血栓栓塞性疾病的診斷與治療終

血栓栓塞性疾病的診斷與治療終血栓栓塞性疾病——急診診斷與治療第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血栓栓塞性疾病的現(xiàn)狀高發(fā)病率高致殘率、病死率全球每年有1500萬人死于血栓栓塞性疾病我國每年病死人數(shù)100萬治療不規(guī)范少預(yù)防第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天認(rèn)識血栓：1、栓塞與血栓形成栓塞:外來的左心和體循環(huán)動脈系統(tǒng)的栓子:栓塞全身動脈。右心和體循環(huán)靜脈系統(tǒng)的栓子:門靜脈系統(tǒng)栓子：栓塞到肝交叉性栓塞：如先天心病時逆流栓塞：極罕見血流量的影響血栓形成：局部因素第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2、血栓分類（1）靜脈血栓紅色血栓：發(fā)生在血流極度緩慢或者停止之后，由纖維蛋白和紅細(xì)胞組成；門靜脈系統(tǒng)血栓，腦靜脈竇血栓淤血表現(xiàn)：抗凝藥（2）動脈血栓血栓類型早期多為血小板血栓，隨后為纖維蛋白血栓。白色血栓：發(fā)生于血流速度較快的部位（如動脈、心室），主要由血小板組成，纖維素和紅細(xì)胞含量相對較少；缺血表現(xiàn)：抗血小板藥（3）心臟附壁血栓第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（4）微血管血栓表現(xiàn)為微血管內(nèi)形成透明血栓。DIC由微血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子或血循環(huán)中出現(xiàn)促凝物質(zhì)引起。血栓性血小板減少性紫瘢由血小板被激活形成聚集體引起第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天（5）感染性血栓血栓由細(xì)菌和中性粒細(xì)胞殘體構(gòu)成，栓子外觀呈現(xiàn)綠色或灰黃色。血栓可由于菌血癥、血管壁的炎癥或細(xì)菌所致的管壁損傷而使血管內(nèi)皮抗栓能力下降所致。生物被膜（Bifilm）菌落（腦）栓塞第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血栓性血小板減少性紫癜

(ThromboticThrombocytopenicPurpura,TTP)微血管內(nèi)彌散性血栓阻塞引起的一種較少見的綜合征,是一種有多系統(tǒng)損害的嚴(yán)重疾病,臨床表現(xiàn)為：血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全和發(fā)熱等五聯(lián)征,易誤診。不少學(xué)者認(rèn)為：只要具備微血管病性溶血性貧血、血小板減少和神經(jīng)精神異常三聯(lián)征，就可診斷TTP，第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天3、急診容易失誤的：血栓栓塞性疾病急性心肌梗死；缺血性腸病；肺栓塞腦干梗死；腹型過敏性紫癜第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天常見血栓栓塞性疾病急性冠脈綜合癥（ACS）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）心臟性猝死（SD）第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天動脈粥樣血栓形成第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS的疾病譜第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS的病理生理基礎(chǔ)第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS治療的發(fā)展歷程回顧第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS的救治要點院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療并發(fā)癥處理二級預(yù)防圍手術(shù)期處理第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STEMI患者的急診轉(zhuǎn)運(yùn)與再灌注策略第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急診室處理——ACS的快速識別處理流程缺血性胸痛患者評價18導(dǎo)聯(lián)心電圖心電圖高度懷疑缺血（ST段下移T波倒置）ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯正?；蚍翘卣餍孕碾妶D有無缺性或梗死證據(jù)入院開始抗缺血治療留觀、評價、治療和監(jiān)測

血清心肌標(biāo)志物濃度

考慮UCG有無觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高開始再灌注治療出院入院評價溶栓禁忌癥開始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始急診PTCA入院時作常規(guī)血液檢查

