中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷的價值及書寫意義1.病歷的價值：1.1對患者而言：是患者個人的健康檔案，涉及患者的健康狀況、民事權利、個人隱私。1.2對醫(yī)務人員而言：記錄醫(yī)療過程，判斷醫(yī)務人員的業(yè)務技術水平、行為是非等。1.3在醫(yī)療方面：醫(yī)療過程的特點是群體參與性，沒有準確明了、詳實的記錄，其他醫(yī)務人員很難參與診治。1.4在教學方面：內容完整的病歷能夠系統(tǒng)反應個體疾病的全貌，是生動的教材，有良好示教意義。1.5在科研方面：通過病歷資料的分析研究，可以通過醫(yī)學理論水平，尋求最佳診療方法，保障人民健康。1.6醫(yī)院管理方面：病歷是反應醫(yī)療活動數量、質量、醫(yī)療費用的重要原始依據，是醫(yī)院內部及衛(wèi)生行政部門檢查、監(jiān)督、評價的可靠依據，為制定各種計劃、管理、決策的提高提供重要參考。1.7法律證據方面：病歷具有法律原始證據作用，是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任的重要法律依據。是處理意外傷害、司法鑒定、勞動力鑒定的重要證據。是決定公民民事權利的證據，如出生、死亡；是判斷行為能力的重要依據：如是否患精神疾病等。2.病歷的意義：

書寫規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。

判斷病歷質量：一看是否規(guī)范，二看內涵質量。

病歷書寫涉及書寫者方方面面能力，如：工作態(tài)度、責任心、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

病歷書寫規(guī)范的版本

1.2002年衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》。

2.2006年衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫指南》。3.2010年衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，自2010年7月1日起施行。

《規(guī)范》包括五章，三十九條。

第一章

基本要求，共十一條；

第二章

門（急）診病歷書寫內容及要求，共五條；

第三章

住院病歷書寫內容及要求，共十五條；

第四章

打印病歷內容及要求，共三條；

第五章

其他，共五條。醫(yī)療質量安全核心制度全部通過病案書寫體現(xiàn)一、首診負責制度—入院記錄及首程二、三級查房制度—查房記錄三、會診制度—會診記錄四、分級護理制度—護理記錄五、值班和交接班制度—交班記錄六、疑難病例討論制度—疑難病例討論結論七、急危重患者搶救制度—搶救記錄八、術前討論制度—術前討論結論九、死亡病例討論制度—死亡記錄及死亡病例討論結論十、查對制度—護理記錄及醫(yī)囑單等十一、手術安全核查制度—三方核查記錄及麻醉記錄十二、手術分級管理制度—手術記錄（術者）十三、新技術新項目準入制度—知情同意書十四、危急值報告制度—病程記錄十五、病歷管理制度—書寫、質控、歸檔、管理十六、抗菌藥物分級管理制度—醫(yī)囑單（職稱權限）十七、臨床用血審核制度—輸血記錄等十八、信息安全管理制度—電子病歷授權管理每一項醫(yī)療核心制度都有相應的病案要求！第一章基本要求

第一條

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。本條規(guī)定了病歷的概念。

病歷：從病歷資料建立之時起到整理歸檔之前稱為“病歷”；

病例：指某一病人的病歷、案例例證之義，如病例討論；

病案：病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理歸檔后即成為“病案”。

第二條中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

醫(yī)療活動記錄包括：1、醫(yī)療活動的主體；2、醫(yī)療活動的時間；3、醫(yī)療活動的原因；4、醫(yī)療活動的內容；5、醫(yī)療活動的結果。

第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

本條規(guī)定病歷書寫基本原則，是指導臨床醫(yī)務人員書寫病歷的最基本要求，也是病歷書寫過程中必須遵循的一般性原則，并是評價病歷質量的基本依據。

客觀：患者疾病真實存在，不以人的意志為轉移。真實：病歷真實再現(xiàn)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、演變。準確：對患者病情、查體、檢查、診治力求準確。及時：醫(yī)務人員在規(guī)定的時間內完成病歷書寫。完整：病史、查體周全；病歷資料完整。規(guī)范：按法律、法規(guī)、規(guī)章及行業(yè)標準書寫病歷。

