第八節(jié)呼吸衰竭

第八節(jié)呼吸衰竭學(xué)習(xí)內(nèi)容概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療要點護理診斷及措施概述概念（respiratoryfailure）各種原因肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留臨床綜合征生理功能和代謝紊亂概述海平面大氣壓下，于靜息條件下呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后動脈血氧分壓＜60mmHg，或伴有二氧化碳分壓＞50mmHg，即為呼吸衰竭（簡稱呼衰）概述分類1.動脈血氣分析①Ⅰ型：低氧血癥換氣功能障礙②Ⅱ型：低氧血癥+高碳酸血癥通氣不足2.病程急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭3.病生理泵衰竭：由神經(jīng)肌肉病變引起肺衰竭：由氣道、胸膜、肺病變引起病因與發(fā)病機制病因1.氣道阻塞性病變?nèi)鏑OPD2.肺組織病變?nèi)缰匕Y肺炎3.肺血管疾病如PTE4.胸廓及胸膜病變?nèi)缧乩?.神經(jīng)肌肉病變?nèi)缒X血管疾病病因與發(fā)病機制一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機制

1.肺通氣不足Ⅱ型呼吸衰竭COPD限制性肺病肺通氣量下降PaO2↓PaCO2↑病因與發(fā)病機制PaO2和PaCO2與肺泡通氣量的關(guān)系病因與發(fā)病機制2.彌散障礙Ⅰ型呼吸衰竭

影響因素：彌散面積、厚度、通透性、肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差、血液與肺泡接觸的時間等氧氣的彌散能力為二氧化碳的1/20

彌散障礙時通常以低氧血癥為主

病因與發(fā)病機制3.通氣/血流比例失調(diào)Ⅰ型呼吸衰竭（1）部分肺泡通氣不足通氣（4L）/血流（5L）比值為0.8通氣/血流比值＜0.8肺動-靜脈樣分流（2）部分肺泡血流不足通氣/血流比值＞0.8死腔樣通氣

通氣/血流比例失調(diào)

病因與發(fā)病機制4.肺內(nèi)動靜-脈解剖分流增加肺動脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，造成低氧血癥5.耗氧量增加

發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐

1.呼吸困難最早出現(xiàn)的癥狀主要表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、幅度改變急性呼衰：呼吸頻率加快COPD：呼氣延長→淺快→淺慢或潮式呼吸臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)

SaO2低于90%

（還原血紅蛋白≥50g/L）表現(xiàn)為口唇、指甲和舌發(fā)紺3.精神-神經(jīng)癥狀急性缺氧：精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力、定向障礙二氧化碳潴留興奮：煩躁不安、晝夜顛倒抑制：表情淡漠、肌肉震顫、嗜睡、昏迷臨床表現(xiàn)4.循環(huán)系統(tǒng)缺氧和二氧化碳潴留：心率↑血壓↑肺動脈高壓形成→肺心病缺氧和酸中毒：血壓↓心肌損害、心律失常、心臟驟停二氧化碳潴留：皮膚潮紅、溫暖多汗臨床表現(xiàn)5.消化系統(tǒng)肝腎功能受損表現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍→上消化道出血臨床表現(xiàn)診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷主要依靠血氣分析