血脂血糖凝血功能電解質(zhì)鑒別診斷并測基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STEMI的診斷急診室處理——ACS的快速診斷第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急診室處理——ACS的快速診斷第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急診室處理——ACS的快速診斷急診病史采集重點有關(guān)病人主訴的評估應(yīng)著重于胸部不適、相關(guān)癥狀、與性別和年齡相關(guān)的病情差異、高血壓、糖尿病等確定病人是否有心肌缺血的發(fā)作史如穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI；臨床腦血管?。ㄒ贿^性黑蒙、面部/四肢無力、麻木或感覺消失、共濟(jì)失調(diào)或眩暈）。主動脈夾層破裂的可能性、出血的危險性2134第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天不要遺漏不典型的ECG超急期的“高大T波”S-T普遍壓低V1-6R波規(guī)律失常新的左束支傳導(dǎo)阻滯原為倒立的T波突然直立右室梗死RV3-5后壁梗死V1、V7-9第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急診室處理——ACS的快速診斷急診應(yīng)警惕AMI的特殊表現(xiàn)??！胸痛癥狀不典型或AMI超急性期心電圖改變不明顯——造成誤診或漏診的常見原因第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急診室處理——ACS的快速診斷ACS急診應(yīng)鑒別的疾病第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS危險分層的的臨床意義第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天ACS136524急診室處理——ACS的一般治療連續(xù)監(jiān)測心律，準(zhǔn)備好除顫吸氧，最好是面罩鎮(zhèn)靜安定酌情應(yīng)用止痛注射止痛藥標(biāo)準(zhǔn)化治療抗血小板藥及抗凝藥物、硝酸酯類、β-受體阻滯劑、ACE-I、Ca拮抗劑、溶栓、PCI、CABG等病情交待及記錄第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天STEMI應(yīng)選擇何種再灌注治療？第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天直接PCI治療第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天直接PCI治療第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天直接PCI治療第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的首選條件123不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院；具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延遲；具備24h急診PCI治療條件，患者就診時癥狀持續(xù)>3h，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過60min或就診-球囊擴(kuò)張時間超過90min。第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天溶栓后冠脈再通的判斷第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS的藥物治療第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天常見血栓栓塞性疾病靜脈血栓栓塞癥（VTE）肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)同一種疾病不同表現(xiàn)形式第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的常見臨床表現(xiàn)呼吸困難 80-90%胸痛 59.9%心絞痛樣胸痛40-70%胸膜炎性胸痛4-12%咳嗽 20-37%咯血 11-30%心悸 10-18%暈厥 11-20%驚恐、瀕死感55%癥狀：表現(xiàn)多樣，缺乏特異性有典型肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3。第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的常見臨床表現(xiàn)體征：心動過速30-40%發(fā)紺 11-16%發(fā)熱43%頸靜脈充盈12%濕啰音 18-51%哮鳴音 5%三尖瓣區(qū)雜音7.8%P2亢進(jìn) 23%胸腔積液24-30%第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天DVT的臨床表現(xiàn)患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重提高PTE臨床可能性判斷第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天血栓形成條件及危險因素高凝狀態(tài)■腫瘤■肥胖■雌激素■家族史■炎性腸病■全身感染■腎病綜合癥■血栓形成傾向血栓形成傾向■活化蛋白C抵抗■凝血酶原基因突變■抗凝血酶缺乏■肝素誘導(dǎo)性血小板缺乏■抗磷脂綜合癥■同型半胱氨酸血癥■狼瘡抗凝劑第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的常規(guī)篩查方法動脈血氣分析常表現(xiàn)為低氧血癥,但超過20%患者PaO2正常。低碳酸血癥,肺泡動脈血氧分壓差增大，但15%-20%已確診的PTE其肺泡動脈氧分壓差正常心電圖表現(xiàn)為右心室負(fù)荷過重（SⅠQⅢTⅢ征，V1一V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，右束支阻滯），但這種改變通常與嚴(yán)重的PTE相關(guān)聯(lián)第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的常規(guī)篩查方法胸部X線平片多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。最常見的為盤狀肺不張、胸膜滲出和膈肌抬高，存在于15%-45%的患者中。血漿D-二聚體(D-dimer)