第四條

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

本條強制性規(guī)定書寫病歷所使用材料，目的是使病歷便于辨識和保存，保證病歷作為存檔的價值，在對病歷字跡本身真?zhèn)未嬉蓵r，有助于文書司法鑒定。

第五條

病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

本條規(guī)定病歷書寫使用的文字，規(guī)定用中文書寫，明確保證病歷中文資料的性質；使用外文是規(guī)定的例外，是有條件限制的。

第六條

病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

本條規(guī)定病歷書寫的一般性要求，既將病歷作為一種醫(yī)學資料，又作為常用技術類文書一樣的常規(guī)性要求。保證病歷成為符合中文正式公文書寫、閱讀習慣和保存要求的醫(yī)療類資料記錄。從法律角度說，是保證病歷資料可以作為合格的、可以辨析的證據使用。1.中藥名稱：依照《中華人民共和國藥典》2.中醫(yī)術語：依照國家標準和中醫(yī)藥行業(yè)標準：《中醫(yī)臨床診療術語》《中醫(yī)病證分類與代碼》（2020修訂版）；《中醫(yī)病證診斷療效標準》；《臨床操作技術規(guī)范》《中醫(yī)急癥診療規(guī)范》；《中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程》。3.西醫(yī)疾病診斷及手術名稱：依照國際標準《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD-10，ICD-9-CM-3）》

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

電子病歷的修改，歸檔病歷原則上不得修改，若特殊情況下確需修改的，需經醫(yī)療管理部門批準后方可修改。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

本條對病歷規(guī)范修改具體方法做出規(guī)定，保證病歷的真實、完整，同時明確了修改的責任主體。

第八條

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

本條是對書寫病歷人資質及簽名的要求，以便將來還原病歷時有明確的咨詢對象或責任人。同時，也對實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員及進修醫(yī)務人員這幾類特殊醫(yī)務人員書寫病歷的權限和責任進行劃定，避免不具備相應資質的醫(yī)務人員從事超范圍的工作。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

一般時間記錄年、月、日、時，急診病歷、病危（重）患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等必須精確至分鐘。

第十條

病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；

患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。

第十一條：知情同意書

1、需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，

1.1:手術;1.2:麻醉;1.3:輸血(血液制品);1.4:特殊檢查/治療同意書;1.5:病危;1.6:其他..2、知情同意的概念：包括醫(yī)療告知與知情選擇兩方面。3、醫(yī)療告知的對象3.1患者本人；患者本人為完全民事行為能力人時，告知對象首先是患者本人。（有民事行為能力、智力及思維正常、有一定判斷能力，排除了醉酒、年長的老年人、教育程度比較底下或者意志比較脆弱的成年人）3.2患者的監(jiān)護人；患者為未成年人、精神患者（包括癡呆）等無民事行為能力或限制民事行為能力人時，患者監(jiān)護人是法定代理人。3.3委托代理人；完全民事行為能力人授權他人行使知情同意權，簽署《授權委托書》后，由被授權人代理簽署知情同意書。

3.4近親屬或關系人；患者由于疾病無法行使知情選擇權時（如處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)）由近親屬行使知情同意權。3.5醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人：為搶救患者，在法定代理人、被授權人、近親屬、關系人無法及時到場簽字時，由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。

因搶救生命垂危的患者等緊急情況且不能取得患者意見時，下列情形可以經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字批準后立即實施相應醫(yī)療措施：

1.患者近親屬不明的；

2.不能及時聯(lián)系到患者近親屬的；

3.患者近親屬拒絕發(fā)表意見的；

4.患者近親屬達不成一致意見的；

5.法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

因病情和實施保護性醫(yī)療措施等不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄在病歷中?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章門（急）診病歷書寫內容及要求第十二條門（急）診病歷內容第十三條門（急）診病歷首頁內容第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。第十五條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十六條

