追蹤式護(hù)理查房課件

錢東追蹤式護(hù)理查房追蹤式護(hù)理查房查房目的分析跌倒墜床不良后果尋找血液科患者常見跌倒、墜床的原因?qū)W習(xí)并制定專科墜床與跌倒的防范制度與措施追蹤式護(hù)理查房什么叫患者安全?指患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程在客觀心理上的認(rèn)同與信賴，現(xiàn)階段主要體現(xiàn)在避免和預(yù)防患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中受到任何損害.影響患者安全的因素有哪些:醫(yī)務(wù)人員方面:醫(yī)療差錯(cuò)；急救復(fù)蘇技能掌握的熟練程度；對(duì)病人及其家屬履行知情告知不足；對(duì)病人有關(guān)診療措施的風(fēng)險(xiǎn)程度的把握。患者及其家屬方面：對(duì)病情的知曉程度和對(duì)進(jìn)一步診治措施的選擇；隱瞞有關(guān)病史；病人對(duì)出院醫(yī)囑的知曉、理解程度；病人出現(xiàn)精神癥狀；住院病人擅自離院，在院外可能突發(fā)疾病或發(fā)生意外。醫(yī)療環(huán)境中的有關(guān)方面：停電；中心供氧、中心負(fù)壓的中斷；醫(yī)院內(nèi)部的行路安全問題；病人墜床跌倒致骨折等、被翻倒的熱水瓶燙傷；醫(yī)院環(huán)境不適應(yīng)新型傳染疾病的防治；災(zāi)害與事故隱患。其他原因：醫(yī)院感染；藥物的副作用；醫(yī)療設(shè)備故障；醫(yī)學(xué)科學(xué)的局限性等。追蹤式護(hù)理查房

墜床跌倒追蹤式護(hù)理查房案例回顧患者資料：30床，李玉琴，女，75歲，MDS，頭暈乏力，活動(dòng)后胸悶氣喘，反復(fù)高熱，咳嗽咯痰，全血細(xì)胞減少，雙下肢輕度水腫，步態(tài)不穩(wěn)跌倒時(shí)間：凌晨4時(shí)跌倒位置：床邊跌倒后結(jié)果：患者雙眼眶青紫，家屬拒絕頭顱拍片處理，具體傷后頭顱情況不詳追蹤式護(hù)理查房墜床與跌倒概念及現(xiàn)狀跌倒：是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。按照國(guó)際疾病分類（ICD-10）對(duì)跌倒的分類，跌倒包括以下兩類：（1）從一個(gè)平面至另一個(gè)平面的跌落：（2）同一平面的跌倒。跌倒流行狀況：估計(jì)2000年有283000人死于跌落25%的致命性跌落發(fā)生在高收入國(guó)家近60%的跌落死亡發(fā)生在歐洲和西太平洋區(qū)歐洲中低收入國(guó)家的男性的跌落死亡率最高70歲以上成人，尤其是女性，其跌落死亡率最高小于15歲的兒童占了跌落DALY損失的最大比重—50%追蹤式護(hù)理查房跌倒與墜床

不良后果追蹤式護(hù)理查房預(yù)防墜床/跌倒意義患者在醫(yī)院內(nèi)墜床或跌倒，不僅影響其身心健康和生活自理能力，增加患者及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，更會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患，成為醫(yī)患關(guān)系不和諧的因素。因此，對(duì)住院患者預(yù)防墜床或跌倒的管理具有重要意義。

