中東呼吸道綜合征防控指南

中東呼吸綜合征（MERS）MERS病毒是一種新型的冠狀病毒，與SARS類(lèi)似，大多數(shù)MERS病毒感染病例發(fā)生在沙特，因此又被命名為中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS）。從2019年夏天開(kāi)始，從沙特逐步擴(kuò)散到其它國(guó)家。截止2019年6月10日，全球報(bào)告1232例確診病例，其中451例(37%)死亡。1中東呼吸道綜合征防控指南5/9/20242019年9月，1名沙特吉達(dá)（Jeddah）醫(yī)生通過(guò)ProMed系統(tǒng)報(bào)告首例病例（60歲商人）該病例6月份發(fā)病，因?yàn)锳RDS和腎衰11天后死亡，之后標(biāo)本被送到荷蘭伊拉斯謨醫(yī)學(xué)中心（EMC）以確定病因荷蘭EMC的Dr.RonA.M.Fouchier從該病例體內(nèi)分離出一株冠狀病毒，與之前的人冠狀病毒不同，命名為：HCoV-EMC2中東呼吸道綜合征防控指南5/9/20242019年9月22日，英國(guó)HPA(健康保護(hù)局）向WHO報(bào)告由1名卡塔爾至英國(guó)治療的病例有ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）和腎衰病人在發(fā)病前2周有到麥加的旅行史；英國(guó)分離一株新型冠狀病毒與荷蘭分離的病毒一個(gè)250bp的PCR片段同源性高達(dá)99.5%，僅有一個(gè)核苷酸差異。3中東呼吸道綜合征防控指南5/9/20242019年9月23日，WHO同時(shí)公布了沙特及卡塔爾病例疫情，隨后制訂病例定義，要求成員國(guó)開(kāi)展監(jiān)測(cè)2019年11月23日，WHO又通報(bào)4例病例（沙特3例、卡塔爾1例）回顧性調(diào)查顯示最早的病例可能發(fā)生于2019年4月4日的約旦院感疫情（10名醫(yī)護(hù)人員+2名家屬）……2019年5月23日:經(jīng)WHOH專(zhuān)家商定，CoV-EMC被重新命名為MERS-CoV（MiddleEastRespiratorySyndromeCoronavirus，簡(jiǎn)稱(chēng)為MERS-CoV，中東呼吸綜合征冠狀病毒）4中東呼吸道綜合征防控指南5/9/20245中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024二、全球及近期疫情概況6中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024全球疫情（WHO,截止2019年6月10日）確診1232例，至少451人死亡（病死率37.3%）超過(guò)95%的病例發(fā)生在中東地區(qū)國(guó)家超過(guò)85%的病例發(fā)生在沙特阿拉伯66%的病例為男性（N=1165）年齡中位數(shù)為49歲（9個(gè)月-99歲，N=1172）病例分布在25個(gè)國(guó)家中東地區(qū)（10個(gè)）：沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦、阿曼、科威特、也門(mén)、埃及、伊朗、黎巴嫩；歐洲（8個(gè)）：意大利、法國(guó)、德國(guó)、英國(guó)、希臘、荷蘭、奧地利、土耳其；亞洲（4個(gè)）：馬來(lái)西亞、菲律賓、韓國(guó)、中國(guó)；非洲（2個(gè)）：突尼斯、阿爾及利亞；北美洲（1個(gè)）：美國(guó)。77中東呼吸道綜合征防控指南5/9/20248中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024MERS報(bào)告病例發(fā)病曲線(xiàn)（WHO，2019年6月1日，N=1041*）*有113例病例為回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，具體發(fā)病時(shí)間不詳，其中2019年3月1日后發(fā)病有84例9中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024MERS輸出病例有輸出病例的國(guó)家或地區(qū)沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦；韓國(guó)在中東地區(qū)外有輸入病例的國(guó)家中英國(guó)、法國(guó)、突尼斯報(bào)告發(fā)生了二代病例韓國(guó)報(bào)告發(fā)生了三代病例，并輸出到中國(guó)所有中東地區(qū)外的病例，發(fā)病前均有中東的旅行或居住史，或與指示病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)10中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024韓國(guó)疫情情況（截止6月10日）11中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024地區(qū)峨山市京畿道—平澤市圣母醫(yī)院首爾—三星首爾醫(yī)院大田廣域市、忠清南道、全羅北道、釜山病例確診病例108，其中9例死亡有三代病例發(fā)生軍隊(duì)、學(xué)校有病例發(fā)生接觸者3439人被隔離（641人14天隔離期滿(mǎn)，解除隔離）12中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024韓國(guó)MERS疫情傳播示意圖13中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024影響2208所學(xué)校停課超過(guò)8萬(wàn)名游客取消旅游行程總統(tǒng)訪(fǎng)美行程被推遲經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)降息？14中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024韓國(guó)MERS暴發(fā)的可能原因分析病例診斷不及時(shí)臨床醫(yī)生缺乏應(yīng)有敏感性，未能及早識(shí)別、診斷可能的MERS疑似病例并及時(shí)報(bào)告；致使病例自行到其他醫(yī)院就診或外出旅行等。