急診留觀記錄第三章住院病歷書寫內容及要求

第十七條住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

第三章

每一個條文學習要點：

1.寫什么（名稱）；2.何時寫（時限）；3.何人寫（資質）；4.怎么寫（格式及內容）；

5.誰簽字（書寫、審核）。

一、病歷書寫內容--寫什么1.病案首頁：患者社會信息、診療信息、費用信息。2.入院記錄：再次或多次入院記錄；24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。3.病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、手術相關記錄、各種病例討論記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、各種醫(yī)療總結性記錄、出院記錄、死亡記錄等。4.知情同意書：手術、麻醉、輸血、特殊檢查（特殊治療）知情同意書；病危通知書。5.輔助檢查；6.醫(yī)囑單；7.體溫單。

二、完成時限—何時寫1、24小時內完成的記錄：

入院記錄、再次或多次入院記錄、

24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、出院記錄、手術記錄、交接班記錄、轉出（入）記錄、死亡記錄。

2、48小時內完成—主治醫(yī)師首次查房記錄3、8小時內完成—首次病程記錄4、6小時內完成—搶救記錄5、即刻完成—術后首次病程記錄、

有創(chuàng)操作記錄、

緊急會診記錄6、一周內完成—死亡病例討論記錄

三、書寫人資格--何人寫

1.入院、出院、死亡及交接班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結—經治醫(yī)師。2.首次病程記錄、病危（重）通知書—經治（或值班）醫(yī)師。3.日常病程記錄—經治；實習、試用人員。4.手術記錄—術者；特殊情況一助書寫。

5.手術安全核查記錄—手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士6.術后首次病程記錄—參加手術醫(yī)師7.各種知情同意書—經治醫(yī)師8.麻醉同意書—麻醉醫(yī)師

四、書寫格式--怎么寫

1.病案首頁（第五章，第35條）；

2.入院記錄（第四章第19-22條。）；

3.病程記錄（第四章第23條共23項內容）；

4.知情同意書、告知書（第四章24-27條）；

5.醫(yī)囑（第四章第28條）；

6.輔助檢查報告單（第四章第29條）；

7.體溫單（第四章第30條）。五、病歷簽署--誰簽字、審核1.入院記錄、出院記錄、死亡記錄、交（接）班記錄、轉出（入）記錄、階段小結、術前記錄等——經治醫(yī)師；2.首次病程記錄、病危通知書——經治（或值班）醫(yī)師；3.病程記錄——經治醫(yī)師；由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫時，應有本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。4.手術記錄——手術者；第一助手書寫時，手術者應簽名；4.手術安全核查記錄——手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及巡回護士三方；5.手術同意書——經治醫(yī)師及術者；6.麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉術前（后）訪視記錄——麻醉醫(yī)師；7.所有的病例討論記錄（疑難、術前、死亡）——主持人/術者簽字。

第十八條

入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。可分為：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

第十九條

入院記錄的要求及內容(十條）（一）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、發(fā)病節(jié)氣、記錄時間、病史陳述者。（總共11項）

一般情況注意事項：1.姓名、性別、年齡：注意與患者身份證或戶口本信息一致，避免同音不同字，年齡為實足年齡。2.出生地：寫明省、市及縣。3.病史陳述者：如由他人代述時應注明與患者的關系。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

主訴要求：

1.簡潔明了：圍繞主要疾病,一般不超過20個字；

2.完整：癥狀、部位、時間三要素齊全；

3.能導出第一診斷；

4.一般用癥狀學名詞,原則上不用診斷或檢查結果；

5.主訴癥狀較多時,按照發(fā)生時間順序書寫,不超過3個。（三）現(xiàn)病史

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。（三）現(xiàn)病史

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。現(xiàn)病史書寫注意事項：1.現(xiàn)病史的時間和內容要與主訴一致；2.書寫應該層次分明，內容全面，盡可能反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變；主癥特點描述應全面；3.能提供中西醫(yī)診斷及鑒別診斷依據的病史、癥狀內容；4.凡與本次疾病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內；5.現(xiàn)病史中不能出現(xiàn)舌苔、脈象及體格檢查的內容。（四）既往史

