類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎1類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎

(RheumatoidArthritis)

一種常見的以關節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性疾病。2類風濕關節(jié)炎5/9/2024臨床表現(xiàn)晨僵至少1小時關節(jié)反復腫痛，以手足小關節(jié)多見對稱性關節(jié)炎肘關節(jié)背側、腘窩腓腸肌腱等處皮下結節(jié)形成3類風濕關節(jié)炎5/9/2024臨床表現(xiàn)關節(jié)外表現(xiàn)：貧血、ESR與CRP增高、胸腔積液、肺類風濕結節(jié)、肺間質性改變、心包炎、中小血管炎、神經(jīng)受壓迫癥狀（腕管或跖管綜合征、頸髓壓迫變性）、繼發(fā)干燥綜合征等4類風濕關節(jié)炎5/9/20241987年ARA診斷標準晨僵≥1小時，持續(xù)至少6周3個或3個以上關節(jié)腫脹持續(xù)至少6周腕關節(jié)、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫脹6周以上對稱性關節(jié)腫脹5類風濕關節(jié)炎5/9/20241987年ARA診斷標準手的X線片具有典型的RA表現(xiàn)類風濕結節(jié)血清類風濕因子陽性具備以上4條者可診斷6類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎病理滑膜滲出、增生與血管翳形成：滑膜炎癥→關節(jié)腔滲出積液→滑膜增生→血管翳形成→破壞軟骨、骨質和其它結構血管翳：1）慢性炎癥的滑膜組織 2）在滑膜和軟骨及骨交接面處一種特殊的血管結締組織，其表層與滑膜相延續(xù)，由滑膜產(chǎn)生7類風濕關節(jié)炎5/9/2024翳

yì

【名】

(形聲。從羽,嫛(yī)聲。本義:用羽毛做的華蓋,舞具)

同本義〖feathercover〗

翳,華蓋也?！墩f文》。朱駿聲通訓定聲:“以羽覆車蓋,所謂羽葆幢也?！?/p>

“兵不解翳”

病證名〖nebula〗

指引起黑睛(角膜)混濁或潰陷的外障眼病以及病變愈后遺留于黑睛的疤痕

凡眼內(nèi)、外障眼病所生遮蔽視線影響視力的癥狀皆可稱翳

起障蔽作用的東西〖screen〗。如:云翳;氛翳

鳥名〖five-coloursbird〗。如:翳鳥(五彩神鳥。相傳飛行時其翼可蔽一鄉(xiāng))

8類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎病理關節(jié)軟骨破壞：1)炎性滑膜與血管翳自邊緣部逐漸覆蓋軟骨→阻斷軟骨從滑液吸取營養(yǎng)2)釋放金屬蛋白酶直接侵蝕→軟骨基質中的膠原降解→軟骨內(nèi)固態(tài)物質的大量丟失→軟骨發(fā)生形態(tài)學改變（表面糜爛、潰瘍、局部缺損、甚至軟骨下骨裸露）9類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎病理骨質異常：1)血管翳→邊緣部骨質“裸區(qū)” →軟骨下骨質 2)關節(jié)腔壓力增高、炎性物質溶解作用→骨質囊變 3)血管翳長期刺激→骨質硬化帶 4)骨髓水腫5)骨質疏松10類風濕關節(jié)炎5/9/2024裸區(qū)骨質示意圖11類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎病理其他：1)關節(jié)內(nèi)結構（半月板、三角纖維軟骨復合體、韌帶等）破壞2)周圍肌腱腱鞘滑膜炎癥、滲出、增生3)皮下結節(jié)形成12類風濕關節(jié)炎5/9/2024類風濕關節(jié)炎病理晚期：關節(jié)囊與血管翳纖維化、關節(jié)軟骨彌漫性破壞、周圍肌腱韌帶破壞松弛粘連→關節(jié)半脫位畸形、纖維性強直→關節(jié)功能喪失13類風濕關節(jié)炎5/9/2024傳統(tǒng)RA影像學診斷X線平片：優(yōu)勢—簡便、價廉，是主要影像學檢查手段；對 顯示骨質疏松較優(yōu)越局限性—無法直接顯示RA早中期主要病理改變， 只能從軟組織腫脹、關節(jié)間隙增寬或狹窄 等間接征象來加以推測14類風濕關節(jié)炎5/9/2024傳統(tǒng)RA影像學診斷CT：優(yōu)勢—對骨結構和軟組織的分辨率較平片明顯提 高；關節(jié)腔造影有助于顯示關節(jié)軟骨及纖 維軟骨的病變；多排螺旋CT掃描速度快， 后處理功能強大；可實施定位穿刺活檢局限性—無法直接顯示關節(jié)軟骨；對關節(jié)內(nèi)外各 種結構及其病理改變的敏感性依然較低15類風濕關節(jié)炎5/9/2024傳統(tǒng)RA影像學診斷B超：優(yōu)勢—簡便、價廉，顯示關節(jié)積液較可靠；高頻 探頭的應用有助于提高對病變的分辨能力局限性—顯示滑膜、軟骨和骨質病變的敏感性相 對較低，顯示纖維軟骨等關節(jié)內(nèi)結構較困 難，對RA診斷作用有限16類風濕關節(jié)炎5/9/2024MR成像的優(yōu)勢軟組織分辨率高，能直接顯示關節(jié)內(nèi)外各種解剖結構對RA各種病理改變的敏感性高，可實現(xiàn)定量分析成像方法、參數(shù)多，可行任意角度掃描，具備強大后處理功能無X線輻射，適宜RA患者長期隨訪和療效評估17類風濕關節(jié)炎5/9/2024MR成像的局限性成像速度相對較慢價格較高穿刺活檢工具價格昂貴不能對體內(nèi)植入鐵磁性物質的患者進行檢查（包括起搏器、銀夾、鋼板等，純鈦合金除外）18類風濕關節(jié)炎5/9/2024MR成像技術與方法經(jīng)典T1加權、T2加權和質子密度加權自旋回波序列（SE）快速自旋回波序列（FSE）脂肪抑制技術（SPIR、STIR）脂肪抑制T1加權三維快速梯度回波序列（SPIR/3D/T1-FFE、SPGR）及最大信號強度投影法（MIP）關節(jié)軟骨三維重建增強掃描和動態(tài)增強掃描19類風濕關節(jié)炎5/9/2024膝關節(jié)MR掃描技術仰臥位，腳先進，固定受檢關節(jié)表面線圈E1掃描序列：矢狀面與冠狀面T1W/SE、T2W/TSE及矢狀面T1加權脂肪抑制三維快速梯度回波序列(SPIR/3D/FFE)SPIR/3D/FFE序列采用最大信號強度投影法(MIP)重建可獲得三維關節(jié)軟骨圖像