早期韓國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)未能及時(shí)獲知、掌握首例病例的完整流行病學(xué)史，致使韓國(guó)未及時(shí)將其判斷為MERS可疑病例，其從發(fā)病到診斷長(zhǎng)達(dá)10天左右；醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)感染措施首例病例入院治療時(shí)被誤診為社區(qū)獲得性肺炎，其在醫(yī)院內(nèi)未及時(shí)得到管理、隔離治療，活動(dòng)也未受限制，致使較多人員感染；門(mén)把手檢測(cè)到病毒15中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024密切接觸者和疑似病例的管理不到位措施不嚴(yán)格、采取措施不及時(shí)，甚至出現(xiàn)了密切接觸者發(fā)病后仍可出國(guó)的情況。疫情信息不透明，公眾的風(fēng)險(xiǎn)溝通不足發(fā)生MERS疫情后，韓國(guó)衛(wèi)生部門(mén)未及時(shí)公布病例就診過(guò)程、就診醫(yī)院等詳細(xì)情況，直至6月5日，韓國(guó)保健福祉部才公布MERS病例相關(guān)的醫(yī)院名單。文化傳統(tǒng)病人探視超級(jí)傳播者（>10個(gè)密接者感染）？香港或新加坡的SARS近3/416中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024中國(guó)輸入病例及時(shí)追蹤和管理病原學(xué)檢測(cè)密切接觸者追蹤管理前提—WHO亞太區(qū)非正式通報(bào)如果……17中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024三、MERS流行病學(xué)18中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024儲(chǔ)存宿主遺傳及系統(tǒng)進(jìn)化（HKU4、HKU5）蝙蝠基因和病人傳染源19中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024中間宿主/擴(kuò)增宿主特異性抗體多國(guó)駱駝體內(nèi)分離到病毒99.9%（全基因組序列）確切的傳染源尚不完全清楚20中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024傳播途徑動(dòng)物—人感染動(dòng)物（單峰駱駝）的鼻咽和眼睛分泌物（主要）糞便奶（存活4℃72h，22℃48h；滅活63℃30min）尿液組織器官和肉案例2019年11月，一名44歲的沙特男子死亡MERS-CoV感染此前該男子飼養(yǎng)有9頭駱駝，其中4頭生病流鼻水該男子為其中1頭駱駝的鼻子抹藥治療7天后該男子感染MERS-CoV21中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024人—人無(wú)防護(hù)的密切接觸（直接/間接）主要發(fā)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭，尤其是醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施不到位的時(shí)候呼吸道分泌物（下>上）和眼睛飛沫（<2m）氣溶膠？門(mén)把手？糞便？（核酸）尿液？（核酸）血液？（核酸）二代病例往往比原發(fā)病例癥狀輕，很多二代病例為輕癥、無(wú)癥狀感染。22中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024危險(xiǎn)因素暴露于動(dòng)物訪(fǎng)問(wèn)有駱駝的農(nóng)場(chǎng)或市場(chǎng)(farmsormarkets)暴露于可疑病人/污染環(huán)境訪(fǎng)問(wèn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)（health-caresetting）23中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024高危人群駱駝養(yǎng)殖場(chǎng)及屠宰場(chǎng)的工人獸醫(yī)老年人（中位年齡49歲，男>女）慢性基礎(chǔ)性疾病患者（糖尿病、腎病、慢性肺部疾患）和肥胖者免疫功能低下者（HIV、腫瘤、器官移植、免疫抑制劑）醫(yī)療衛(wèi)生人員（沙特20%）24中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024季節(jié)性/發(fā)病高峰3月～6月較多幼年駱駝陽(yáng)性率明顯高于成年駱駝（35%VS15%）駱駝的產(chǎn)仔季節(jié)（4月～5月）25中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024四、MERS臨床表現(xiàn)26中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024潛伏期和傳染期潛伏期2d～14d，常見(jiàn)5d～6d潛伏期病人不具有傳染性。