D-二聚體對PTE診斷的敏感性達(dá)92%～100%,但其特異性僅為40%～43%左右。D-二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500μg/L,可基本除外急性PTE。第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的影像學(xué)檢查超聲心動圖和周圍血管超聲檢查A核素肺通氣/灌注掃描+核素靜脈造影B螺旋/電子束（CTPA）C肺動脈造影（PAA）確診方法D第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖1右心負(fù)荷過重，室壁運(yùn)動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的征象，提示或高度懷疑PTE。2具備右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s兩項特征者，診斷PTE的敏感性為93%，但特異性僅為81%。3右室局部收縮室壁運(yùn)動異常被認(rèn)為是診斷急性PTE的特異征象。第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天外周血管超聲檢查1下肢B型加壓超聲造影（US）有可能直接看到股靜脈、腘靜脈及探頭對靜脈的壓迫情況。.2對于有癥狀的病人，加壓US診斷近端DVT敏感性及特異性均較高，分別為95%和98%。3作為臨床DVT患者的最初檢查，減少對肺部影像學(xué)檢查的需要第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天核素肺通氣/灌注掃描

如結(jié)果正常或接近正常時可基本除外PTE。如結(jié)果高度可能，對PE診斷的特異性為96%，除非臨床可能性極低，基本具有確定診斷價值。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。如結(jié)果為非診斷性異常，則需要做更進(jìn)一步檢查，包括選做肺動脈造影。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天螺旋CT與肺血管造影螺旋CT

能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影(敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%)肺血管造影為PTE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)與參比方法在所有非侵入性檢查無明確結(jié)果的患者，可以選擇肺血管造影肺血管造影的敏感性在98%以內(nèi)，特異性介于95%-98%第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的輔助檢查第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE的臨床表現(xiàn)分型12休克型（大面積肺栓塞）345“不能解釋”的呼吸困難型（最常見）急性肺原性心臟病型猝死型（多為中心肺動脈栓塞）肺梗死型（多為周圍肺動脈栓塞）6慢性栓塞性肺動脈高壓型第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急性PTE危險分層臨床表現(xiàn)右心功能不全標(biāo)志心肌損傷標(biāo)志

休克低血壓低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

超聲心動圖示右室擴(kuò)大、運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重

螺旋CT示右室擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右室導(dǎo)管示右室壓力升高心肌肌鈣蛋白T或I升高休克或低血壓建議作為高危的分層標(biāo)志，而其它指標(biāo)用于進(jìn)一步的亞族危險分層第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天PTE危險分層及相關(guān)治療根據(jù)預(yù)期的PE相關(guān)早期病死率進(jìn)行危險分層危險指標(biāo)臨床表現(xiàn)**右心功能不全心肌損傷PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險處理高危>15%中危3%-15%低危<1%+

+*++++-------溶栓或栓子切除術(shù)住院治療早期出院或院外治療注：*只要存在休克或低血壓，不必證實右室功能或心肌損傷的存在，即可將患者歸為PTE相關(guān)的早期死亡高危組。**休克或低血壓。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天高危PTE診斷流程圖第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動圖右心負(fù)荷增加不增加陰性尋找其他病因缺乏其他檢查或病情不穩(wěn)定考慮溶栓或血栓切除增強(qiáng)CT檢查具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定陽性陰性尋找其他病因按肺栓塞治療第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療

無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療可疑非高危急性肺栓塞診斷流程或進(jìn)一步尋找其他原因第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天

溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天高危PTE的急診救治

監(jiān)控的氧氣治療對缺氧的PTE患者有益

液體負(fù)荷療法需審慎,一般所予負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)

若血壓下降,可增大劑量或使用間羥胺、腎上腺素等;右心功能不全,心排血量下降,但血壓尚正常的患者,可予多巴酚丁胺和多巴胺;早期血流動力學(xué)與呼吸支持第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。

