緩慢性心律失常的診斷及治療

緩慢性心律失常的診斷及治療

5/9/20241緩慢性心律失常的診斷及治療緩慢性心律失常的主要類型竇房結(jié)及周圍組織病變竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱo、Ⅲo房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的雙束支阻滯、三支阻滯5/9/20242緩慢性心律失常的診斷及治療緩慢性心律失常病變的發(fā)生部位竇房結(jié)房室結(jié)His束左右束支浦肯野氏纖維網(wǎng)5/9/20243緩慢性心律失常的診斷及治療緩慢性心律失常病因（1）緩慢性心律失?？捎尚脑葱院头切脑葱栽蛞鹦脑葱约膊±夏耆藗鲗?dǎo)系統(tǒng)退行性病變最常見成年人冠心病青年人心肌炎或心肌病

5/9/20244緩慢性心律失常的診斷及治療病因（2）非心源性疾病非心源性嚴(yán)重疾患如嚴(yán)重的病原微生物感染、毒素作用、免疫復(fù)合物沉積，可導(dǎo)致心肌細胞、傳導(dǎo)系統(tǒng)、自主神經(jīng)損害電解質(zhì)紊亂如高血鉀，可導(dǎo)致心肌細胞膜電位改變，電生理特性異常自主神經(jīng)功能紊亂如嚴(yán)重的迷走神經(jīng)功能亢進理化因素作用或中毒5/9/20245緩慢性心律失常的診斷及治療緩慢性心律失常發(fā)生機制各種病因引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變，導(dǎo)致：自律性下降傳導(dǎo)阻滯各種病因引起心肌病變、自主神經(jīng)病變，心肌微環(huán)境惡化5/9/20246緩慢性心律失常的診斷及治療一、腦部癥狀

心動過緩致腦供血不足時可表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格改變。

1、R-R間期≥2s，患者出現(xiàn)黑朦，稱先兆暈厥

2、R-R間期≥5s，患者昏倒在地，但無抽搐，稱暈厥

3、R-R間期≥10s，則出現(xiàn)阿斯綜合征，可誤為癲癇（植入心電記錄儀可發(fā)現(xiàn)）5/9/20247緩慢性心律失常的診斷及治療

二、心臟癥狀

以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)。心悸主要是由于緩慢的心室率和交替出現(xiàn)的異位快速心律失常所致，特別在心率突然減慢時，患者常有明顯的心悸感。

5/9/20248緩慢性心律失常的診斷及治療三、其他表現(xiàn)

腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿液成份改變；

消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能紊亂；

骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無力。

另外，患者可以出現(xiàn)血栓栓塞，常導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果，這主要發(fā)生在慢快綜合征組的人群中。5/9/20249緩慢性心律失常的診斷及治療一、竇性心動過緩

竇性心動過緩是指竇房結(jié)發(fā)出激動的頻率低于正常下限60bpm，一般為45-59bpm，偶爾可慢至40bpm，倘若竇性頻率＜40bpm，則應(yīng)疑為2:l竇房阻滯。單純性竇性心動過緩的房室傳導(dǎo)是正常的，每一個P波后均緊隨著QRS波群5/9/202410緩慢性心律失常的診斷及治療（一）、竇性心動過緩的原因

正常兒童和成人睡眠時心率可慢至30-40bpm，訓(xùn)練有素的運動員或強度大的體力勞動者安靜時心率可在50bpm左右。迷走神經(jīng)張力過度增高產(chǎn)生明顯竇性心動過緩，屬于病理性，難以解釋的嚴(yán)重竇性心動過緩常是竇房結(jié)功能障礙的表現(xiàn)，或為心臟停搏的先兆。有許多因素可直接作用于竇房結(jié)的起搏細胞，影響或減慢竇性激動的釋放。

5/9/202411緩慢性心律失常的診斷及治療竇性心動過緩的原因

正常人，特別在睡眠中

運動員或高強度體力勞動者

甲減顱內(nèi)病變精神抑郁阻塞性黃疸心血管藥物β受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，乙胺碘呋酮迷走神經(jīng)刺激或應(yīng)用擬副交感神經(jīng)藥物病態(tài)竇房結(jié)綜合征（慢-快綜合征）