20類風濕關節(jié)炎5/9/2024腕關節(jié)MR掃描技術俯臥位，前臂向頭側伸直，手掌向下，腕部保持水平位置頭顱正交線圈掃描序列：冠狀面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及橫斷面T1W/SE21類風濕關節(jié)炎5/9/2024踝關節(jié)MR掃描技術仰臥位，腳先進，足背與下肢保持垂直頭顱正交線圈掃描序列：矢狀面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、SPIR/3D/FFE及冠狀面和橫斷面T1W/SE22類風濕關節(jié)炎5/9/2024肘關節(jié)MR掃描技術側臥位，手臂向頭側伸展，手掌向上環(huán)形表面線圈C1掃描序列：矢狀面T1W/SE、T2W/TSE、PDW/TSE、T2加權脂肪抑制快速自旋回波序列(T2W/SPIR/TSE)及冠狀面和橫斷面T1W/SE

23類風濕關節(jié)炎5/9/2024髖關節(jié)MR掃描技術仰臥位體線圈掃描序列：橫斷面T1W/TSE、T2W/TSE、T2W/SPIR/TSE及冠狀面T1W/TSE

24類風濕關節(jié)炎5/9/2024MR增強掃描技術

造影劑：釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)手推靜脈團注劑量：10-15ml(約0.1mmol/kg)注射完畢后立刻重復矢狀面、冠狀面及橫斷面T1W/SE序列掃描25類風濕關節(jié)炎5/9/2024正常關節(jié)各解剖結構MR信號26類風濕關節(jié)炎5/9/2024主要MR表現(xiàn)滑膜滲出、增生與血管翳形成關節(jié)軟骨病變骨質異常關節(jié)囊滲出積液纖維軟骨、韌帶、肌腱異常腘窩囊腫及皮下結節(jié)形成等27類風濕關節(jié)炎5/9/2024滑膜滲出、增生與血管翳形成關節(jié)囊滲出積液呈長T1長T2信號MR一旦顯示關節(jié)腔內(nèi)滑膜，常提示有滑膜增生甚而血管翳形成生長方式：滑膜自邊緣部開始增生，侵蝕邊緣裸區(qū)骨質，并逐漸覆蓋繼而破壞關節(jié)軟骨及軟骨下骨形態(tài)：不規(guī)則細條狀、絨毛狀、結節(jié)狀28類風濕關節(jié)炎5/9/2024炎性—富含血管，T1W低信號、T2W等高信號，顯著均勻強化纖維性—纖維組織為主，T1W、T2W均為低信號，不強化混合性—兼有血管和纖維組織，T1W低信號，T2W混雜信號，不均勻強化可根據(jù)血管翳類型判斷RA活動度血管翳類型與MR信號29類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WT2W正常膝關節(jié)矢狀面30類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WT2WT1WC+滑膜增生形成血管翳31類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WT1WC+T2W腕關節(jié)滑膜增生形成血管翳32類風濕關節(jié)炎5/9/2024

