋病毒和艾滋病問題的政治宣言》提出2030年終結(jié)艾滋病流行的目標。本文件按照《艾滋病防治條例》（2019年修訂）、《國務院辦公廳關于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2022〕11號）、《關于印發(fā)江蘇省遏制與防治艾滋病“十四五”行動計劃的通知》(蘇衛(wèi)疾控〔2021〕102號)的精神，為提升我省艾滋病綜合防治能力，加速實現(xiàn)終結(jié)艾滋病流行的目標而制定。DB32/T4688《艾滋病防治技術指南》由以下10個部分組成：——第1部分:自愿咨詢檢測門診建設；——第2部分:篩查實驗室建設；——第3部分:檢測點建設；——第4部分:確證實驗室建設；——第5部分:臨床信息管理；——第6部分:自愿咨詢檢測服務；——第7部分:病例報告及管理；——第8部分:暴露后預防；——第9部分:戒毒藥物維持治療；——第10部分:宣傳教育。DB32/T4688的制定是對艾滋防治工作相關方面的國家標準、行業(yè)標準有力補充,為開展艾滋病病毒感染者和病人的檢測、診斷、報告、轉(zhuǎn)介、追蹤、治療、隨訪的全流程管理以及艾滋病預防干預和宣傳教育等綜合性防治工作提供有力的科學依據(jù)和支撐,對艾滋病的科學防治有著非常重要的意義。1DB32/T4688.5—2024艾滋病防治技術指南第5部分：臨床信息管理本文件規(guī)定了艾滋病臨床信息管理的數(shù)據(jù)來源、患者建檔、患者隨訪、統(tǒng)計分析利用、信息安全管本文件適用于艾滋病抗病毒治療機構(gòu)開展臨床信息管理。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術語和定義WS293、DB/T4688界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療antiretroviraltherapy；ART一類針對感染人免疫缺陷病毒的藥物治療方法。3.2CD4+T淋巴細胞CD4positiveTlymphocyte；CD4+T表達CD4分子的輔助性T淋巴細胞，是HIV感染的主要靶細胞。3.3CD8+T淋巴細胞CD8positiveTlymphocyte；CD8+T又稱細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxicTlymphocyte，CTL），屬于表達CD8分子的亞群。3.4病毒載量viralload患者血漿(清)中HIVRNA的數(shù)量，屬HIV核酸定量檢測的指標，檢測結(jié)果用每毫升血漿(清)中HIVRNA的拷貝數(shù)或國際單位來表示(CPs/mL或IUs/mL)。4縮略語下列縮略語適用于本文件。EMR：電子病歷（ElectronicMedicalRecordSystem）HIS：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem）ICD-10：國際疾病分類第十次修訂版（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,TenthRevision）LIS：實驗室信息管理系統(tǒng)（LaboratoryInformationSystem）PACS：圖片存檔及通訊系統(tǒng)（PictureArchivingandCommunicationSystem）2DB32/T4688.5—2024RIS：放射學信息系統(tǒng)（RadiologyInformationSystem）VL：病毒載量（viralload）5數(shù)據(jù)來源與采集臨床信息主要從HIS、LIS、EMR、PACS、RIS等業(yè)務系統(tǒng)中按照唯一識別代碼獲取。不能自動獲取的，通過手工錄入或?qū)霐?shù)據(jù)資料方式獲取。6患者建檔信息6.1患者基本信息包括但不限于姓名、性別、出生日期、婚姻、證件類型及證件號、民族、聯(lián)系方式、戶籍地、現(xiàn)住址、職業(yè)、身高、體重、學歷、ART費用來源、監(jiān)護/聯(lián)系人姓名、證件號、聯(lián)系方式等信息。6.2檔案基本信息治療隨訪機構(gòu)代碼、患者治療編碼、確證方式、確證日期、確證單位、感染途徑、ART史、預防服藥、結(jié)核病篩查、配偶/固定性伴篩查及處理等。6.3病歷信息按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》（第二版）要求，門診、住院病歷包含癥狀、體征、患者WHO臨床分期、ART及預防用藥史、過敏史、耐藥史、合并癥、合并用藥等信息。6.4檢查檢測信息患者重要的檢測檢查項目，可第三方導入，支持ART醫(yī)療機構(gòu)自定義增加項目，主要包CD4+/CD8+比值、VL、血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、尿液分析、耐藥、乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒、結(jié)核等檢測，心電圖、骨密度、肝膽脾胰超聲、胸部影像學等檢查。6.5處方信息患者用藥處方信息包括但不限于：時間、診斷、藥名、規(guī)格、總量、使用方法等。7患者隨訪信息7.1患者癥狀、體征、ART的依從性、毒副反應、療效評估、換藥或停藥原因、合并癥的診療情況、藥物相互作用、檢查和檢測結(jié)果評估與處理等。患者隨訪時重要的檢測檢查項目。下次隨訪日期。7.2隨訪頻次初治患者每年至少七次，經(jīng)治患者至少四次；CD4+與HIVRNA檢測至少一次。8統(tǒng)計分析利用8.1基本信息統(tǒng)計包括但不限于性別、年齡、地區(qū)、職業(yè)、傳播途徑、ART費用、在治時長分布。8.2患者治療相關統(tǒng)計3DB32/T4688.5—2024包括但不限于CD4+T、VL、配偶/固定性伴檢測率、結(jié)核病篩查率、ART患者隨訪率、ART有效率、ART方案統(tǒng)計、治療CD4+T中位數(shù)（P25,P75）。8.3醫(yī)療費用統(tǒng)計包括但不限于ART門診人次數(shù)、門診均次費用、年人均門診次數(shù)、年人均費用。平均住院天數(shù)、日均住院費用、住院總費用等。8.4治療情況統(tǒng)計包括但不限于當年治療人數(shù)、死亡人數(shù)、轉(zhuǎn)入人數(shù)、轉(zhuǎn)出人數(shù)、失訪人數(shù)、停藥人數(shù)、新報告人數(shù)和更換治療方案人數(shù)等統(tǒng)計。8.5藥品統(tǒng)計統(tǒng)計各種藥品使用數(shù)量。8.6七天內(nèi)需要隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年七天內(nèi)需要隨訪人數(shù)。8.7逾期未隨訪人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年逾期未隨訪人數(shù)。8.8當年VL未檢人員(人數(shù))統(tǒng)計當年VL未檢人數(shù)。8.9當年CD4+T未檢人員統(tǒng)計(人數(shù))統(tǒng)計當年CD4+T未檢測人數(shù)。8.10耐藥統(tǒng)計統(tǒng)計耐藥檢測中有患者名單、檢測時間、檢測機構(gòu)和檢測結(jié)果。9信息安全管理9.1抗病毒治療機構(gòu)將艾滋病臨床信息管理納入本單位信息安全管理。9.2艾滋病臨床信息加強安全管理，數(shù)據(jù)使用或交換進行脫敏。9.3ART信息管理合理設置權限。4DB32/T4688.5—2024參考文獻[1]WS293-2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷[2]WS375.1疾病控制基本數(shù)據(jù)集第1部分：艾滋病綜合防治[3]WS/T517基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范[4]DB32/T418