陳立建-心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展

心血管手術(shù)麻醉進(jìn)展

AdvancementofCardiovascularOperationAnesthesia陳立建安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科1精品醫(yī)學(xué)ppt千手觀音!!!2精品醫(yī)學(xué)ppt心臟麻醉進(jìn)展不快？2000年6月15日美國(guó)完成了第1例清醒狀態(tài)下心臟不停跳CABG術(shù)，該手術(shù)稱“微創(chuàng)直接冠脈搭橋術(shù)（MIDCAB）”。清醒麻醉使手術(shù)更易耐受，也許只需住院一晚。其目標(biāo)是使患者搭橋手術(shù)成為門(mén)診手術(shù)，并和血管成型術(shù)一樣舒適。機(jī)器人內(nèi)鏡搭橋，清醒麻醉獲益更大。它代表心胸外科非常重要的進(jìn)步，更安全、費(fèi)效比值更好。3精品醫(yī)學(xué)ppt心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)(Cardiacsurgerymonitoring)TEE血液動(dòng)力學(xué)呼吸、氧合麻醉深度肌松監(jiān)測(cè)體溫血?dú)?、電解質(zhì)ACT4精品醫(yī)學(xué)ppt心輸出量監(jiān)測(cè)

熱稀釋法部分二氧化碳重吸入法鋰稀釋法

心阻抗血流圖超聲技術(shù)

MRI評(píng)價(jià)心功能5精品醫(yī)學(xué)pptTEE無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確,尚不能完全取代肺動(dòng)脈導(dǎo)管，心臟收縮、舒張功能：心輸出量、射血分?jǐn)?shù)心肌缺血、心肌梗塞瓣膜狹窄及返流程度，評(píng)價(jià)瓣膜異常的機(jī)制，評(píng)價(jià)瓣膜置換、修復(fù)效果先心病的診斷與術(shù)中手術(shù)評(píng)價(jià)6精品醫(yī)學(xué)pptTEE

指導(dǎo)主動(dòng)脈鉗夾定位，心源性栓子評(píng)價(jià)感染性心內(nèi)膜炎瓣膜功能及并發(fā)癥（膿腫）經(jīng)皮介入治療（如房間隔缺損閉合手術(shù)）中引導(dǎo)導(dǎo)管位置，評(píng)價(jià)手術(shù)是否成功應(yīng)用連續(xù)多普勒技術(shù)測(cè)定肺動(dòng)脈壓力指導(dǎo)液體治療7精品醫(yī)學(xué)ppt血液動(dòng)力學(xué)(Hemodynamic)監(jiān)測(cè)ABPCVPCCO(PA/ABPpulsewave)SVO2EDVTEE（CO、EF）UrineOutput8精品醫(yī)學(xué)ppt呼吸及氧合(Respiration)監(jiān)測(cè)SpO2StO2SvO2PetCO2血?dú)夥治觯ǚ磸?fù)）CPB探頭監(jiān)測(cè)氧合9精品醫(yī)學(xué)ppt連續(xù)動(dòng)脈血?dú)夥治鯟IABG

(Continuousintra-arterialbloodgas)用化學(xué)電極制造的CIABG的傳感器外徑僅為0.55mm，可放進(jìn)20G動(dòng)脈測(cè)壓套管針內(nèi)，在不影響動(dòng)脈測(cè)壓的同時(shí)能測(cè)pH、PO2和PCO2。CIABG有下列優(yōu)點(diǎn)：(1)連續(xù)性，節(jié)約時(shí)間；(2)避免常規(guī)ABG中因醫(yī)護(hù)人員的主觀誤差而造成的采樣時(shí)間錯(cuò)誤；(3)能及時(shí)讀數(shù)，從而做到早期診斷和治療；(4)減少操作誤差，如肝素，空氣，血細(xì)胞代謝，稀釋等對(duì)血?dú)庵档挠绊懀?5)減少環(huán)境污染和病人及醫(yī)護(hù)人員的感染。CIABG的缺點(diǎn)為：(1)測(cè)量數(shù)可隨時(shí)間而漂移，每天使用前應(yīng)校正一次；(2)可出現(xiàn)誤差，如探頭下形成血栓。

10精品醫(yī)學(xué)ppt血液保護(hù)(Bloodconservation)Cellsaver泵注氨甲環(huán)酸TEG(血栓彈力圖)11精品醫(yī)學(xué)ppt項(xiàng)目TEG常規(guī)檢查原理細(xì)胞基礎(chǔ)模式級(jí)聯(lián)反應(yīng)模式監(jiān)測(cè)范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過(guò)程

凝血或纖溶過(guò)程中的一個(gè)點(diǎn)或部分時(shí)程血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動(dòng)生成，可生成多種結(jié)果。多為定量的結(jié)果，部分儀器自動(dòng)生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。報(bào)告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案多為數(shù)值，沒(méi)有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時(shí)間15-20分鐘每個(gè)指標(biāo)的結(jié)果診斷時(shí)間不一樣參數(shù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)多數(shù)非國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)