無(wú)癥狀患者可能不具有傳染性。傳染期長(zhǎng)達(dá)1月27中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024臨床表現(xiàn)疾病譜無(wú)癥狀感染輕癥病例重癥病例死亡病例（病死率～40%）無(wú)癥狀感染和輕癥病例約占20%（25%）兒童和二代病例多為無(wú)癥狀感染或輕癥病例28中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024臨床特征不典型起病急，多數(shù)有發(fā)熱，體溫達(dá)到或超過(guò)38℃，伴呼吸道癥狀咳嗽氣促/呼吸困難肺炎（50%）胃腸道癥狀（1/3）嘔吐腹瀉29中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024嚴(yán)重者呼吸衰竭/ARDS（10%）腎臟衰竭死亡（平均11天）免疫功能低下者初期—發(fā)熱、腹痛、腹瀉后期—肺炎臨床合并感染常見(jiàn)（流感和副流感、鼻病毒、單純皰疹病毒）發(fā)病至住院4天（中位數(shù)）30中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024治療原則目前無(wú)特異性抗病毒藥物和治療方法對(duì)癥和支持治療肺保護(hù)性通氣（ECMO）腎臟替代治療恢復(fù)期病人血清恢復(fù)期病人體內(nèi)存在滴度較高的特異性抗體人源單克隆抗體抗DPP4多克隆抗體抗MERS-CoVRBD（S蛋白）單克隆抗體（清華大學(xué)/美國(guó))31中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024抗病毒藥物利巴韋林霉酚酸干擾素IFN-β（聯(lián)用抗病毒藥物）皮質(zhì)類(lèi)固醇（激素）阻止ARDS進(jìn)展和肺部纖維化不建議使用（SARS和H1N1的經(jīng)驗(yàn)）32中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024三、標(biāo)本采集和檢測(cè)33中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024標(biāo)本采集對(duì)象疑似病例臨床診斷病例需要進(jìn)一步研究的確診病例；其它需要進(jìn)行MERS-CoV感染診斷或鑒別診斷者。類(lèi)型呼吸道（下優(yōu)于上）血液（雙份）糞便尿液尸檢34中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)核酸檢測(cè)為目前早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)MERS-CoV感染病例的主要檢測(cè)方法采用Real-timePCR進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)和診斷，患者樣本中擴(kuò)增到特異性核酸，可確診MERS-CoV感染傳統(tǒng)RT-PCR因易出現(xiàn)污染使用受限，但可以獲得病毒基因序列抗原抗體檢測(cè):IgM捕獲法ELISA檢測(cè)血清特異性IgM抗體間接法ELISA或免疫熒光方法檢測(cè)IgG抗體利用假病毒進(jìn)行中和抗體檢測(cè)35中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024核酸檢測(cè)標(biāo)靶標(biāo)靶基因E蛋白上游基因（upE）ORF1bORF1aN2此外，RNA依賴(lài)的RNA聚合酶（RdRp）和衣殼蛋白（N）這些方法均高度敏感推薦upE檢測(cè)用于初篩檢測(cè)ORF1b基因的方法不如針對(duì)ORF1a的方法敏感，但比其更加特異;N2基因檢測(cè)具有更高的靈敏性。36中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024結(jié)果判斷熒光定量RT-PCR檢測(cè)結(jié)果陰性:無(wú)Ct值或Ct為40。陽(yáng)性：Ct值<37,可報(bào)告為陽(yáng)性。Ct值在37～40之間的樣本建議重做,若重做結(jié)果Ct值<37，該樣本判斷為陽(yáng)性,否則為陰性。樣本檢測(cè)結(jié)果至少兩種MERS-CoV特異性基因PCR結(jié)果陽(yáng)性；一種PCR結(jié)果為陽(yáng)性，另外一種PCR產(chǎn)物序列測(cè)序，與MERS-CoV序列相符。當(dāng)針對(duì)MERS-CoV的兩種不同的檢測(cè)方法結(jié)果不一致的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)采用反轉(zhuǎn)錄PCR擴(kuò)增，對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序以確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果。