造血功能障礙性貧血

第八章造血功能障礙性貧血1造血功能障礙性貧血5/9/2024造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細(xì)胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐模瑢?dǎo)致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。概念2造血功能障礙性貧血5/9/2024第一節(jié)再生障礙性貧血

一、概述是一組因化學(xué)、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭綜合征特征:造血干細(xì)胞和/或造血微環(huán)境功能障礙

造血紅髓被脂肪替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少

3造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為三大癥狀：貧血

血紅蛋白

出血

有出血傾向或出血

感染

易感染或反復(fù)感染

肝、脾、淋巴結(jié)不腫大4造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述按病因5造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述再生障礙性貧血急性再障慢性再障起病急病程短貧血、出血、感染嚴(yán)重起病慢病程長(zhǎng)，4年以上貧血為主，出血、感染輕

重型再障Ⅱ型

按病情輕重6造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述7造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述8造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述種子學(xué)說土壤學(xué)說蟲子學(xué)說9造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象1以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值降低為特征。2貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。3各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增加。4血小板減少，體積小和顆粒減少。急性AA：網(wǎng)織紅細(xì)胞低于1%，絕對(duì)值低于15×109/L;中性粒細(xì)胞絕對(duì)值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。慢性AA：各項(xiàng)指標(biāo)較急性再生障礙性貧血為高。10造血功能障礙性貧血5/9/202411造血功能障礙性貧血5/9/202412造血功能障礙性貧血5/9/202413造血功能障礙性貧血5/9/202414造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象1三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少。2粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見，特別是巨核細(xì)胞減少。3無(wú)明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高，大于50%。慢性AA骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細(xì)胞均減少。15造血功能障礙性貧血5/9/2024AA2有核細(xì)胞增生極度減低，似血片

16造血功能障礙性貧血5/9/2024AA3淋巴細(xì)胞比例明顯增加

17造血功能障礙性貧血5/9/2024AA4漿細(xì)胞比例增加

18造血功能障礙性貧血5/9/2024AA12骨髓小粒呈空網(wǎng)狀

19造血功能障礙性貧血5/9/202420造血功能障礙性貧血5/9/202421造血功能障礙性貧血5/9/202422造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）骨髓活檢

骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。

骨髓活檢對(duì)再障的診斷比骨髓涂片更有價(jià)值。

23造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）其他檢驗(yàn)1骨髓鐵染色顯示細(xì)胞內(nèi)、外鐵均增加。2中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性增高。3造血祖細(xì)胞培養(yǎng):細(xì)胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。24造血功能障礙性貧血5/9/2024三、診斷與鑒別診斷（一）診斷

2．骨髓至少1個(gè)部位增生減低或重度減低骨髓小粒非造血細(xì)胞增多

1．全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少

3．能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)診斷為再障后，再進(jìn)一步分為急性或慢性型。25造血功能障礙性貧血5/9/2024急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型）發(fā)病急,貧血呈進(jìn)行性加劇，伴有嚴(yán)重感染、內(nèi)臟出血。(1)多部位增生減低，三系造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞相對(duì)增多。如增生活躍，須有淋巴細(xì)胞增多。(2)骨髓小粒中非造血細(xì)胞及脂肪細(xì)胞增多。除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項(xiàng)中之二項(xiàng)(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞<1%，絕對(duì)值<15×109/L。(2)白細(xì)胞明顯減少,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L。(3)血小板<20×109/L。

臨床表現(xiàn)血象骨髓象三、診斷與鑒別診斷26造血功能障礙性貧血5/9/2024慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）

1.臨床表現(xiàn)發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對(duì)較輕。2.血象血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板減少，但達(dá)不到急性再障的程度。

3．骨髓象

(1)三系或二系減少，至少1個(gè)部位增生不良，如增生良好，則淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多，巨核細(xì)胞明顯減少。

(2)骨髓小粒非造血細(xì)胞（如脂肪細(xì)胞）增多。

4.病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障Ⅱ型。三、診斷與鑒別診斷27造血功能障礙性貧血5/9/2024AAA、CAA的血象特點(diǎn)AAACAA

全血細(xì)胞明顯減少減少網(wǎng)織紅（%）＜1＞1網(wǎng)織紅絕對(duì)值（×109/L）＜15＞15粒細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）＜0.5＞0.5血小板（×109/L）＜20＞2028造血功能障礙性貧血5/9/2024（二）鑒別診斷出血及感染均較輕，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細(xì)胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。但RA以病態(tài)造血為特征。2.骨髓增生異常綜合征（MDS）1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）三、診斷與鑒別診斷29造血功能障礙性貧血5/9/2024

骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細(xì)胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細(xì)胞貧血、脾功能亢進(jìn)等疾病都可有外周血三系減少，但患者體征中的脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛；外周血有幼稚紅細(xì)胞和幼稚白細(xì)胞；骨髓象特征都與再障明顯不同。3．其他疾病三、診斷與鑒別診斷30造血功能障礙性貧血5/9/2024第二節(jié)再生障礙危象再生障礙危象（aplasticcrisis），簡(jiǎn)稱再障危象,是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細(xì)胞及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或全血細(xì)胞減少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯，常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因。某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象。一、概述31造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述臨床表現(xiàn)

