胃食管返流病

胃食管返流病

（gastroesophagealreflexdisease,GERD）1胃食管返流病5/9/2024

定義：系指由于胃和（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜的炎癥、糜爛、潰瘍和纖維化等病變，并可導(dǎo)致食管炎和咽喉、氣管等食管以外的組織損害，稱胃食管反流病（gastroesophaealrefluxdisease,GERD）。

2胃食管返流病5/9/2024GRED：約半數(shù)胃食管返流病患者內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍等炎癥病變，稱返流性食管炎。3胃食管返流病5/9/2024

NERD（No-erosivegastroesophaealrefluxdisease）

相當(dāng)部分胃食管返流病患者內(nèi)鏡下可無返流性食管炎表現(xiàn)，但有燒心、返酸、胸骨后疼痛，吞咽困難等癥狀。稱內(nèi)鏡陰性的胃食管返流病或稱非糜爛性反流病。4胃食管返流病5/9/2024引申：正常的食物是如何傳輸?shù)模?-從口端到肛端正常人有反流嗎？為什么出現(xiàn)反流？反流會(huì)造成什么后果？反流物是什么？胃酸、蛋白酶、十二指腸液食管粘膜損傷？如何判斷有無反流？如何判斷反流造成的損害？如何治療？5胃食管返流病5/9/2024No1.正常食物是如何傳輸?shù)模?/p>

消化期食道蠕動(dòng)：消化道是一個(gè)肌性管道肌肉:內(nèi)環(huán)外縱,膨大的胃還有一層斜行肌肉出口處形成括約肌，將消化道分為不同的功能區(qū)6胃食管返流病5/9/20247胃食管返流病5/9/20248胃食管返流病5/9/2024正常食物傳輸--消化期食道蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)變化進(jìn)食后,食管體部壓力從近端向遠(yuǎn)端傳播LES舒張結(jié)果食物順利通過食道,進(jìn)入胃內(nèi)食物運(yùn)動(dòng)方向:

從口端向肛端！9胃食管返流病5/9/2024No2.正常人存在胃食管返流？10胃食管返流病5/9/2024YES！11胃食管返流病5/9/2024No3.為什么返流量增多？(為什么出現(xiàn)病理性返流?)12胃食管返流病5/9/2024(抗反流防御機(jī)制減弱)和(反流物對(duì)食管黏膜攻擊)13胃食管返流病5/9/2024病因和發(fā)病機(jī)制：酸返流+堿返流一食管抗反流防御機(jī)制減弱(一)食管抗返流屏障：是指在食管和胃連接處一個(gè)復(fù)雜的解剖區(qū)域，包括食管下括約?。↙oweresophagealsphincter，LES）、膈肌腳、隔食管韌帶、食管與胃底間的銳角等。其中最主要的是LES的功能狀態(tài)。14胃食管返流病5/9/20241LES和LES壓：LES是指食管末端長(zhǎng)約3~4cm的環(huán)形肌束，正常人休息時(shí)，LES壓為10~30mmHg，為一高壓帶，防止胃內(nèi)容物返流至食管。15胃食管返流病5/9/20242一些因素可影響LES壓(1)、激素（膽囊收縮素、胰升糖素、血管活性腸肽等）(2)、食物（如高脂肪、巧克力等）(3)、藥物（鈣通道阻滯劑、消心痛、硝酸甘油等）(4)、腹內(nèi)壓增高（妊娠、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)）(5)、胃內(nèi)壓增高（胃擴(kuò)張、胃排空延遲）以上均可影響LES壓降低而導(dǎo)致胃食管返流。16胃食管返流病5/9/202417胃食管返流病5/9/20243一過性LES松馳（transitloweresoohagealsphincterrelaxation，TLESR）

TLESR特點(diǎn)：無先行的吞咽動(dòng)作和食管蠕動(dòng)的刺激、松馳時(shí)間更長(zhǎng)、LES壓的下降速率更快、LES的最低壓力更低。

正常人雖也有TLESR，但較少，而胃食管返流病患者較頻繁。目前認(rèn)為TLESR是引起胃食管返流的主要原因。

4裂孔疝可加重返流，并降低食管對(duì)酸的清除，可導(dǎo)致GRED。18胃食管返流病5/9/2024(二)食管酸清除：進(jìn)食時(shí)的自發(fā)和繼發(fā)性推進(jìn)蠕動(dòng)將食管內(nèi)容物排入胃內(nèi)，稱容量清除（volumeclearance），是食管廓清的主要方式。自發(fā)蠕動(dòng)：吞咽動(dòng)作誘發(fā)。繼發(fā)性蠕動(dòng)：返流物刺激食管擴(kuò)張，并引起繼發(fā)性蠕動(dòng)。唾液對(duì)胃酸的中和19胃食管返流病5/9/2024(三)食管粘膜防御：食管粘膜對(duì)返流物有防御作用，稱為食管粘膜組織抵抗力。包括食管上皮表面粘液、不移動(dòng)水層、表面碳酸氫根、復(fù)層鱗狀上皮結(jié)構(gòu)和功能上的防御能力及粘膜血液供應(yīng)的保護(hù)作用等。(四)胃排空延遲20胃食管返流病5/9/2024二反流物對(duì)食管黏膜攻擊作用1反流物的質(zhì)和量，接觸的時(shí)間和部位有關(guān)。2胃酸和胃蛋白酶3膽汁反流，非結(jié)合膽鹽和胰酶21胃食管返流病5/9/2024抗返流機(jī)制減弱清除能力降低22胃食管返流病5/9/20242量少、持續(xù)時(shí)間短及時(shí)清除食管黏膜抵抗能力沒有癥狀沒有損害1返流量>清除能力GERDNo.4反流導(dǎo)致什么后果?23胃食管返流病5/9/2024有癥狀無損害內(nèi)鏡陰性的GERD（NERD）有癥狀有損害返流性食管炎區(qū)別在哪里？No.4反流導(dǎo)致什么后果?24胃食管返流病5/9/2024No.4反流導(dǎo)致的后果:組織損傷

