中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-第四章-肺系病證-第七節(jié)-肺脹

肺系病證第七節(jié)

肺脹肺脹——概述1.概念：多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，以喘息氣促，咳嗽咳痰，胸部彭滿，憋悶如塞，或心悸，唇甲發(fā)紺，肢體浮腫，甚則出現(xiàn)喘脫、昏迷等為主癥的疾病。西醫(yī)病名：

慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等。

支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、硅肺、肺結(jié)核等出現(xiàn)本病表現(xiàn)者。肺脹——概述2.文獻(xiàn)摘要：(1)《內(nèi)經(jīng)》：首見“肺脹”病名；《靈樞·脹論》“肺脹者，虛滿而喘咳”；《靈樞·經(jīng)脈》“膨膨而喘咳”。(2)《金匱要略》：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”；越婢加半夏湯，小青龍家石膏湯。(3)隋·巢元方《諸病源候論》：“肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢?！?4)元·朱丹溪《丹溪心法》：與痰瘀互結(jié)，阻礙肺氣有關(guān)，可用四物湯加桃仁等治療，開活血化瘀治療肺脹之先河。(5)。清·李用粹《證治匯補(bǔ)》：分虛實(shí)辨治肺脹。肺脹——病因病機(jī)1.病因2.病機(jī)六淫乘襲肺病遷延年老體虛肺病及脾肺脾兩虛肺虛及腎攝納無權(quán)心氣心陽(yáng)衰竭甚則喘脫危候子盜母氣金不生水命門火衰肺失治節(jié)久病正虛痰濁、水飲、血瘀互結(jié)于肺氣道壅塞肺氣脹滿不能斂降肺