Ⅰ型呼衰：單純PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg

氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2<300mmHg最終診斷主要根據(jù)基礎(chǔ)疾病+癥狀+體征+血氣分析原則：保持呼吸道通暢改善缺氧、糾正CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素治療要點（一）保持呼吸道通暢氣道通暢清除分泌物解痙人工氣道有效咳嗽、咳痰吸痰、纖支鏡祛痰藥支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素氣管插管氣管切開治療要點（二）氧療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度高濃度吸氧給氧濃度>50%低濃度吸氧給氧濃度<35%FiO2=21+4×氧流量（L/min）治療要點（二）氧療Ⅰ型呼衰：V/Q失調(diào)、彌散障礙、氧耗量增加原則：高濃度給氧Ⅱ型呼衰：通氣功能障礙原則：低濃度給氧氧療方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩，提倡慢性Ⅱ型呼衰患者長期夜間氧療（1～2L/min,>10h/d）治療要點（三）增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑：在保持呼吸道通暢的前提下使用常用藥物：尼可剎米（可拉明）機械通氣：a.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道c.需長期機械通氣——氣管切開治療要點（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂1.呼吸性酸中毒最常見失衡類型治療：改善通氣，不宜補堿2.呼酸+代酸低氧、血容量不足→乳酸產(chǎn)生↑腎功能損害→酸性代謝產(chǎn)物排泄↓治療：改善通氣量，適量補堿（pH<7.25）3.呼酸+代堿醫(yī)源性為多：CO2排出過快、補堿、利尿治療：補氯、補鉀、促進腎臟排出HCO3-治療要點（五）抗感染治療：引流通暢，廣譜高效抗生素（六）合并癥治療肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭（七）營養(yǎng)支持呼吸功能↑，攝入不足，發(fā)熱治療要點主要護理診斷/問題

1.低效性呼吸型態(tài)與肺順應(yīng)性降低、呼吸肌疲勞、氣道阻力增加、不能維持自主呼吸有關(guān)。2.氣體交換受損與肺水腫、肺不張、換氣功能障礙有關(guān)。3.清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物過多、無效咳嗽咳痰無力有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥多器官衰竭綜合征。

護理措施

1.病情觀察

⑴呼吸頻率、節(jié)律、深度、呼吸困難的程度發(fā)紺、球結(jié)膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音⑵動脈血氣分析值及電解質(zhì)和酸堿平衡情況

⑶心率、心律及血壓，血流動力學(xué)監(jiān)測

⑷肺性腦病、消化道出血、心力衰竭、休克⑸人工氣道通暢情況及機械通氣

護理措施2.起居護理患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上限制探視，增加休息3.飲食護理高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化食物護理措施4.用藥護理

①茶堿類藥物：惡心、嘔吐、心動過速、心律失常、血壓下降②呼吸興奮劑：注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志的變化，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、面色潮紅等應(yīng)減慢滴數(shù)③Ⅱ型呼吸衰竭：出現(xiàn)煩燥不安、失眠等應(yīng)禁用嗎啡等呼吸有抑制的藥物，慎用其他鎮(zhèn)靜劑，以防止發(fā)生呼吸抑制護理措施5.氧療的護理⑴

I型呼吸衰竭：主要問題是氧合功能障礙，通氣功能基本正常需吸入較高濃度（FiO2≥35%）的氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%，輕者可使用面罩給氧，多數(shù)患者需使用機械通氣氧療

護理措施5.氧療的護理

II型呼吸衰竭：給予低濃度(＜35%)持續(xù)給氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，防止血氧含量過高

常用鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧

護理措施⑵觀察氧療的效果氧療有效：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、意識障礙減輕⑶防止氧中毒、注意保持吸入氧氣的濕化；妥善固定，保持其清潔與通暢，定時更換消毒，防止交叉感染⑷不要擅自停止吸氧或變動氧流量

護理措施6.保持呼吸道通暢，促進痰液引流

7.指導(dǎo)患者有效的呼吸

8.機械通氣的護理

護理措施9.

心理護理

⑴常會產(chǎn)生緊張、焦慮情緒、恐懼心理⑵及時了解不同患者的心理狀況⑶簡明扼要地講解病情⑷鼓勵患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心⑸指導(dǎo)患者應(yīng)用自我放松等各種緩解緊張、焦慮的方法，以緩解患者的緊張和焦慮護理措施10.搶救配合

⑴密切觀察患者的病情變化⑵預(yù)測患者搶救所需物品⑶迅速準(zhǔn)備好有關(guān)搶救用品⑷及時準(zhǔn)確地做好各項搶救配合，