是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

書寫既往史注意事項：1.與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病記錄在既往史中，仍需要治療的疾病在現(xiàn)病史后另起一段記錄。2.對患者提供的診斷、藥物、手術名稱、過敏物需加引號。3.手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術、日期、結果；外傷應寫明外傷日期、部位、程度、診療及結果。4.食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。（五）個人史、婚育史、月經史、家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

注：1.以上內容的名稱及內容不能隨意更改、顛倒、缺項。2.以上內容應詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷及鑒別診斷相關的內容，如酒精性肝硬化患者，個人史僅記錄“酗酒”不夠，應詳細記錄飲酒量和頻次；育齡期女性患者，不能遺漏末次月經，以免誤診為與早期妊娠類似的其他疾?。?.掌握一定溝通技巧。（六）中醫(yī)望、聞、切診：應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查：應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。（七）體格檢查書寫注意事項：1.全面查體，按系統(tǒng)順序循序書寫，每一部位特別是胸、腹的檢查結果按照視、觸、叩、聽的順序記錄，不能遺漏各系統(tǒng)內容。2.必要時檢查記錄肛門、直腸、外生殖器。3.陽性體征重點描述，陰性體征亦應記錄。4.體格檢查不能用病名或癥狀學名詞代替體征描述。5.記錄準確，不能模棱兩可。（八）?？魄闆r：應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（九）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（十）初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

初步診斷注意事項：

1.正確診斷、病名規(guī)范。2.診斷為多項時，主次分明：順序排列一般是主要的、急性的、原發(fā)的、本科的寫在前面，次要的、慢性的、繼發(fā)的、他科的寫在后面。

3.基礎疾病仍然需要治療時，不要漏診。4.待查疾病：可以用主要癥狀或體征的原因待查作為臨時診斷,并在下面注明可能性較大的疾病名稱，如“發(fā)熱原因待查，腸結核?”5.中醫(yī)多項疾病診斷時，只在第一診斷下方寫證候診斷，其他診斷下方不再寫證候診斷。

第二十三條病程記錄

是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及證侯演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

中醫(yī)方藥記錄格式參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。

1.必備記錄：1.1首次病程記錄；1.2日常查房記錄；1.3上級醫(yī)師查房記錄；

2.各種討論記錄：2.1疑難病例討論記錄；

2.2死亡討論記錄；2.3術前討論記錄；

根據《醫(yī)療質量安全核心制度要點釋義》，討論內容專冊記錄，討論的結論記入病歷。

3.總結性記錄：

3.1交、接班記錄；

3.2轉（出、入）科記錄；

3.3階段小結；3.4出院記錄；3.5死亡記錄

4.手術相關記錄:4.1術前小結；

4.2術前討論記錄；

4.3麻醉術前訪視記錄；

4.4麻醉記錄；

4.5手術記錄；

4.6手術安全核查記錄；

4.7手術清點記錄；

4.8術后首次病程記錄；

4.9麻醉術后訪視記錄。

5.其他記錄：5.1搶救記錄；

5.2有創(chuàng)操作記錄；5.3會診記錄；5.4病重（病危）患者護理記錄。

第二十三條病程記錄內容

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。（一）首次病程記錄1.病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)：

根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

診斷依據包括中醫(yī)辨病辨證依據與西醫(yī)診斷依據，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。2.擬診討論：中醫(yī)辨病辨證依據：依據四診內容，先辨病；然后分析病因、病位、病機、結合舌苔、脈象所主，得出辨證結論。西醫(yī)診斷依據：從能支持診斷的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面分析。鑒別診斷：中、西醫(yī)鑒別診斷均從簡要的病史、癥狀、體征、輔助檢查等方面分析與其他容易混淆疾病鑒別的依據。3.診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調護。擬查項目；中醫(yī)治療原則、治法：湯藥（處方名稱、組成、劑量、煎服法）、中成藥、及中醫(yī)其他療法；西醫(yī)治療原則、藥物及有關內容；對調攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。首次病程記錄書寫注意事項：1.首次病程記錄應高度概括，突出重點，不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，有分析、有見解、充分反應出醫(yī)師臨床思維活動。2.未明確診斷時，寫出需要鑒別的疾病名稱和鑒別診斷的依據，并進行分析。3.中西醫(yī)診斷依據要前后一致，有理有據，不能憑空想象。4.中醫(yī)治療強調理法方藥一致。