肘關節(jié)RA滑膜增生血管翳形成T1WT2W33類風濕關節(jié)炎5/9/2024關節(jié)軟骨病變主要MR表現(xiàn)軟骨層次模糊消失軟骨表面毛糙不平軟骨內(nèi)出現(xiàn)小囊狀缺損軟骨局部明顯變薄軟骨局部全層缺失

34類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WMIP/3DSPIR/FFET2W正常關節(jié)軟骨35類風濕關節(jié)炎5/9/2024小囊狀缺損層次模糊消失表面毛糙局部全層缺失彌漫性變薄36類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1/SPIR/3D/FFE關節(jié)軟骨三維重建像直觀顯示缺失區(qū)域髕骨關節(jié)軟骨局部全層缺失↗37類風濕關節(jié)炎5/9/2024軟骨破絮狀殘留彌漫變薄局部全層缺失正常關節(jié)軟骨38類風濕關節(jié)炎5/9/2024踝關節(jié)RA軟骨破壞COR/T1WSAG/SPIR/3D/T1-FFE39類風濕關節(jié)炎5/9/2024骨質異常血管翳侵蝕破壞邊緣部“裸區(qū)”與軟骨下骨質入侵血管翳周緣骨質硬化帶形成邊緣部及軟骨下骨質囊變骨髓水腫無法評估骨質疏松40類風濕關節(jié)炎5/9/2024血管翳侵入邊緣部骨質T1WT1WC+T2W41類風濕關節(jié)炎5/9/2024血管翳侵入軟骨下骨質T1WT1WC+T2W

入侵血管翳邊緣見低信號硬化環(huán)42類風濕關節(jié)炎5/9/2024骨質囊變T1WT1WC+T2W43類風濕關節(jié)炎5/9/2024其它結構的病變纖維軟骨信號形態(tài)異常韌帶及肌腱信號形態(tài)異常腘窩囊腫形成皮下結節(jié)形成

44類風濕關節(jié)炎5/9/2024正常半月板半月板破壞半月板撕裂45類風濕關節(jié)炎5/9/2024ACL破壞消失ACL滑膜增生包繞46類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WT1WC+腕部背側伸肌腱腱鞘滑膜增生47類風濕關節(jié)炎5/9/2024腘窩囊腫形成T1WT2W48類風濕關節(jié)炎5/9/2024皮下結節(jié)形成T1WT1WC+T2WT1/SPIR/3D/FFE49類風濕關節(jié)炎5/9/2024MR與X線比較MR能更早地發(fā)現(xiàn)更多更小的邊緣部和軟骨下骨質內(nèi)侵蝕灶，對RA的骨質破壞更為敏感MR能區(qū)分骨質內(nèi)入侵血管翳和小囊變MR能顯示骨髓水腫和侵蝕灶周緣輕微的骨質硬化帶MR能直接顯示軟骨各種病變，敏感性高MR尚無法提示X線所示的骨質疏松

50類風濕關節(jié)炎5/9/2024X線與MR對顯示骨質侵蝕的比較51類風濕關節(jié)炎5/9/202452類風濕關節(jié)炎5/9/2024RA膝關節(jié)MR影像學改變分級標準

0級：未見明顯滑膜增生，關節(jié)軟骨、骨質及其 它關節(jié)內(nèi)外結構未見明顯異常，可有少量 關節(jié)內(nèi)滲出積液Ⅰ級：僅見關節(jié)邊緣部滑膜增生，可覆蓋和侵蝕 邊緣部“裸區(qū)”骨質、韌帶、肌腱等結構， 但未見明顯覆蓋和破壞軟骨與軟骨下骨Ⅱ級：滑膜增生形成血管翳覆蓋關節(jié)軟骨表面， 可伴有邊緣部“裸區(qū)”骨質、纖維軟骨、韌 帶及肌腱等結構的受侵，但關節(jié)軟骨與軟 骨下骨未見明顯異常

53類風濕關節(jié)炎5/9/2024RA膝關節(jié)MR影像學改變分級標準(續(xù))Ⅲ級：血管翳覆蓋并侵蝕關節(jié)軟骨，但未達軟骨全層，軟骨下骨未見明顯受侵，可伴有邊緣部“裸區(qū)”骨質、纖維軟骨、韌帶及肌腱等結構的受侵；