37中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024四、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估38中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024WHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（截至2019-6-3）韓國(guó)此起疫情暴發(fā)的指示病例有中東地區(qū)旅行史（沙特、卡塔爾、阿聯(lián)酋、巴林）在韓國(guó)，病例傳染了近親屬，同病區(qū)/病房病人，診療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員新特點(diǎn)：中東地區(qū)外最大的一起院內(nèi)感染暴發(fā)病例傳播到第三國(guó)（中國(guó)）報(bào)告發(fā)生了多例三代病例39中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024韓國(guó)此起暴發(fā)和之前中東地區(qū)的院內(nèi)感染暴發(fā)模式相似，均因未能采取有效的院內(nèi)感染預(yù)防控制措施所致續(xù)發(fā)病例都是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳播所致，尚未發(fā)現(xiàn)社區(qū)傳播病例中東地區(qū)仍存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染預(yù)防控制措施不完善，仍有可能可導(dǎo)致大規(guī)模的二代病例發(fā)生；完善的感染預(yù)防控制和其他公共衛(wèi)生措施可以阻止疫情的持續(xù)發(fā)展不建議采取邊境篩查措施，不建議采取任何旅行或貿(mào)易限制措施40中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估此次廣東輸入病例疫情中，病例密切接觸者中發(fā)生繼發(fā)病例的可能性極?。徊慌懦覈?guó)再次從韓國(guó)輸入MERS病例的可能性；我國(guó)居民在中東國(guó)家發(fā)生感染以及從中東輸入病例的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在；不能排除由于輸入性疫情導(dǎo)致續(xù)發(fā)病例的可能性，但發(fā)生大規(guī)模傳播的可能性極低。41中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024五、預(yù)防和控制42中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024一、政府主導(dǎo)的聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制建立健全有效運(yùn)行政府主導(dǎo)部門(mén)負(fù)責(zé)衛(wèi)生計(jì)生海關(guān)檢疫旅游宗教商務(wù)外事43中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)疫情控制的總體指導(dǎo)工作落實(shí)防控資金和物資。各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作的組織、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)和評(píng)估進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的收集、分析、上報(bào)和反饋；開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；開(kāi)展對(duì)公眾的健康教育與風(fēng)險(xiǎn)溝通。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告、診斷、救治和臨床管理開(kāi)展標(biāo)本采集工作并對(duì)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展培訓(xùn)。44中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024檢驗(yàn)檢疫中東地區(qū)及近期病例較多的韓國(guó)歸來(lái)的發(fā)病呼吸道病例的篩查中東地區(qū)動(dòng)物（尤其是駱駝）及其制品檢查宗教/旅游/商務(wù)/外事至中東地區(qū)人員的健康告示從中東返回后的健康觀(guān)察45中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024二、健康教育/風(fēng)險(xiǎn)溝通MERS相關(guān)知識(shí)（旅行提示）手的清洗消毒人員密切或空氣不流通處戴口罩避免騎乘或接觸駱駝避免接觸發(fā)熱呼吸道病例探視病人做好個(gè)人防護(hù)（口罩、手套等）不飲用未經(jīng)消毒的駱駝奶（或尿）不食用未煮熟的駱駝肉或其制品重點(diǎn)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、大型工礦企業(yè)等重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場(chǎng)所大型聚會(huì)等人群聚集活動(dòng)46中東呼吸道綜合征防控指南5/9/2024三、密接者追蹤管理密切接觸者診療、護(hù)理中東呼吸綜合征確診、臨床診斷或疑似病例時(shí)未采取有效防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員、家屬或其他與病例有類(lèi)似近距離接觸的人員在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥狀期間，共同居住、學(xué)習(xí)、工作或其他有密切接觸的人員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評(píng)估認(rèn)為符合條件的人員判定為密切接觸者采集呼吸道標(biāo)本和雙份血清標(biāo)本第