第二十三條病程記錄內容:

（二）日常病程記錄

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。

（二）日常病程記錄1.對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。日常查房記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及變化依據等。

（二）日常病程記錄內容1.患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況。2.病情、癥狀、體征變化，有無新的癥狀與體征、并發(fā)癥出現(xiàn)及原因；對原診斷的修改、新診斷的確定及依據。3.重要的輔助檢查結果及臨床意義，相應處理措施。4.采取的診療措施原因、時間、名稱、過程、效果，重要醫(yī)囑更改及其理由。5.反映中醫(yī)四診情況及治法、方藥變化及其依據等。6.醫(yī)師查房意見(能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房)、會診意見等。7.近親屬及有關人員的反映、希望、意見，以及行政領導所交代的重要事項。8.向患者及其近親屬告知的重要事項,必要時請患方簽字。9.根據每一份病歷的不同特點寫出各自特有的病歷,切忌記流水賬。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄

應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

（三）上級醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房并記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析和診療意見等。除要解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。三級查房制度：三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。（三）上級醫(yī)師查房記錄

1.上級醫(yī)師首次查房直接關系患者整個住院診療過程，體現(xiàn)上級醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平。

2.上級醫(yī)師必須認真、詳細詢問病史，既全面又有重點查體，所做出的診斷即為患者本次住院的入院診斷，并對患者的診治提出針對性指導。

3.上級醫(yī)師應及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄。

4.下級醫(yī)師應該如實記錄上級醫(yī)師查房情況，不能雷同于首次病程記錄，或無實質性內容的描述。

（四）疑難病例討論記錄是指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的結論性記錄。

疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等

醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

疑難病例討論結論記錄包括：討論的時間、主持人職務、姓名及專業(yè)技術職稱、參加人員范圍、目前診斷、后續(xù)診療方案（為主要內容）、書寫醫(yī)師簽名及主持人審核簽名等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。（六）轉科記錄書寫注意事項：1.轉出記錄：應特別注意交代患者當前的病情和治療及轉科時注意事項，患者轉科后仍然需要繼續(xù)進行的本科治療也應詳細交代，以防轉科時發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)，本科特殊治療及患者情緒特殊變化應交代。2.轉入記錄：扼要記錄患者轉科原因，轉科前病情、轉入后病情，應將診斷放在轉入所屬?？频牟∈泛筒轶w上，制定轉入后診療計劃。不能簡單復制粘貼轉出記錄。轉科

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。(再次階段小結的時間應以轉入或交班記錄時間為基礎進行計算。手術記錄不得代替階段小結。)

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

搶救記錄書寫注意：

搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，按時間順序詳細記錄病情變化及采取的具體搶救措施；關鍵數據醫(yī)護內容必須一致。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫，不得超過24小時。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。有創(chuàng)診療包括介入診療及臨床常用診療技術，操作步驟按照《臨床操作技術規(guī)范》進行操作和記錄。

（十）會診記錄（含會診意見）

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請醫(yī)師簽名等。

普通會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

書寫注意事項：1.簡要病情：簡要記錄病史、重要陽性及陰性體征、有意義的輔助檢查結果；2.手術指征：列出手術理由，不能簡單以病名代替；3.注意事項：記錄術前準備情況、術中注意及術后處理；4.擇期手術：必須有術前小結，急危手術可以免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中。5.內容全面：避免漏記術者術前查看患者相關情況。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。術前討論制度

除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。

術前討論的結論應當記入病歷。術前討論記錄書寫注意事項：1.參加手術的醫(yī)師（術者、助手）必須參加術前討論，必要時請護士長參加，提出術后護理的注意事項及護理要求。2.針對患者病情，全面、具體討論相關內容。3.詳細記錄每個人具體發(fā)言內容，不能只寫綜合意見。4.記錄者簽名，主持人審閱修改后簽名。有哪些術前討論的結論要點應當記入病歷?