追蹤式護(hù)理查房跌倒與墜床

找原因追蹤式護(hù)理查房墜床/跌倒原因分析物品人員組織床頭未懸掛告示牌沒有防滑告示牌防滑告示牌放置位置不符墜床跌倒思想上不重視家屬不重視沒有完整流程墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估不符病人體質(zhì)虛弱，無(wú)防范意識(shí)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠宣教欠到位沒有系統(tǒng)的評(píng)估體系地面潮濕未及拖干督查力度不夠追蹤式護(hù)理查房跌倒與墜床想辦法追蹤式護(hù)理查房墜床與跌倒的防范制度與措施評(píng)估醒目標(biāo)識(shí)對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施處理流程上報(bào)程序健康教育責(zé)任認(rèn)定和報(bào)告追蹤式護(hù)理查房一、墜床與跌倒的評(píng)估多發(fā)地點(diǎn)：床邊墜床落，走廊，衛(wèi)生間。住院危險(xiǎn)因素：藥物環(huán)境疾病。老年人老年人跌倒：生理因素（步態(tài)和平衡功能、感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)）。病理因素（神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病、影響視力的眼部疾病、心理及認(rèn)知因素、其他：昏厥眩暈驚厥偏癱等）。藥物因素：精神類藥物、心血管藥物、其他：降糖藥等。心理因素。環(huán)境因素昏暗的燈光。社會(huì)因素老年人的教育和收入水平。追蹤式護(hù)理查房一、墜床與跌倒的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容主要包括：認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等。不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿。有傷害自己或他人的可能。對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能。或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物?；颊哂袩o(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙?；颊呤欠衲挲g過大、生活不能自理等。心理因素（情緒不穩(wěn)定等）兒童

追蹤式護(hù)理查房一、墜床與跌倒的評(píng)估跌倒多發(fā)時(shí)段：高危人群：追蹤式護(hù)理查房墜床與跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表原因分?jǐn)?shù)日期1、最近一年曾有不明原因墜床/跌倒1分2、意識(shí)障礙（意識(shí)喪失，癲癇史，意識(shí)混亂，無(wú)方向感）1分3、視力障礙1分4、活動(dòng)障礙、肢體偏癱3分5、年齡（≤9歲或≥70歲）1分6、體能虛弱（生活部分自理，大部分時(shí)間要臥床或坐椅）3分7、頭暈、眩暈、體位性低血壓2分8、服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物(散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠劑、降壓利尿劑、鎮(zhèn)攣抗癲劑、麻醉止痛劑、)1分追蹤式護(hù)理查房評(píng)估說明“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時(shí)性意識(shí)喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒?！绑w位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立，或長(zhǎng)時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓?！爸w障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。原因?qū)е碌囊曃锊磺澹绊懻Ｉ钫?。“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以上不同類型藥物累計(jì)計(jì)算分值。評(píng)估頻次：首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評(píng)估，遇搶救等情況可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)完成；評(píng)估無(wú)風(fēng)險(xiǎn)存在無(wú)需繼續(xù)填寫此表，患者病情發(fā)生變化（如手術(shù)、分娩、病情惡化等）時(shí)，隨時(shí)評(píng)估；經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)每周評(píng)估。如發(fā)生跌倒、墜床等意外事件，立即按流程上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部積極組織相關(guān)人員討論意外事件發(fā)生的原因并提出防范措施，以防再發(fā)生。追蹤式護(hù)理查房評(píng)估表----注意事項(xiàng)1、高危性墜床≧病人（評(píng)分≧4分）入院或轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。3、評(píng)估≧4分，列為護(hù)理問題——高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。4、首次評(píng)分≧4分，報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。5、請(qǐng)病人或家屬在《預(yù)防病人墜床告知書》上簽名，要求同住院須知簽名。6、發(fā)生墜床的處理：①科室立即采取處理措施，密切觀察病情變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄，按傷情逐級(jí)報(bào)告主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任；②24小時(shí)內(nèi)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，夜間報(bào)告值班護(hù)士長(zhǎng)，白天報(bào)告護(hù)理部，并檢查指導(dǎo)處理。③護(hù)理部組織討論、分析，提出改進(jìn)意見。7、患者轉(zhuǎn)科時(shí)將評(píng)分表隨病歷一同轉(zhuǎn)交至對(duì)方科室并進(jìn)行當(dāng)面交接班。8、患者出院、死亡后，《住院病人墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表及告知書》放入病歷存檔。追蹤式護(hù)理查房二、醒目標(biāo)識(shí)