Ⅲa級：關節(jié)軟骨僅見層次模糊消失、表面毛糙和/或其內(nèi)小囊狀缺損等改變；

Ⅲb級：關節(jié)軟骨局部缺損變薄但未達全層Ⅳ級：血管翳覆蓋并破壞關節(jié)軟骨與軟骨下骨，可伴有邊緣部“裸區(qū)”骨質、纖維軟骨、韌帶及肌腱等結構的受侵；

Ⅳa級：關節(jié)軟骨變薄伴小范圍全層缺損；

Ⅳb級：關節(jié)軟骨彌漫性全層缺損54類風濕關節(jié)炎5/9/2024分級標準與臨床治療的關系0-Ⅱ級關節(jié)軟骨與軟骨下骨尚未受侵，可選擇內(nèi)科保守治療控制滑膜炎癥Ⅲ級破壞尚局限于關節(jié)軟骨，范圍較小仍可選擇內(nèi)科治療；范圍較大或滑膜炎癥較為頑固時，應考慮行關節(jié)鏡滑膜切除術Ⅳ級關節(jié)軟骨和軟骨下骨均見受侵破壞，如軟骨大部分尚保留，應盡早行關節(jié)鏡滑膜切除術；如破壞嚴重、范圍廣泛，甚至出現(xiàn)關節(jié)強直和畸形，應選擇人工關節(jié)置換術55類風濕關節(jié)炎5/9/2024其它臨床應用血管翳增強前后的信號特征可作為臨床判斷RA是否處于活動期的客觀依據(jù)國外學者運用動態(tài)增強MR對滑膜炎癥程度進行定量分析，以此判定RA的活動度，并利用這一原理監(jiān)測有關藥物療效56類風濕關節(jié)炎5/9/2024鑒別診斷57類風濕關節(jié)炎5/9/2024RA與SpA的鑒別診斷

血清陰性脊柱關節(jié)?。⊿pA）指一組關節(jié)慢性炎癥性疾病，主要包括強直性脊柱炎（AS）、牛皮癬關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、腸病性關節(jié)炎、瑞特綜合癥以及未分化血清陰性脊柱關節(jié)?。║SpA）58類風濕關節(jié)炎5/9/2024肌腱附著點炎癥伴相應骨質破壞為其特點SpA下肢滑膜關節(jié)主要病理學改變與RA非常相似，故MR表現(xiàn)甚為相似文獻報道：MR顯示血管翳形成、關節(jié)軟骨變薄、骨質侵蝕以及腘窩囊腫在RA中更為常見(P<0.05)，且RA血管翳侵蝕破壞關節(jié)內(nèi)結構的范圍較SpA更為廣泛RA與SpA的鑒別診斷59類風濕關節(jié)炎5/9/2024RA與SpA四肢關節(jié)各種異常MR表現(xiàn)發(fā)生頻數(shù)比較

RA與SpA各種MR表現(xiàn)非常相似SpA滑膜增生與血管翳形成的程度與范圍相對較輕SpA無一關節(jié)見骨質受侵SpA關節(jié)軟骨破壞最嚴重僅見局部缺損變薄未達全層60類風濕關節(jié)炎5/9/2024RA與SpA的鑒別診斷由于兩者的MR表現(xiàn)有諸多重疊部分，個體病例的鑒別診斷仍然非常困難

MR檢查只能為診斷與鑒別診斷提供輔助參考的資料，臨床診斷必須綜合各方面信息，早期患者尚需跟蹤隨訪，觀察疾病發(fā)展過程61類風濕關節(jié)炎5/9/2024

滑膜增生覆蓋軟骨，髕上囊積液，囊壁滑膜增生，注入造影劑強化顯著T1WT1WC+T2W62類風濕關節(jié)炎5/9/2024

滑膜增生自邊緣部蔓延覆蓋軟骨，髁間窩PCL周緣滑膜增生，強化顯著T1WT1WC+T2W63類風濕關節(jié)炎5/9/2024SPIR/T1-FFE/3D3D軟骨重建像

關節(jié)軟骨局部缺損變薄，但未達全層，3D顯示低信號缺損區(qū)64類風濕關節(jié)炎5/9/2024

強直性脊柱炎雙側骶髂關節(jié)炎T1WT2W65類風濕關節(jié)炎5/9/2024骨關節(jié)炎原發(fā)性和繼發(fā)性病理：以關節(jié)軟骨變性缺損為主要特征MRI表現(xiàn)：關節(jié)軟骨缺損變薄、軟骨下骨囊變、邊緣骨贅形成、滑膜輕度增生、關節(jié)腔滲出積液、關節(jié)內(nèi)游離體形成66類風濕關節(jié)炎5/9/2024T1WSPIR/3D/T1FFEPDWT2W

踝關節(jié)骨關節(jié)炎脛距關節(jié)面軟骨不規(guī)則缺損變薄，軟骨下骨增生硬化67類風濕關節(jié)炎