心血管內(nèi)科病例討論一

心血管內(nèi)科病例討論一心血管內(nèi)科病例討論一心血管內(nèi)科病例討論一患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。近一年來(lái)癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)上腹部疼痛，無(wú)反酸、曖氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對(duì)癥治療，癥狀改善。發(fā)病以來(lái)，體重?zé)o減輕。既往于20多年前患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。體查：T36.8°CP76次/分R20次/分BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，勁靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴(kuò)大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。2020/11/1425/8/20241心血管內(nèi)科病例討論一患者，何XX，男，43歲，因勞力性心悸、氣促10年，加重1年，咯血7天于2006年10月12日入院?；颊哂?0年前因勞累后出現(xiàn)心悸、氣促，休息后可緩解，無(wú)胸痛，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，癥狀逐年加重，一直未作診治。近一年來(lái)癥狀明顯加重，上三樓即出現(xiàn)心悸、氣促，休息可緩解。7天前出現(xiàn)咯血，量約50ml，之后每天痰中帶血，黑便，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)上腹部疼痛，無(wú)反酸、曖氣。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予止血、抗感染，對(duì)癥治療，癥狀改善。發(fā)病以來(lái)，體重?zé)o減輕。既往于20多年前患“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。體查：T36.8°CP76次/分R20次/分BP101/69mmHg，貧血貌，全身皮膚粘膜、鞏膜無(wú)黃染，勁靜脈無(wú)怒張；雙肺呼吸音粗，雙中下肺可聞及少量濕羅音；心界向左下擴(kuò)大，心率76次/分，律整，心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)浮腫。5/8/20242心血管內(nèi)科病例討論一實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2006年10月8日院外）：WBC11×109/L，RBC2.82×1012/L，HGB89.1g/L，PLT226×109/L，N70.8％，PT15.3秒。入院后查血常規(guī)：WBC7.6×109/L，RBC2.34×1012/L，HGB71g/L，PLT238×109/L，PT14.9秒，大便OB（－），血沉45mm/h，抗“O”111IU/ml，CRP2.87mg/L，TB25.6umol/L，DB7.0umol/L，TP53.3g/L，ALB31.9g/L,A/G1.5。胸片示右中下肺野可見(jiàn)斑點(diǎn)斑片狀陰影，心影明顯增大，心胸比率約0.7，左主支氣管稍受壓，心前間隙變窄，肺動(dòng)脈段膨隆，右肺門(mén)增濃，雙側(cè)隔面光滑，位置正常，雙側(cè)肋膈角銳利。心臟超聲示左房、右室增大，二尖瓣瓣膜增厚，后葉見(jiàn)一0.4×0.6cm2的強(qiáng)光斑，開(kāi)放明顯受限，瓣口面積0.9cm2，對(duì)合尚可，主動(dòng)脈瓣瓣膜增厚，厚約0.34cm2，開(kāi)放無(wú)受限，關(guān)閉見(jiàn)合不壟。5/8/20243心血管內(nèi)科病例討論一思考與討論診斷及鑒別診斷？二尖瓣狹窄常見(jiàn)的并發(fā)癥有哪些？心房顫動(dòng)的治療目的是什么？二尖瓣重度狹窄可應(yīng)用洋地黃嗎？如果可以，什么情況下應(yīng)用？5/8/20244心血管內(nèi)科病例討論一診斷診斷：1風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)濕活動(dòng)）二尖瓣重度狹窄心功能II級(jí)

2肺炎依據(jù)：中年男性，病程長(zhǎng)，既往有“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”病史，有勞力性心悸、氣促10年，咯血7天，心臟聽(tīng)診心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，有貧血的表現(xiàn)，白細(xì)胞升高，血沉增快，抗“O”升高，結(jié)合胸片及心臟超聲結(jié)果。5/8/20245心血管內(nèi)科病例討論一診斷＊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音伴X線或心電圖示左房增大一般可診斷二尖瓣狹窄（注意啞型MS）超聲心動(dòng)圖是診斷風(fēng)濕性瓣膜病的最佳