1.除原發(fā)疾病的癥狀外，當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。

2.當(dāng)粒系造血停滯和血小板減少時(shí)，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。

3.本病預(yù)后良好，多數(shù)在去除病因后1～2周內(nèi)恢復(fù)，治療目的在于幫助患者度過危象期。因此，及時(shí)正確診斷至關(guān)重要。32造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象

1.Hb、RBC、Hct，Hb常低至30g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞急劇下降或缺如，紅細(xì)胞形態(tài)取決于原發(fā)病。

2.伴有粒細(xì)胞減少時(shí)，淋巴細(xì)胞比例明顯升高，粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細(xì)胞，偶見組織細(xì)胞。

3.當(dāng)伴有巨核細(xì)胞造血停滯時(shí)，血小板明顯減少。

33造血功能障礙性貧血5/9/202434造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）骨髓象

1.多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。

2.當(dāng)紅系造血停滯時(shí)，正常幼稚紅細(xì)胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細(xì)胞（giantpro-erythroblast）是其突出特點(diǎn)。

3.粒系和巨核細(xì)胞系大致正常。35造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查4.當(dāng)伴有粒系造血停滯時(shí)，正常粒細(xì)胞明顯減少，可見巨大早幼粒細(xì)胞。5.當(dāng)伴血小板減少時(shí)，可見巨核細(xì)胞減少，以顆粒型巨核細(xì)胞多見，有退行性變。

6.如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細(xì)胞明顯減少，非造血細(xì)胞增加。

36造血功能障礙性貧血5/9/202437造血功能障礙性貧血5/9/202438造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）診斷和鑒別診斷

本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進(jìn)行綜合分析。如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞，異型淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增多等，具有提示性診斷價(jià)值。需與急性再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血進(jìn)行鑒別。39造血功能障礙性貧血5/9/2024第三節(jié)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pureredcellaplasia,PRCA，簡(jiǎn)稱純紅再障）,是由多種原因引起的骨髓以單純紅細(xì)胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。一、概述40造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述41造血功能障礙性貧血5/9/2024一、概述42造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少（＜0.1%）或缺如。

2.白細(xì)胞和血小板正常或輕度減少，白細(xì)胞分類正常，紅細(xì)胞和血小板形態(tài)正常。3.HCT減少，MCV、MCH和MCHC均正常。（一）血象

43造血功能障礙性貧血5/9/202444造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.有核細(xì)胞增生活躍。

2.紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細(xì)胞＜5%。3.粒系和巨核細(xì)胞系各階段均正常。紅系嚴(yán)重減少時(shí)，粒系的百分比相對(duì)增加，但各階段比例正常。個(gè)別患者巨核細(xì)胞可增多。

4.三系細(xì)胞形態(tài)均正常，無(wú)病態(tài)造血。（二）骨髓象45造血功能障礙性貧血5/9/202446造血功能障礙性貧血5/9/202447造血功能障礙性貧血5/9/2024二、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.Ham試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)陰性。

2.血清總鐵結(jié)合力和鐵蛋白增加。

3.骨髓祖細(xì)胞培養(yǎng)BFU-E及CFU-E減少。

4.血清中可有多種抗體，如抗幼紅細(xì)胞抗體、抗EPO抗體等。（三）其他檢驗(yàn)

48造血功能障礙性貧血5/9/2024三、診斷與鑒別診斷(一)PRCA診斷主要根據(jù)血象、骨髓象和臨床表現(xiàn)，一般診斷不難。骨髓增生良好，而紅系顯著減少或缺乏為主要診斷依據(jù)。（二）形態(tài)學(xué)特征為單純紅系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少，而粒系和巨核細(xì)胞正常；紅、粒和巨核細(xì)胞形態(tài)正常，無(wú)病態(tài)造血和髓外造血；（三）有關(guān)溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查均陰性。（四）臨床表現(xiàn)有一般貧血的癥狀，無(wú)出血、發(fā)熱及肝脾腫大。(再障的臨床表現(xiàn)？)49造血功能障礙性貧血5/9/2024三、診斷與鑒別診斷50造血功能障礙性貧血5/9/2024第四節(jié)先天性再生障礙性貧血先天性再生障礙性貧血（congenitalapiasticanemia）又稱先天性全血細(xì)胞減少綜合征或范可尼貧血（Fanconi‘sanemia）系常染色體隱性遺傳性疾病概念51造血功能障礙性貧血5/9/2024臨床類型臨床類型紅系祖細(xì)胞產(chǎn)率（BFU-ECFU-E）雄激素治療效果輸血治療Ⅰ無(wú)生長(zhǎng)，骨髓增生重度減低無(wú)效依賴輸血Ⅱ僅無(wú)BFU-E生長(zhǎng)，骨髓增生重度減低無(wú)效依賴輸血ⅢBFU-E減少，骨髓增生重度減低有效不依賴輸血ⅣBFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生減低