脹基本病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)：肺腎心脾臟氣虧虛為本，痰濁、水飲、血瘀互結(jié)為標(biāo)病理因素：痰濁、水飲、血瘀互為影響。肺脹——治則治法基本原則：扶正祛邪①邪實(shí)為主——宣肺祛邪、降氣化痰、調(diào)氣活血、溫陽(yáng)利水，甚則開竅、熄風(fēng)、止血。②偏于正虛——養(yǎng)心補(bǔ)肺、健脾益腎，或氣陰兼調(diào)、陰陽(yáng)兩顧，佐以化痰活血。③正虛欲脫——扶正固脫，救陰回陽(yáng)。肺脹——證治分類寒飲痰濁痰瘀痰熱痰蒙氣虛陽(yáng)虛——外寒里飲——痰濁壅肺——痰瘀阻肺——痰熱郁肺——痰蒙神竅——肺腎氣虛——陽(yáng)虛水泛肺脹——證治分類1．外寒內(nèi)飲臨床表現(xiàn)：咳逆喘滿不得臥，氣短氣急，咳痰白稀，呈泡沫狀，胸部膨滿，惡寒，周身酸楚，或口干不欲飲，面色青暗，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，舌苔白滑，脈浮緊。證機(jī)概要：外感風(fēng)寒，內(nèi)停水飲。治法：溫肺散寒，化飲降逆。代表方：小青龍湯。小青龍湯麻桂好，干辛味芍半夏草，解表散寒溫肺飲，外寒內(nèi)飲咳喘消。肺脹——證治分類1．外寒內(nèi)飲常用藥：麻黃、桂枝發(fā)汗散寒，宣肺平喘，溫陽(yáng)化飲；干姜、細(xì)辛溫肺化飲，助麻、桂解表祛邪；五味子斂肺止咳，芍藥和養(yǎng)營(yíng)血，半夏燥濕化痰，和胃降逆，炙甘草益氣和中。辨證加減：若咳而上氣，喉中如有水雞聲，表寒不著者，用射干麻黃湯；飲郁化熱，煩躁而喘，脈浮，用小青龍加石膏湯。肺脹——證治分類2．痰濁壅肺臨床表現(xiàn)：胸膺滿悶，咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦息乏力，舌暗，苔薄膩或濁膩，脈滑。證機(jī)概要：痰濁內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降，肺虛脾弱。治法：化痰降氣，健脾益肺。代表方：三子養(yǎng)親湯合蘇子降氣湯加減。前方降氣快膈，祛痰消食，后方降氣平喘，祛痰止咳。三子養(yǎng)親芥菔蘇，隨證易君包煎服，溫肺化痰降氣食，痰壅氣逆食滯除。蘇子降氣止咳痰，上實(shí)下虛喘咳安，半夏前厚當(dāng)歸肉，生姜蘇葉大棗甘。肺脹——證治分類2．痰濁壅肺常用藥：蘇子、前胡、白芥子化痰降逆平喘；半夏、厚樸、陳皮燥濕化痰，行氣降逆；白術(shù)、茯苓、甘草運(yùn)脾和中。辨證加減：若痰多胸滿，氣喘難平，加萃澇子、萊服子；痰壅氣喘減輕，倦息乏力，納差，便溏，加黨參、黃芪、砂仁、木香等；怕風(fēng)易汗，加玉屏風(fēng)散。肺脹——證治分類3．痰瘀阻肺臨床表現(xiàn)：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲發(fā)紺，舌質(zhì)暗或紫，舌下青筋增粗，苔膩或濁膩，脈弦滑。證機(jī)概要：肺氣壅滯，痰瘀互結(jié)。治法：滌痰祛瘀，瀉肺平喘。代表方：葶藶大棗瀉肺湯合桂枝茯苓丸加減。前方瀉肺祛痰，利水平喘，后方活血化瘀，溫陽(yáng)化痰。桂枝茯苓芍藥研，桃仁丹皮蜜為丸，活血化瘀消癥塊，瘀阻胞宮服之安。葶藶大棗瀉肺湯：葶藶子、大棗肺脹——證治分類3．痰瘀阻肺常用藥：萃勞子滌痰除壅；桂枝通陽(yáng)化氣，溫化寒痰；茯苓除濕化痰；丹皮、赤芍助桂枝通血脈，化瘀滯；大棗甘溫安中。辨證加減：若痰多者，加三子養(yǎng)親湯；腑氣不利，大便不暢者，加大黃、厚樸。肺脹——證治分類4．痰熱郁肺臨床表現(xiàn)：咳逆喘息氣粗，痰黃或白，黏稠難咳，胸滿煩躁，目脹睛突，或發(fā)熱汗出，或微惡寒，瘦黃便干，口渴欲飲，舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：痰熱壅肺，清肅失司，肺氣上逆。治法：清肺泄熱，降逆平喘。代表方：越婢加半夏湯或桑白皮湯加減。前方宣肺泄熱，后方清肺化痰。越婢加半夏湯：麻黃、石膏、生姜、大棗、炙甘草、半夏桑白皮湯：桑白皮、黃芩、黃連、梔子、半夏、貝母、杏仁、蘇子。肺脹——證治分類4．痰熱郁肺常用藥：麻黃宣肺平喘；黃芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁熱；杏仁、半夏、蘇子化痰降氣平喘。辨證加減：若痰熱內(nèi)盛，痰膠黏不易咳出者，加魚腥草、金蕎麥、瓜萎皮、貝母、海蛤粉；痰熱壅結(jié)，便秘腹?jié)M者，加大黃、玄明粉；痰鳴喘息，不能平臥者，加射干、萃蔭子；痰熱傷津，口干舌燥者、加天花粉、知母、麥冬；痰熱阻氣，兼夾瘀血者，加桃仁、赤芍、丹參、地龍。肺脹——證治分類5．