檢查方法5/8/20246心血管內(nèi)科病例討論一鑒別診斷1與表現(xiàn)為咯血的疾病鑒別：支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血史，X線多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅見(jiàn)局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT有助確診。肺結(jié)核：常有低熱，盜汗等結(jié)核中毒癥狀，干濕性羅音多位于上肺局部，如出現(xiàn)慢性纖維空洞型肺結(jié)核，X線表現(xiàn)為密度較高，濃淡不一，有環(huán)形邊界透光區(qū)的空洞等，痰找到結(jié)核菌可確診。肺癌：多見(jiàn)于40歲以上嗜煙男性，常無(wú)明顯毒性癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛及進(jìn)行性消瘦，X線示結(jié)核球周?chē)行l(wèi)星病灶，鈣化，而癌腫病灶邊緣有切跡、毛刺。2與心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音鑒別：室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左至右分流時(shí)，心尖區(qū)可見(jiàn)有短促的隆隆樣舒張中期雜音，超聲心動(dòng)圖可確診。2.左房粘液瘤：瘤體阻塞二尖瓣口，產(chǎn)生隨體位改變的舒張期雜音5/8/20247心血管內(nèi)科病例討論一并發(fā)癥1.心房纖顫2.急性肺水腫3.血栓栓塞：來(lái)源于左房附壁血栓，腦栓塞多見(jiàn)4.右心衰竭5.感染性心內(nèi)膜炎6.肺部感染5/8/20248心血管內(nèi)科病例討論一治療一、一般治療

1.預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：長(zhǎng)效青霉素

2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.減少體力活動(dòng)，限鹽，利尿劑，控制誘因5/8/20249心血管內(nèi)科病例討論一二、并發(fā)癥的處理

1.大量咯血：鎮(zhèn)靜，利尿，擴(kuò)血管

2.急性肺水腫：選擇靜脈擴(kuò)張劑正性肌力藥物無(wú)效

3.心房纖顫：控制心室率：洋地黃（西地蘭、地高辛）、

β阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓維持竇律：電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律（華法林前三后四）預(yù)防栓塞：長(zhǎng)期服用華法林5/8/202410心血管內(nèi)科病例討論一三、介入和手術(shù)治療

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（PBMV）緩解二尖瓣梗阻的首選方法

2.閉式分離術(shù)

3.直視分離術(shù)

4.人工瓣膜置換術(shù)5/8/202411心血管內(nèi)科病例討論一房顫治療目的：

維護(hù)心功能及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定預(yù)防腦栓塞5/8/202412心血管內(nèi)科病例討論一心血管內(nèi)科病例討論二5/8/202413心血管內(nèi)科病例討論一患者蔣昌榮，男，74歲。住院號(hào)667549。因“突發(fā)心前區(qū)疼痛2小時(shí)”入院。2小時(shí)前患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，呈持續(xù)性，程度難忍受，可向左肩部放射，伴有瀕死感，伴大汗淋漓，面色蒼白。無(wú)心悸氣促，能平臥。入院后予含服硝酸甘油后癥狀未能緩解。既往有高血壓病史，最高血壓達(dá)200/100mmHg。否認(rèn)糖尿病、腦卒中病史，否認(rèn)近期有重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)血液疾病史。查體：T37.8℃R26次/分P95次/分Bp130/70mmHg神志清楚，急性痛苦面容，口唇無(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及中等量的小水泡音，對(duì)稱(chēng)，未聞干性羅音，心濁音界稍向左下擴(kuò)大，心率95次/分，律齊，S1低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，雙下肢無(wú)水腫。5/8/202414心血管內(nèi)科病例討論一思考與討論患者的診斷？首要做哪些檢查協(xié)助診斷？要和哪些疾病相鑒別？對(duì)該患者如何治療?心肌再灌注治療：有哪些方式？本患者選擇哪種方式為好？溶栓禁忌癥，適應(yīng)癥？急診PTCA適應(yīng)癥？介入治療包括那些方式？患者溶栓成功否？溶栓成功的指標(biāo)是什么？5/8/202415心血管內(nèi)科病例討論一診斷：冠心病急性心肌梗死？泵功能2級(jí)典型的臨床表現(xiàn)：典型胸痛冠心病的危險(xiǎn)因素：男性，高齡，高血壓病史5/8/202416心血管內(nèi)科病例討論一輔助檢查ECG肌紅、肌鈣蛋白CK、CK-MB超聲心動(dòng)圖5/8/202417心血管內(nèi)科病例討論一鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層5/8/202418心血管內(nèi)科病例討論一治療監(jiān)護(hù)和一般治療休息、吸氧、監(jiān)護(hù)、護(hù)理解除疼痛，抗血小板及抗凝再灌注心肌溶栓治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）5/8/202419心血管內(nèi)科病例討論一治療消除心律失?？刂菩菘酥委熜牧λソ咂渌委煷龠M(jìn)心肌代謝的藥物β受體阻滯劑ACEI或ARB,他汀極化液療法5/8/202420心血管內(nèi)科病例討論一

Andreas

Gruentzig

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