術前討論的結論包括:臨床診斷、手術指征、擬行術式、麻醉方式、術中術后可能出現(xiàn)的風險及應對措施；特殊的術前準備內容；術中、術后應當充分注意的事項等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。

書寫注意事項：1.手術經過：包括手術時患者體位、皮膚消毒、切口情況；探查及主要病變情況；手術方式、步驟；引流材料的名稱、數目、放置部位，吸引物的性質和數量；使用的人體置入物及各種特殊物品的名稱、型號、數量、廠家等（術后將其標示產品信息的條形碼貼入病歷）；術畢清點情況；送檢標本情況；術中患者情況；麻醉情況等。2.術中更改手術方式：需說明理由，告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。3.特殊情況：由助手書寫手術記錄時，必須有手術者審閱簽名（包括外請專家）。4.聯(lián)合手術：一臺手術需多個科室、多名手術者完成時，由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，不能由一名手術者全部書寫。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

注意事項：1.核查者：具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士；2.核查內容：《手術安全核查表》；3.核查時間點：麻醉實施前、切開皮膚前；患者離開手術室前4.核查程序：按照《手術安全核查表》的內容，依次進行核查，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，由手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方核對、確認后，分別簽字。5.《手術安全核查表》應當納入病歷。國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《手術質量安全提升行動方案（2023—2025年）》

2023-08-28發(fā)

由麻醉醫(yī)師牽頭，以口述核對方式逐項核對相關內容，嚴防手術部位錯誤、手術用物遺落、植入物位置不當、手術步驟遺漏等問題。

（十七）手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士對手術患者術中護理情況的記錄、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄

出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。

出院記錄內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

1.入院情況：包括主訴、簡要病史、主要體征及有意義的輔助檢查結果。2.診療經過：為此次住院期間診療情況的總結，包括：住院期間的病情變化；檢查治療經過（主要用藥名稱、療程、用量；實施手術操作的日期、手術名稱、病理檢查結果；有意義的輔助檢查結果；治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應；診療中還存在的問題等）3.出院診斷：中西醫(yī)診斷規(guī)范、全面。4.出院情況：出院時患者存在的癥狀、體征及輔助檢查的陽性結果，手術恢復情況，各種診斷的治療效果，轉院時要注明情況；5.出院醫(yī)囑：包括繼續(xù)治療的內容，休息期限，復診時限及隨訪要求，注意事項，中醫(yī)調護等。

出院記錄書寫注意事項：避免復制粘貼入院記錄及首程內容；住院轉科患者，避免復制粘貼轉科記錄內容而出現(xiàn)邏輯錯誤；診療經過不能只寫出院所在科室的診療內容。

（二十一）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論結論記錄指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的結論性記錄。1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

死亡病例討論結論記錄包括哪些內容？

應包括討論時間、主持人、死亡診斷、死亡原因、書寫醫(yī)師簽名及主持人審核簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。

內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。采用中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。

第三章住院病歷書寫要求及內容

各種書面知情同意書

第二十四條手術同意書第二十五條麻醉同意書第二十六條輸血治療知情同意書第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書第二十八條病危（重）通知書

第二十四條手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。

手術同意書書寫注意事項：1.“簽署是否同意手術”,患者不僅簽名,還要“簽署意見”,是患者知情權、選擇權，醫(yī)療機構告知義務的書面文書。2.“經治醫(yī)師和術者簽名”，明確指定簽字的醫(yī)師，體現(xiàn)了醫(yī)師責任的加重，尤其在請外院專家手術時，更應該注意其中的風險。

第二十五條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

注意事項：

患者同一次住院期間多次輸血治療時，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書，并向患方說明及注明以后輸血時，不再簽署輸血治療知情同意書；但每次輸血前均需向患方告知。

第二十七條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）第88條有關規(guī)定執(zhí)行。

特殊檢查、特殊