垂體機能減退革蘭氏陰性桿菌敗血癥新生物疾患頸部腫瘤縱隔腫瘤

嘔吐反射低溫心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死粘液水腫其他藥物如可樂寧、西咪替丁等

5/9/202412緩慢性心律失常的診斷及治療

（二）、竇性心動過緩的心電圖特征

1.P波具有竇性心律的特點；

2.PR間期＞0.12s；

3.P波的頻率<60bpm；<45bpm為嚴(yán)重的竇性心動過緩；

4.常伴有竇性心律不齊或出現(xiàn)逸搏、干擾性房室脫節(jié)。

5/9/202413緩慢性心律失常的診斷及治療（三）竇性心動過緩的鑒別診斷

1.二度竇房阻滯當(dāng)竇房傳導(dǎo)發(fā)生2:1阻滯時，酷似竇性心動過緩。應(yīng)用阿托品或體力活動后，心率可突然成倍增加

2.未下傳房性早搏未下傳房性早搏的P’波可重疊在前一心搏的T波上而不易辨認，其心電圖表現(xiàn)也頗似竇性心動過緩，

3.房性逸搏心律心房逸搏起搏點接近竇房結(jié)，產(chǎn)生的P’波與竇性P波非常相似5/9/202414緩慢性心律失常的診斷及治療1.一度竇房阻滯

單純性一度竇房阻滯在體表心電圖無法診斷。5/9/202415緩慢性心律失常的診斷及治療2.二度竇房阻滯Ⅱ°－Ⅰ型竇房阻滯：PP間期進行性縮短，直至一次P波脫落（出現(xiàn)一較長無P波的間隔）長PP間期<2倍短PP間期Ⅱ°－Ⅱ型竇房阻滯：PP間期固定長PP間期＝2倍短PP間期5/9/202416緩慢性心律失常的診斷及治療

3.三度竇房阻滯

亦稱完全性竇房阻滯，這時竇房結(jié)發(fā)出的激動完全不能下傳至心房，不出現(xiàn)P波及其后的QRS波。但可由心房、房室交界區(qū)或心室發(fā)出逸搏，以維持心臟激動。

5/9/202417緩慢性心律失常的診斷及治療（一）特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長間歇無P波(常>2秒)，長的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏5/9/202418緩慢性心律失常的診斷及治療竇房結(jié)功能的檢測和評價1.心電圖2.動態(tài)心電圖3、心電圖運動試驗

簡易的床邊運動試驗，囑患者做仰臥起坐或下蹲運動（30次左右）后觀察患者心率，如心率>120bpm，一般可排除病竇，如心率<90bpm，提示竇房結(jié)功能低下。5/9/202419緩慢性心律失常的診斷及治療4、阿托品試驗

具體方法：靜注阿托品0.04mg/kg，記錄注射前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的心電圖，計算最慢和最快心率。如最快心率<90bpm，出現(xiàn)竇房阻滯、竇性停搏、交界性心律等心律失常，考慮竇房結(jié)功能低下。5/9/202420緩慢性心律失常的診斷及治療

7、食道電生理檢查

可以測定:

1.竇房結(jié)恢復(fù)時間

2.竇房傳導(dǎo)時間

3.竇房結(jié)不應(yīng)期

（二）有創(chuàng)性竇房結(jié)功能評價方法

5/9/202421緩慢性心律失常的診斷及治療

房室阻滯

一度房室阻滯

二度房室阻滯

二度Ⅰ型（PR間期逐次延長）

Ⅱ型（PR間期固定）；

三度房室阻滯，所有來自心房的激動都不能下傳心室，亦稱為完全性房室阻滯。5/9/202422緩慢性心律失常的診斷及治療Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長，>0.20sec.5/9/202423緩慢性心律失常的診斷及治療Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不能下傳心室RR間期進行性縮短長RR間期<2倍正常RR間期

5/9/202424緩慢性心律失常的診斷及治療Ⅱ°-Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）：PR間期固定，直至P波脫漏。5/9/202425緩慢性心律失常的診斷及治療

三度房室阻滯

房室呈完全性分離（P與QRS無關(guān)），且PP間期和RR間期各有自己的規(guī)律，心房率快于心室率（至關(guān)重要）。心房多為竇性心律，亦可為房性異位心律（心房顫動、撲動、房性心動過速等）。心室為緩慢勻齊的交界性或室性逸搏心律，如阻滯發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)則為交界性逸搏，頻率在40-60bpm，QRS多正常（伴束支阻滯時寬大畸形），如阻滯發(fā)生在希氏束以下則為室性逸搏心律，頻率25-40bpm，QRS寬大畸形。阻滯部位越低，頻率越慢、越畸形。

5/9/202426緩慢性心律失常的診斷及治療特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）5/9/202427緩慢性心律失常的診斷及治療（二）二度Ⅰ型與二度Ⅱ型房室阻滯的鑒別診斷

二度Ⅰ型前者阻滯部位多在房室結(jié)，預(yù)后較好；二度Ⅱ型阻滯部位幾乎均在希氏-浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，易發(fā)展為完全性房室阻滯，伴暈厥發(fā)作，需要心臟起搏治療。

