壓瘡評估記錄及拍攝技巧

壓瘡傷口評估記錄及拍攝技巧學習目標1、掌握壓瘡的分期2、掌握壓瘡的局部評估3、掌握壓瘡相關表格的記錄4、掌握壓瘡的拍攝技巧壓瘡的概念壓力性潰瘍簡稱壓瘡。皮膚或深部組織由于壓力、或者壓力混合剪切力及或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處。與體位相關的壓瘡好發(fā)部位壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的分期壓瘡的評估壓瘡的評估整體性評估局部評估1、原因2、持續(xù)時間3、影響愈合的因素1、部位2、壓瘡的分期3、壓瘡大小4、潛行及竇道5、基底組織6、滲出液的量、性狀、氣味7、壓瘡周邊皮膚情況8、壓瘡有無感染9、疼痛壓瘡相關表格的填寫《Braden壓瘡風險護理單》Braden量表得分15~18分提示輕度危險，應根據(jù)病情動態(tài)評估；13~14分提示中度危險，每周評估并記錄一次；10~12分提示高度危險，每3天評估并記錄一次；≤9分提示極度危險，每天評估并記錄一次；當患者手術或發(fā)生病情變化時隨時評估記錄?！秹函彛▊冢┳o理單》有變化隨時填寫，無變化至少一個星期寫一次?！秹函張蟾鎲巍穳函弬€案的拍攝技巧傷口圖片病例收集標準拍攝要求1、相機要求（不用閃光燈）2、清晰3、過程完整4、范圍、角度一致5、顏色、亮度一致照片要求6、有時間標識7、有測量工具8、護理方法、用品應用壓瘡病人的護理查房病例介紹15床，伍XX，男，77歲，因“左臀部皮膚潰爛1周”于2016-4-8入院?，F(xiàn)病史：1周前出現(xiàn)左臀部皮膚潰爛，自覺全身多處疼痛不適，納差，收入本科。既往史：帕金森、尿失禁。西醫(yī)診斷：全身多處壓瘡中醫(yī)診斷：褥瘡（氣血虧虛）體格及輔助檢查體格檢查：神志清，慢性病容，營養(yǎng)狀態(tài)差，查體欠合作，左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%黃色，干，周圍皮膚色素沉著；左髖部壓瘡上4cm處見三個皮膚破損，6點方向皮損大小2.5*2cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；10點方向皮損大小2*1cm，基底顏色100%黃色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著；1點方向皮膚大小3*3cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，濕潤，滲液為漿液性，周圍皮膚見色素沉著。左外踝見一4*4硬結，皮膚顏色蒼白。輔助檢查：白蛋白32.3g/L病情介紹4月8日予燒傷膏紗塊濕敷，采用暴露療法。4月10日予器械清創(chuàng)后繼續(xù)使用燒傷膏紗塊濕敷。左髖部不可分期壓瘡，大小20*10cm，基底顏色50%黑色，50%紅色，干，周圍皮膚色素沉著；其余傷口情況同前。護理斷診（一）皮膚完整性受損：與長期臥床有關1、使用翻身枕，上氣墊床。2、保持床單位清潔、干燥，無皺褶，避免局部刺激。3、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。4、加強生活護理。（二）便秘：與長期臥床、腸蠕動減慢有關1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間。2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質飲食。3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動。4、遵醫(yī)囑應用促進腸蠕動的藥物及開塞露或者灌腸。（三）營養(yǎng)失調：與機體需要，疾病消耗有關1、靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。2、提供多種維生素、果汁。3、監(jiān)測生化指標中白蛋白比例，水電解質平衡、血脂、血糖等情況。（四）生活自理能力缺陷：與四肢關節(jié)僵硬、軀體移動障礙有關1、落實生活護理，每天給予口腔護理及會陰抹洗。2、指導陪人每天至少擦浴一次。3、協(xié)助翻身拍背。（五）肢體廢用綜合征：與長期臥床，缺少肢體活動有關1、每天康復治療師給予肢體功能鍛煉。2、督促患者行主動運動鍛煉。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染誤吸：1、指導陪人喂食時給予半坐臥位，進食完畢30分鐘后才能搖低床頭。2、宜半流飲食，囑患者細嚼慢咽，吃完一口陪人檢查口腔無食物殘留后再繼續(xù)喂食。3、進食時集中精神，避免與患者交談，分散注意力，囑患者進食時勿打瞌睡。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染失禁性皮炎1、給予留置尿管，注意觀察尿管有無漏尿，如有漏尿，及時處理。2、保持會陰部清潔，每天會陰抹洗2次。（六）潛在并發(fā)癥：誤吸、失禁性皮炎、DVT、感染DVT：1、勤協(xié)助患者翻身，指導陪人協(xié)助踝泵功能鍛煉。2、注意雙下肢保暖，避免穿緊身衣物。3、避免下肢靜脈穿刺。（六）潛在并