支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理

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第六節(jié)支氣管擴(kuò)張病人的護(hù)理

第二章呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

主講：陳運(yùn)香支氣管擴(kuò)張2學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn)：

1.支氣管擴(kuò)張病人的臨床特征

2.主要護(hù)理診斷及措施

3.咯血病人的護(hù)理難點(diǎn)：體位引流的護(hù)理支氣管擴(kuò)張3直徑大于2mm的支氣管管壁的肌肉和彈性組織破壞慢性持久異常擴(kuò)張臨床特點(diǎn):慢性咳嗽大量膿痰反復(fù)咯血

【概述】

1.概念支氣管擴(kuò)張4發(fā)病機(jī)制支氣管-肺組織感染管壁平滑肌、組織纖維、軟骨破壞

管壁支撐力下降支氣管擴(kuò)張官腔內(nèi)分泌物引流不暢纖毛粘液系統(tǒng)支氣管擴(kuò)張5發(fā)病機(jī)制支氣管擴(kuò)張咯血血管擴(kuò)張咳嗽膿痰V/Q比值↓缺氧感染肺動(dòng)脈高壓肺心病、右心衰小動(dòng)脈痙攣臨床表現(xiàn)6慢性咳嗽、咳大量膿痰（1）陣發(fā)性咳嗽，與體位有關(guān)（2）痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升（3）痰液靜置后可分三層（4）伴有厭氧菌感染時(shí)痰液惡臭支氣管擴(kuò)張72、反復(fù)咯血多數(shù)患者有程度不等的咯血。部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱(chēng)為“干性支氣管擴(kuò)張”，其病變多位于引流良好的上葉支氣管。3、反復(fù)肺部感染同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎遷延不愈4、慢性感染中毒癥狀發(fā)熱、消瘦、貧血。[臨床表現(xiàn)]支氣管擴(kuò)張8阻斷惡性循環(huán)支氣管擴(kuò)張炎癥阻塞感染恢復(fù)粘液纖毛清除功能抗生素抗炎癥吸入激素支氣管擴(kuò)張9【護(hù)理問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)

2.有窒息的危險(xiǎn)與痰多、痰液黏稠或大咯血造成氣道阻塞有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與反復(fù)感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)

4.恐懼與突然或反復(fù)大咯血有關(guān)

支氣管擴(kuò)張10

病變重或繼發(fā)感染時(shí)?？陕劶跋滦夭俊⒈巢抗潭ǘ志玫木窒扌源譂駟簦袝r(shí)可聞及哮鳴音，部分慢性患者伴有杵狀指（趾）二、體征1.支氣管擴(kuò)張患者特征性痰液的特點(diǎn)是（）大量膿臭伴有咯血靜置后分層ABCD提交單選題1分2.支氣管擴(kuò)張患者咳嗽咳痰加重的時(shí)間常為（）白天傍晚早晨起床和晚上臥床時(shí)進(jìn)餐時(shí)ABCD提交單選題1分3.患者，男50歲，支氣管擴(kuò)張20年，近年來(lái)手指末端增生、肥厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀指，該患者出現(xiàn)此種變化的主要原因是患者咳嗽咳痰加重的時(shí)間常為（）慢性缺氧營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)感染睡眠不足ABCD提交運(yùn)動(dòng)過(guò)量E單選題1分4.患者，男50歲，支氣管擴(kuò)張20年，護(hù)士在給患者查體時(shí)，患者最可能存在的體征是（）消瘦、貧血B.

C.

D.

E.呼吸運(yùn)動(dòng)減弱局限性哮鳴音固定而持久的局限性濕羅音ABCD提交兩肺底滿布濕羅音E單選題1分5.以下關(guān)于支氣管擴(kuò)張，慢性咳嗽、咳痰特點(diǎn)描述正確的是（）陣發(fā)性咳嗽，與體位有關(guān)長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰、一般晨起加重痰量每日可達(dá)數(shù)百毫升、伴有厭氧菌感染時(shí)痰液惡臭ABCD提交E痰液靜置后可分三層多選題1分支氣管擴(kuò)張16病例討論一患者小張，女，26歲，教師，咯血2天，入院治療。討論：1.患者突然咯血，她可能會(huì)如何應(yīng)對(duì)？