應(yīng)在床旁放置醒目標(biāo)識(shí)，如“小心墜床/跌倒”標(biāo)識(shí)牌，警示各級(jí)工作人員、患者及家屬，便于病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、清潔工、家屬及同病室的患者在該患者活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，并及時(shí)通知護(hù)理人員，以防止墜床/跌倒發(fā)生。墜床追蹤式護(hù)理查房

二、醒目標(biāo)識(shí)追蹤式護(hù)理查房三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施（一）對(duì)于有意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者，應(yīng)加床擋，并有家屬陪伴。

床擋：用于保護(hù)病人，以防墜床。床擋可分為多功能床擋和半自動(dòng)床擋兩種。床擋要安裝牢固，確保病人安全。追蹤式護(hù)理查房（二）對(duì)于極度躁動(dòng)的患者，可應(yīng)用約束帶實(shí)施保護(hù)姓約束，但要注重動(dòng)做輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。約束帶：寬繃帶約束：常用于固定手腕及踝部。用棉墊包裹手腕或踝部，用寬繃帶打成雙套結(jié)，套在棉墊外，稍拉緊，使之不影響血液循環(huán)、又不能脫出為宜，然后將帶子系在床緣上。

追蹤式護(hù)理查房在使用約束具期間，護(hù)士經(jīng)常觀察約束部位的皮膚顏色，必要時(shí)會(huì)進(jìn)行局部按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。在使用約束具期間，護(hù)士會(huì)將肢體處于功能位置，并保護(hù)患者安全和舒適。

感謝患者，家屬的配合約束具注意事項(xiàng)追蹤式護(hù)理查房（三）在床上活動(dòng)的患者，囑其活動(dòng)時(shí)要小心，做力所能及的事件，如有須要可以讓護(hù)士幫助。（四）對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的患者，要認(rèn)真做好，健康教育，告訴患者不做體位突然變化的動(dòng)做，以免引起血壓快速變化，造成一過姓腦供血不足，引起暈厥等癥壯，易于發(fā)生危險(xiǎn)。

三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施追蹤式護(hù)理查房（五）教會(huì)患者一旦出現(xiàn)不適癥壯，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用信號(hào)燈告訴醫(yī)護(hù)人員，給予必要的處理措施。（六）一旦患者不慎墜床或跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身壯況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥壯、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施追蹤式護(hù)理查房（七）配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施，并及時(shí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。（八）加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。巡視中嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。（九）提供足夠燈光、將物品置于患者易取處、保持病房地面清潔干燥、清除病房及床旁走道障礙物，加床護(hù)欄。（十）及時(shí)、準(zhǔn)確記錄病情變化，認(rèn)真做好交接班。三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施追蹤式護(hù)理查房四、處理流程做好安全防范→發(fā)生墜床或跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況（查看全身壯況和局部受傷情況，初步判斷有無(wú)危及生命的癥壯、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況）→判斷病情→采取急救措施→加強(qiáng)巡視→嚴(yán)密觀察病情變化→準(zhǔn)確記錄→做好交接班跌倒追蹤式護(hù)理查房防墜床/跌倒處理流程護(hù)士立即判斷并通知醫(yī)生可搬動(dòng)病人不可搬動(dòng)病人安置在病床或平車上繼續(xù)搶救和處理就地?fù)尵然蛱幚磲t(yī)師體格檢查，進(jìn)行傷殘?jiān)u定和制定治療方案護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理做好交接班、酌實(shí)記錄事件經(jīng)過逐級(jí)上報(bào)至護(hù)理部、院領(lǐng)導(dǎo)（涉及導(dǎo)致病員傷殘的時(shí)事件）由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織根本原因分析及整改發(fā)生病員墜床、跌倒↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓追蹤式護(hù)理查房傷情評(píng)估和處理方法一級(jí)：挫傷、擦傷、小的皮膚撕裂傷，需要輕微處理即可。處理方法：將病人送回病床，囑其休息，安慰病人，并測(cè)量血壓、脈搏，通知醫(yī)生，根據(jù)病情進(jìn)一步檢查、治療。二級(jí)：扭傷、大的皮膚撕裂傷需醫(yī)療處置，如縫合傷口、使用繃帶、石膏或冰敷。處理方法：對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，通知醫(yī)生，根據(jù)墜床的傷情和部位采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，將病人抬至床上，必要時(shí)遵醫(yī)囑行X線檢查及其他治療；對(duì)于皮膚出現(xiàn)淤斑者進(jìn)行局部冷敷，皮膚擦傷者用外用生理鹽水清洗傷口后用無(wú)菌敷料包扎；出血較多者或有傷口者，先用無(wú)菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)生酌情進(jìn)行清創(chuàng)縫合；創(chuàng)面較大，創(chuàng)口較深者遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)。