痰蒙神竅臨床表現(xiàn)：咳逆喘促日重，咳痰不爽，表情淡漠，嗜睡，甚或意識(shí)蒙朧，諺妄，煩躁不安，人夜尤甚，昏迷，撮空理線，或肢體晌動(dòng)，抽搐，舌質(zhì)暗紅或淡紫，或紫絳，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。證機(jī)概要：痰蒙神竅，引動(dòng)肝風(fēng)。治法：滌痰，開竅，息風(fēng)。代表方：滌痰湯。滌痰湯：制半夏、制南星、橘紅、茯苓、人參、枳實(shí)、竹茹、石菖蒲、生姜、大棗、甘草肺脹——證治分類5．痰蒙神竅常用藥：半夏、茯苓、橘紅、膽南星滌痰息風(fēng)；竹茹、枳實(shí)清熱化痰利膈；菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金開竅化痰降濁。另可服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。辨證加減：若痰熱內(nèi)盛，身熱、煩躁、諺語、神昏、苔黃舌紅者，加萃勞子、天竺黃、竹瀝；肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，抽搐者，加鉤藤、全蝎，另服羚羊角粉；皮膚黏膜出血，咳血、便血色鮮者，配清熱涼血止血藥，如水牛角、生地黃、丹皮、紫珠草等。肺脹——證治分類6．肺腎氣虛臨床表現(xiàn)：呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咳吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或暗紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無力。證機(jī)概要：肺腎兩虛，氣失攝納。治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。代表方：平喘固本湯合補(bǔ)肺湯加減。前方補(bǔ)肺納腎，降氣化痰，后方補(bǔ)肺益氣。平喘固本湯：半夏、橘紅、款冬花、蘇子、黨參、五味子、坎炁qi、冬蟲夏草、胡桃肉、沉香、磁石。補(bǔ)肺湯：人參、黃芪、熟地、五味、紫菀、桑白皮肺脹——證治分類6．肺腎氣虛常用藥：黨參（人參）、黃芪、炙甘草補(bǔ)肺；冬蟲夏草、熟地黃、胡桃肉、臍帶益腎；五味子收斂肺氣；靈磁石、沉香納氣歸原；紫菀、款冬、蘇子、半夏、橘紅化痰降氣。辨證加減：若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加肉桂、干姜、細(xì)辛；陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、王竹、知母、生地黃；氣虛瘀阻，面唇發(fā)紺明顯，加當(dāng)歸、丹參、蘇木；出現(xiàn)面色蒼白、冷汗淋漓、四肢厥冷、血壓下降、脈微欲絕等喘脫危象者，急加參附湯送服蛤蛤粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎，回陽(yáng)固脫。病情穩(wěn)定后，可常服皺肺丸。肺脹——證治分類7．陽(yáng)虛水泛臨床表現(xiàn)：面浮肢腫，甚或一身悉腫，骯痞腹脹，或腹?jié)M有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代。證機(jī)概要：心腎陽(yáng)虛，水飲內(nèi)停。治法：溫腎健脾，化飲利水。代表方：真武湯合五苓散加減。前方溫陽(yáng)利水，后方通陽(yáng)化氣利水。真武附子炮皮嘗，苓術(shù)白芍切生姜，太陽(yáng)過汗陽(yáng)虛泛，溫陽(yáng)利水基礎(chǔ)方。。五苓豬茯澤白枝，白飲暖水汗出知，利水滲濕溫陽(yáng)氣，痰飲蓄水與水濕。肺脹——證治分類7．陽(yáng)虛水泛常用藥：附子、桂枝溫腎通陽(yáng)；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水；赤芍活血化瘀。辨證加減：若水腫勢(shì)劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、牽牛子椒目、萃蔭子；血瘀甚，發(fā)紺明顯者，加澤蘭、紅花、丹參、益母草、北五加皮。附：證型鑒別證型表現(xiàn)鑒別點(diǎn)外寒里飲咳喘不得臥胸部膨滿+寒飲癥狀：痰白稀，泡沫狀

惡寒

周身酸楚

苔白滑

脈浮緊痰濁壅肺咳嗽痰多胸膺滿悶+痰濁癥狀：痰黏膩，泡沫狀

脘痞倦怠

苔濁膩

脈滑痰瘀阻肺胸部膨滿憋悶如塞喘息不能臥+痰瘀癥狀：咳嗽痰鳴

泡沫狀

唇甲發(fā)紺

舌暗或紫

苔濁膩

脈弦滑痰熱郁肺咳逆喘息胸滿煩躁目脹睛