NERD：無明顯的組織損傷，有微觀改變—上皮細(xì)胞間隙增寬！GERD：糜爛、潰瘍、狹窄

Barrett食管25胃食管返流病5/9/2024病理：組織學(xué)改變有：1復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生；2乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)；3固有層內(nèi)炎性細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；4鱗狀上皮氣球樣變；糜爛及潰瘍。5胃食管連接處以上出現(xiàn)Barrett食管改變。內(nèi)鏡下見水腫、潮紅、糜爛、潰瘍、增厚轉(zhuǎn)白、疤痕狹窄。26胃食管返流病5/9/2024

Barrett食管是指食管與胃交界的齒狀線2cm以上出現(xiàn)柱狀上皮替代鱗狀上皮。組織學(xué)表現(xiàn)為特殊型柱狀上皮、賁門型上皮或胃底型上皮。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為均勻粉紅帶灰白的食管粘膜呈現(xiàn)胃粘膜的桔紅色。27胃食管返流病5/9/202428胃食管返流病5/9/2024【臨床表現(xiàn)】（一）燒心和返酸燒心是指胸骨后燒灼感或疼痛

為本病的主要癥狀。癥狀多在食后1小時(shí)左右發(fā)生，臥位、軀體前屈、彎腰、腹壓增高或劇烈運(yùn)動(dòng)可加重，在服制酸劑后多可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。29胃食管返流病5/9/2024反胃：胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入口腔稱為反胃。胃、食管反流

每于餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時(shí)，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼痛發(fā)生前出現(xiàn)。30胃食管返流病5/9/2024（二）吞咽困難和吞咽痛

吞咽困難是由食管狹窄或食管痙攣、功能紊亂引起。吞咽痛是食管潰瘍或食管炎所致。31胃食管返流病5/9/2024（三）胸骨后痛胸骨后或劍突下疼痛為劇裂刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、頸部、耳后，有時(shí)酷似心絞痛。32胃食管返流病5/9/2024（四）其他一些患者訴咽部不適，有異物感、棉團(tuán)感或阻塞感，但無真正吞咽困難，稱為癔球癥。反流物至咽喉，引起咽喉炎、聲嘶。反流物至氣管和肺部發(fā)生肺炎和肺間質(zhì)纖維化，有的出現(xiàn)哮喘。33胃食管返流病5/9/2024食管癥狀燒心反流胸痛吞咽困難食管外癥狀咽喉炎吸入性肺炎哮喘胸痛的部位、性質(zhì)?鑒別:心絞痛、食管癌，等No.4反流導(dǎo)致的后果:GERD的癥狀34胃食管返流病5/9/2024疼痛的可能部位35胃食管返流病5/9/2024食管與心臟的感覺纖維傳入途徑36胃食管返流病5/9/2024【并發(fā)癥】

1、上消化道出血

2、食管狹窄

3、Barrett食管：Barrett食管可發(fā)生消化性潰瘍，又稱Barrett潰瘍。

Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30~50倍。37胃食管返流病5/9/202438胃食管返流病5/9/2024No.5GERD的診斷1—是否有反流?提示的GERD癥狀是否有返流？是！pH測(cè)定GERD動(dòng)力測(cè)定胃排空測(cè)定RENERD39胃食管返流病5/9/2024【輔助檢查】（一）食管滴酸試驗(yàn)

患者取坐位，經(jīng)鼻腔放置胃管。當(dāng)管端達(dá)30～35cm時(shí)，先滴入生理鹽水，每分鐘約10ml，歷15分鐘。如患者無特殊不適，換用0.1N鹽酸，以同樣滴速滴注30分鐘，在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后痛或燒灼感者為陽性反應(yīng)，且多于滴酸的最初15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。如重復(fù)二次均出現(xiàn)陽性反應(yīng)，并可由滴入生理鹽水緩解者，可判斷有酸反流，試驗(yàn)的敏感性和特異性約80%。40胃食管返流病5/9/2024（二）食管腔內(nèi)pH測(cè)定24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)已成為測(cè)定有無酸性GER的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)定包括食管內(nèi)pH＜4的百分比、臥位和立位時(shí)pH＜4的百分比、pH＜4的次數(shù)、pH＜4持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)以及最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)。我國(guó)正常24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)pH＜4的時(shí)間在6%以下，持續(xù)5分鐘以上的次數(shù)≤3次，反流最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為18分鐘。這些參數(shù)能幫助確定有無酸反流，并有助于闡明胸痛及肺部疾病與酸反流的關(guān)系。