1．心搏脫漏前后下傳心搏中PR間期是否固定，PR間期固定是Ⅱ型的標(biāo)志，反之為Ⅰ型。

2．2:1和3:1阻滯，雖多見Ⅱ型，但亦可為Ⅰ型，只有在較長的描記中記錄到3:2阻滯，依下傳的PR間期是否相等，方能鑒別。

5/9/202428緩慢性心律失常的診斷及治療五、房室阻滯的部位

房室阻滯的預(yù)后和治療，不僅取決于阻滯程度，更取決于阻滯部位（此點更重要），阻滯區(qū)的準(zhǔn)確定位需借助希氏束電圖，體表心電圖只能依QRS波群形狀和阻滯的類型加上某些病理因素和藥物反應(yīng)做出初步估計。

5/9/202429緩慢性心律失常的診斷及治療治療藥物治療起搏治療其他治療--基因治療與細胞治療構(gòu)建生物起搏的模式5/9/202430緩慢性心律失常的診斷及治療藥物治療可選擇的種類阿托品異丙基腎上腺素茶堿類激素中藥5/9/202431緩慢性心律失常的診斷及治療西藥藥物治療的特點只能用于緊急情況或挽救生命不能作為長期治療（作用不持久、不可靠）有些心律失常不適宜藥物治療器質(zhì)性心臟病、不可逆緩慢性心律失常不能通過藥物糾正5/9/202432緩慢性心律失常的診斷及治療中藥藥物治療的特點優(yōu)勢：有效無毒劣勢：“三多”——組方多樣，標(biāo)準(zhǔn)多樣，療效多樣傳統(tǒng)藥物：心寶丸：療效一般，現(xiàn)已基本不用新藥開發(fā)：參仙升脈口服液：顯著提高心率，對竇緩及病竇綜合征有明顯療效5/9/202433緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療電極導(dǎo)線優(yōu)點：安全、可靠置入技術(shù)成熟缺點：右室起搏可能使心功能惡化增加卒中的發(fā)生5/9/202434緩慢性心律失常的診斷及治療大、重小、輕簡單復(fù)雜壽命短長起搏發(fā)展史5/9/202435緩慢性心律失常的診斷及治療粗細閾值高低低閾值電極5/9/202436緩慢性心律失常的診斷及治療5/9/202437緩慢性心律失常的診斷及治療心臟起搏器治療適應(yīng)證：

植入性心臟起搏器治療的適應(yīng)證主要是癥狀性心動過緩——由于心率過于緩慢，心排量下降，重要臟器尤其大腦供血不足的癥狀：頭暈，黑曚，近似暈厥，暈厥等;及全身癥狀如疲乏，運動耐量下降，充血性心力衰竭等。5/9/202438緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－I類適應(yīng)證1.IIIoAVB

－有癥狀的心動過緩－RR≥3sec或逸搏頻率≤40bpm－臨床需要使用藥物但影響心率－房室結(jié)射頻消融后－心外科術(shù)后，預(yù)料難以恢復(fù)－神經(jīng)肌肉疾患2.有與心動過緩相關(guān)癥狀的IIoAVB5/9/202439緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－II類適應(yīng)證IIa

1.無癥狀的IIIoAVB伴有心臟擴大或左心功能不全2.無癥狀的II型IIoAVB，窄QRS（寬QRS為I類）

3.無癥狀的希氏束內(nèi)或以下IoAVB（EPS證實）4.AVB，有起搏器綜合征癥狀，臨時起搏有效IIb明顯的IoAVB，心功能不全，縮短AV間期可以改善血流動力學(xué)5/9/202440緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療心動過緩適應(yīng)證房室傳導(dǎo)阻滯－III類適應(yīng)證

1.無癥狀的IoAVB2.無癥狀的房室結(jié)以上的IIoI型AVB3.可以恢復(fù)的或不可能再發(fā)的AVB

5/9/202441緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療心動過緩適應(yīng)證雙束支和三分支阻滯

I類1.間斷性IIIoAVB2.II型IIoAVB3.交替性RBBB和LBBBIIa類1.暈厥，不能證實由于AVB所致，排除其它原因如VT

2.電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)HV≥100mms

3.電生理檢查中偶爾發(fā)現(xiàn)起搏誘發(fā)HIS以下阻滯

Iib類1.神經(jīng)肌肉疾患伴有任何程度的分支阻滯

III類1.束支阻滯無AVB或無癥狀2.束支阻滯伴無癥狀性IoAVB

5/9/202442緩慢性心律失常的診斷及治療起搏治療心動過緩適應(yīng)證急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯

I類

1.持續(xù)性HIS內(nèi)或以下的II度AVB伴有雙束支阻滯或HIS束以下的III度AVB。2.短暫的結(jié)下II或IIIoAVB伴束支阻滯（必要時行EPS）3.持續(xù)性有癥狀的II或IIIAVB。

IIb類1.持續(xù)性房室結(jié)IIo或IIIoAVB。

III類1.短暫的AVB不伴有室內(nèi)