TEG檢測(cè)與常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的區(qū)別12精品醫(yī)學(xué)ppt血液稀釋—血液回收—血液麻醉血液稀釋（開(kāi)源）血液回收（節(jié)流）血液麻醉：肝素化抑制凝血酶抗纖溶藥氨甲環(huán)酸抑制纖溶酶13精品醫(yī)學(xué)ppt低血容量治療的一般程序1.首要目標(biāo)：循環(huán)容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血機(jī)能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定14精品醫(yī)學(xué)pptASA成份輸血指南紅細(xì)胞一般用于血紅蛋白＜60g/L，很少超過(guò)100g/L。新鮮冰凍血漿一般用于PT/PTT＞1.5倍對(duì)照值。血小板一般用于血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，很少超過(guò)150×109/L。冷沉淀物一般用于出血和纖維蛋白原＜800mg/L及血管性血友病對(duì)去氨加壓素?zé)o效者。15精品醫(yī)學(xué)ppt心衰及低心排的治療理念鞭馬卸貨減速替代換馬16精品醫(yī)學(xué)ppt前負(fù)荷——心肌收縮力——后負(fù)荷瓣膜病：增加心肌收縮力；CABG患者：降低心肌收縮力，β1受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑降低心率及心肌收縮力；心肌收縮力要視不同病種和情況加以調(diào)整。心臟手術(shù)時(shí)適當(dāng)降低后負(fù)荷，可以增加心排血量17精品醫(yī)學(xué)ppt鈣增敏劑(CalciumSensitizer)左西孟旦（Levosimendan）是由芬蘭Ｏｒｉｏｎ公司研發(fā)上市的第１個(gè)鈣增敏劑，２０００年在瑞典首次獲批。作用機(jī)制：（1）增加心肌收縮蛋白對(duì)Ｃａ２＋的敏感性而增強(qiáng)心肌收縮力，治療劑量不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度和心肌耗氧量；（2）開(kāi)放ＡＴＰ依賴性鉀離子通道產(chǎn)生擴(kuò)張血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其獨(dú)特的作用及高效、安全的特點(diǎn)引起廣泛關(guān)注，已在約３０個(gè)國(guó)家用于臨床心血管病的治療。鹽酸椒苯酮胺（ＰＰＴＡ）18精品醫(yī)學(xué)ppt心功能評(píng)估--Tei指數(shù)Tei指數(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的新指數(shù),方法簡(jiǎn)便,受患者透聲條件、心率和年齡的影響小。Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET

ICT：等容收縮時(shí)間，IRT：等容舒張時(shí)間ET：射血時(shí)間。19精品醫(yī)學(xué)pptTei指數(shù)臨床評(píng)價(jià)在成人中保持相對(duì)穩(wěn)定,不受年齡、心率、心室?guī)缀涡螒B(tài)、心室收縮壓和舒張壓的影響。成人：左室為0.39±0.05，右室為0.28±0.04３歲以上兒童：左室為0.35±0.03,右室為0.32±0.03Tei指數(shù)和心導(dǎo)管檢查有良好相關(guān)性。

20精品醫(yī)學(xué)pptTei指數(shù)的局限性①Tei指數(shù)在反映整體收縮舒張功能時(shí),不能進(jìn)一步明確是收縮還是舒張功能障礙,限制Tei指數(shù)的臨床指導(dǎo)意義。②測(cè)定Tei指數(shù)對(duì)象常需排除:非竇性心律、起搏器心律、高度房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重瓣膜病變。

21精品醫(yī)學(xué)ppt肺動(dòng)脈高壓（PulmonaryHytertension）肺循環(huán)：右心室、肺動(dòng)脈、毛細(xì)血管、肺靜脈主要功能：進(jìn)行氣體交換四個(gè)特點(diǎn)：①壓力低：正常靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓力為19/16mmHg，平均壓為(12±2)mmHg②阻力?。阂蚍窝芏?、管壁薄擴(kuò)張度肺血管阻力為體循環(huán)阻力的1/5～l/10；③流速快：肺臟接受心臟搏出的全部血液但其流程遠(yuǎn)較體循環(huán)為短，故流速快；④容量大：可容納900mL血液，占全血量的9%。22精品醫(yī)學(xué)ppt肺動(dòng)脈高壓的病因(1)高動(dòng)力性肺動(dòng)脈高壓(肺血流量增加)：(2)高阻力性肺動(dòng)脈高壓(肺周圍血管阻力增加)：①肺血管床減少②肺血管收縮③肺血管彈性降低④血液黏度增加(3)肺靜脈高壓(毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓)：23精品醫(yī)學(xué)ppt肺動(dòng)脈高壓的治療（一）一般治療1．積極治療原發(fā)病，盡早手術(shù)2．吸氧3．機(jī)械通氣（二）藥物治療1．腎上腺素受體阻滯劑2．鈣通道阻滯劑3．磷酸二酯酶（PDE）抑制劑：氨力農(nóng)4．ETA受體拮抗劑：BQ-1235．ACEI和AT受體拮抗劑5．前列腺素類藥物：PGI2

24精品醫(yī)學(xué)ppt心臟手術(shù)輔助裝置(Cardiacassisteddevice)LVADIABPABLATINGPACEMAKER25精品醫(yī)學(xué)pptIABPIABP適應(yīng)癥：心臟術(shù)后各種低心排綜合征病人、心肌梗死病人。氣囊在心室舒張期充氣，從而增加冠狀動(dòng)脈血流灌注；氣囊在心室收縮期放氣，使后負(fù)荷降低、減少左心室做功和降低心肌氧耗。26精品醫(yī)學(xué)pptFast-trackcardiosurgicalanesthesia快通道技術(shù)要求術(shù)畢即刻拔管或術(shù)后8小時(shí)內(nèi)拔管，以便病人盡早回到普通病房，并盡早出院，從而降低住院費(fèi)用。β-阻滯藥和鈣通道阻滯藥:減少麻醉藥的用量，有利于病人術(shù)畢清醒、即刻拔管，圍氣管拔管期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的控制，減少或預(yù)防心肌缺血的發(fā)生。27精品醫(yī)學(xué)ppt雜交手術(shù)內(nèi)外聯(lián)手2004年11月AHA報(bào)告，第1例雜交手術(shù)，兩種方法聯(lián)合，聯(lián)合機(jī)器人輔助CABG和支架血管成型術(shù)（PCI），非開(kāi)胸，心臟不停跳情況下完成。建立了這樣一個(gè)平臺(tái)：放射科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生走