三級(jí)：骨折、失去意識(shí)、身心狀態(tài)改變，需要醫(yī)療處置或會(huì)診。處理方法：對(duì)于跌倒頭部，出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及生命的情況時(shí)，應(yīng)將病人抬至床上，嚴(yán)密觀察病情變化，注意瞳孔、意識(shí)、血壓、呼吸等生命體征變化，通知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，迅速采取相應(yīng)的急救措施。追蹤式護(hù)理查房患者墜床或跌倒的傷情認(rèn)定處理流程患者墜床、跌倒護(hù)士合理安置患者醫(yī)生監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行必要的體格檢查第一時(shí)間通知醫(yī)生及家屬護(hù)士認(rèn)真據(jù)實(shí)記錄經(jīng)過、傷情與搶救記錄并做好交班醫(yī)師對(duì)患者傷情作出認(rèn)定，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診如患方不認(rèn)同傷情判定結(jié)果，可通過法律程序主張權(quán)利????追蹤式護(hù)理查房五、上報(bào)程序【上報(bào)程序】發(fā)生墜床/跌倒時(shí)→護(hù)士立即趕到→通知醫(yī)生→查看受傷情況→判斷病情→采取急救措施→上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)患者墜床（跌倒）防范制度為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)高?；颊叩挠^察和護(hù)理，切實(shí)有效地防范與減少墜床（跌倒）事件的發(fā)生，確?；颊甙踩Ｗ粉櫴阶o(hù)理查房1、加強(qiáng)護(hù)理人員教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)對(duì)高?；颊咴u(píng)估及預(yù)防策略的意識(shí)。2、建立患者墜床（跌倒）預(yù)防及處理流程。3、加強(qiáng)患者和家屬的教育，包括跌倒危險(xiǎn)、最大傷害及安全活動(dòng)注意事項(xiàng)方面的教育。指導(dǎo)高?；颊吒淖凅w位時(shí)動(dòng)作要緩慢。4、入院指導(dǎo)明確，讓患者熟悉床單位和病房的設(shè)置，知道如何得到援助。5、通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統(tǒng)。6、指導(dǎo)家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無(wú)障礙。7、提供光線良好的活動(dòng)環(huán)境。夜晚巡視高?；颊邥r(shí)，不要讓病房太暗，打開夜燈或衛(wèi)生間的燈。

六、健康教育追蹤式護(hù)理查房8、將常用物品置放于病人視野內(nèi)且易于拿取的范圍內(nèi)。便器應(yīng)倒空并置于適當(dāng)位置。9、責(zé)任護(hù)士或夜班護(hù)士對(duì)有高危情況（有跌倒史、意識(shí)障礙、70歲以上老年人、服用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥等）的入院病人按跌倒評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分大于4分填寫評(píng)分表，護(hù)理文書中有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，落實(shí)預(yù)防措施。并根據(jù)病人情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估持續(xù)追蹤，強(qiáng)化教育。10、將評(píng)估情況告知家屬并簽名，留陪護(hù)監(jiān)管。發(fā)放健康處方，做好相關(guān)指導(dǎo)。11、注意環(huán)境安全，走廊和洗手間設(shè)防滑標(biāo)記。12、教會(huì)輪椅、助行器的使用方式，使用輪椅或上下床注意腳輪的固定，患者下床應(yīng)攙扶