第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天高危PTE的急診救治123尿激酶：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，隨后2200IU/(kg·h)持續(xù)靜滴12小時；另可考慮2小時溶栓方案20000IU/kg，持續(xù)靜滴2小時鏈激酶：負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘,隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時。用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防過敏。rtPA：50～l00mg持續(xù)靜滴2小時。注：每2～4小時測定1次PT或APTT，當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍，即開始規(guī)范的肝素治療溶栓方案第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天中低危PTE的急診救治1證實為中低危的患者，推薦短期使用LMWH或靜脈UFH治療至少5天(1A)。2高度懷疑為PTE的患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療(1C+)高危溶栓后的序貫抗凝。3在治療第一天推薦華法林聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR>2.0并且穩(wěn)定時（合并應(yīng)用4-5天至INR達(dá)治療水平至少2天），應(yīng)中斷肝素治(lA)抗凝治療——基本治療第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天DVT的急診治療一旦客觀檢查確定DVT診斷應(yīng)立即開始抗凝治療如果臨床高度可疑而診斷性檢查延擱，在等待結(jié)果時就應(yīng)開始治療，診斷明確后繼續(xù)治療。對多數(shù)DVT患者不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓治療(1A)主要的治療方法是抗凝第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天常見血栓栓塞性疾病缺血性腦卒中(AIS)與心房顫動動脈粥樣硬化性血栓50%腔隙性梗死25%

心源性栓子20%第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天卒中病因眾多心房顫動是缺血性腦卒中的獨立危險因素15%-20%的卒中由房顫引起第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天房顫的危害心功能（心動過速性心肌?。┧ㄈㄗ渲姓?0％，外周血栓栓塞占20％）臨床癥狀Framingham研究

年卒中率平均5%50-69歲為15%,80-89歲為23.5%非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2～7倍瓣膜病房顫卒中率

普通人群的17倍非瓣膜病房顫的5倍約2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15％，腎動脈加內(nèi)臟血管占15％第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天房顫的發(fā)生率GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天Framingham卒中風(fēng)險評估(FSP)12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危險因素值年累積風(fēng)險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險1036.3%累計卒中風(fēng)險隨訪時間（年）個體卒中風(fēng)險（10年后）0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AIS急性期治療策略NIHSS評分、血液學(xué)檢查

詢問病史，行全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查

疑為缺血性卒中

患者緊急評估

確定發(fā)病時間

CT掃描早期梗死征象

確定是否溶栓

評價、診斷與接診(0小時)第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIb/IIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時0-3小時3-8小時8-48小時第66頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AIS急性期治療策略靜脈溶栓(0-3小時)A溶栓方案：推薦靜脈輸注tPA(0.9mg／kg，最大劑量90mg)，其中總劑量的10％首次靜脈推注，其余劑量在60分鐘內(nèi)靜脈輸注(1A)B神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：tPA輸液期間q15min；隨后6小時q30min；直到治療后24小時q4hC測量血壓q15min2小時；q30min6小時；q1h到治療后24小時給予tPA前至治療后24小時，應(yīng)進(jìn)行謹(jǐn)慎的降壓治療使收縮壓低于185mmHg，舒張壓應(yīng)低于100mmHg（C級）D第67頁,共76頁，2024年2月25日，星期天132血管造影發(fā)現(xiàn)大腦中動脈閉塞、基線CT無早期嚴(yán)重梗塞征象、且能在癥狀發(fā)作6h內(nèi)開始治療的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療(2C)急性基底動脈血栓形成、CT/MRI檢查未發(fā)現(xiàn)明顯梗塞證據(jù)的患者，建議應(yīng)用tPA進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療(2C)不適合溶栓治療的急性卒中患者，不建議臨床醫(yī)師靜脈輸注或皮下注射全量抗凝藥物、低分子量肝素或類肝素，推薦早期服用ASA160-325mg/dAIS急性期治療策略可能的藥物治療第68頁,共76頁，2024年2月25日，星期天AIS急性期治療策略高血壓心臟病腦動脈硬化糖尿病高血脂吸煙非瓣膜性房顫預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險因素第69頁,共7