41胃食管返流病5/9/2024食管內(nèi)pH和膽紅素測(cè)定胃SphincterofOddi膽胰腺十二指腸膽汁反流酸反流5cmFiberopticcatheterpHcatheter食道LES42胃食管返流病5/9/2024食管pH43胃食管返流病5/9/2024（三）食管腔內(nèi)壓力測(cè)定通常采用充滿水的連續(xù)灌注導(dǎo)管系統(tǒng)測(cè)定食管腔內(nèi)壓力，以估計(jì)LES和食管的功能。測(cè)壓時(shí)，先將測(cè)壓導(dǎo)管插入胃內(nèi)，以后，以0.5～1.0cm/min的速度抽出導(dǎo)管，并測(cè)食管內(nèi)壓力。正常人靜止時(shí)LES壓力約2～4kPa(15～30mmHg)，或LES壓力與胃腔內(nèi)壓力比值＞1。當(dāng)靜止時(shí)LES壓力＜0.8kPa(6mmHg)，或兩者比例＜1，則提示LES功能不全，或有GERD存在。44胃食管返流病5/9/2024食管測(cè)壓45胃食管返流病5/9/2024沒條件，怎么辦？PPI實(shí)驗(yàn)PPI(如奧美啦唑)20mgBid，7天問卷:也是一種簡(jiǎn)易的辦法46胃食管返流病5/9/2024X線檢查:了解運(yùn)動(dòng)、明顯的粘膜損害胃鏡：首選了解粘膜損傷及程度病理學(xué)檢查No.5GERD診斷2—反流的損害47胃食管返流病5/9/2024（五）食管吞鋇X線檢查較不敏感，假陰性較多。48胃食管返流病5/9/2024（六）內(nèi)鏡檢查及活組織病理檢查是診斷反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法。洛杉機(jī)分級(jí)法：1、正常，食管黏膜沒有破損；2、A級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑小于5mm；3、B級(jí)，一個(gè)或一個(gè)以上食管黏膜破損，長(zhǎng)徑大于5mm，但沒有融合性病變；4、C級(jí)，黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑；5、D級(jí)，黏膜破損融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。49胃食管返流病5/9/2024正常齒狀線50胃食管返流病5/9/2024胃鏡檢查(LA分級(jí))A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)Barrett食管BarrettA(染色)51胃食管返流病5/9/2024Congratulations!

Theendoscopywasnormal!52胃食管返流病5/9/2024GERD的診斷:小結(jié)提示的GERD癥狀返流？黏膜損傷？是！pH測(cè)定是否胃鏡X線返流性食管炎NERD診斷性治療53胃食管返流病5/9/2024No.6如何治療?盡可能減少返流加強(qiáng)LES的壓力減少LES的一過性松弛盡可能減少返流物對(duì)食管的損傷減少胃酸水平:關(guān)鍵!保護(hù)食管粘膜54胃食管返流病5/9/2024【治療措施】（一）一般治療飲食宜少量多餐，不宜過飽；忌煙、酒、咖啡、巧克力、酸食和過多脂肪；避免餐后即平臥；臥時(shí)床頭抬高20～30cm，褲帶不宜束得過緊，避免各種引起腹壓過高狀態(tài)。硝酸甘油或鈣通道阻滯劑可加重反流。55胃食管返流病5/9/2024（二）促進(jìn)食管和胃的排空1.多巴胺拮抗劑

此類藥物能促進(jìn)食管、胃的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃復(fù)安）和多潘立酮（domperidone,嗎丁啉），均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長(zhǎng)期服用，可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用；后者長(zhǎng)期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。56胃食管返流病5/9/20242.西沙必利（cisapride）通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動(dòng)和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應(yīng)。57胃食管返流病5/9/2024（三）降低胃酸

①制酸劑

可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對(duì)食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日3～4次。58胃食管返流病5/9/2024②組胺H2受體拮抗劑

甲氰咪胍（cimetidine）、雷尼替?。╮anitidine）和法莫替?。╢amotidine）等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。本類藥物能強(qiáng)烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時(shí)，可增加劑量至2～3倍。59胃食管返流病5/9/2024③質(zhì)子泵抑制劑

此類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶奧美拉唑（omeprazole）和蘭索拉唑（lansoprazole）、泮托拉唑、雷貝拉唑等已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀60胃食管返流病5/9/2024（四）聯(lián)合用藥促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。61胃食管返流病5/9/2024維持治療：本病在用經(jīng)好轉(zhuǎn)而停藥后，由于其LES張力未能得到根本改善，故約80%病例在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。如在組胺H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或多巴胺拮抗劑任選一種維持用藥，或有癥狀出擊時(shí)及時(shí)用藥，則可取得較好療效。62