2.導(dǎo)致小張咯血的疾病可能有哪些？

3.咯血的特點(diǎn)有哪些？支氣管擴(kuò)張17

患者小張，女，26歲，1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰，伴發(fā)熱，咯血1天入院。痰為黃色，每日約100ml，有惡臭氣味。咯血的顏色鮮紅，量約200ml。自發(fā)病以來(lái)覺(jué)乏力、食欲減退，尤其是咯血后神情緊張。既往史：自小體弱多病，受涼后經(jīng)?？人?、咳大量膿痰，幼兒時(shí)曾患嚴(yán)重肺炎。討論：1.請(qǐng)找出診斷疾病的相關(guān)信息。2.進(jìn)行哪些檢查能幫助你進(jìn)行確定診斷？病例討論二支氣管擴(kuò)張18提示問(wèn)題解析：請(qǐng)找出診斷疾病的相關(guān)信息慢性咳嗽、咳大量濃痰主要癥狀幼兒時(shí)曾患嚴(yán)重肺炎常見(jiàn)病因支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張19

氣管-肺感染和支氣管阻塞:嬰幼兒百日咳、麻疹、支氣管肺炎、腫瘤、異物吸入先天發(fā)育缺陷、遺傳因素：巨大氣管-支氣管癥、肺囊性纖維化30%病因不明可能是機(jī)體免疫功能失調(diào)

2.病因主要病因:是支氣管—肺組織感染和支氣管阻塞。支氣管擴(kuò)張20病理感染和支氣管阻塞互為因果易發(fā)部位：炎癥性多見(jiàn)于下葉、左下葉肺結(jié)核多見(jiàn)于上葉支擴(kuò)特點(diǎn)：柱狀和囊狀擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成導(dǎo)致反復(fù)咯血支氣管擴(kuò)張21

支氣管擴(kuò)張可分為柱狀、囊狀擴(kuò)張和不規(guī)則擴(kuò)張。常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，或支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈終末支的擴(kuò)張與吻合，形成血管瘤，可出現(xiàn)反復(fù)咯血。

病理支氣管擴(kuò)張22支氣管擴(kuò)張的大體標(biāo)本支氣管擴(kuò)張的大體標(biāo)本支氣管擴(kuò)張23提示問(wèn)題解析：

應(yīng)進(jìn)行哪些檢查能幫助你進(jìn)行確定診斷？1.X線檢查：支氣管柱狀的典型X線表現(xiàn)為軌道征，囊狀擴(kuò)張?zhí)卣餍訶線表現(xiàn)卷發(fā)樣陰影。2.胸部高分辨CT：支氣管壁柱狀擴(kuò)張或成串成簇的囊性改變。3.支氣管碘造影和纖維支氣管鏡檢查支氣管擴(kuò)張24一、影像學(xué)

支氣管柱狀擴(kuò)張典型的X線表現(xiàn)是雙軌征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴(kuò)張?zhí)卣鞲淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影，有多個(gè)有規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。支氣管擴(kuò)張25

CT檢查支氣管擴(kuò)張26女，40歲,反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息40年，雙肺聞及濕羅音肺CT：雙多發(fā)囊樣透光區(qū)胸片:雙肺彌漫性卷發(fā)影影診斷：囊狀支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張27

患者小張，女，26歲，1周前因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰，伴發(fā)熱，咯血1天入院。痰為黃色，每日約100ml，有惡臭氣味?？┭念伾r紅，量約200ml。自發(fā)病以來(lái)覺(jué)乏力、食欲減退，尤其是咯血后神情緊張。既往史：自小體弱多病，受涼后經(jīng)?？人?、咳大量膿痰，幼兒時(shí)曾患嚴(yán)重肺炎。討論：1.如何觀察支氣管擴(kuò)張患者咳痰情況？2.若患者入院后需要做痰涂片鏡檢及培養(yǎng)，護(hù)士應(yīng)如何指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本？3.患者病變部位主要為左肺下葉，痰多而稠促進(jìn)該患者有效排痰的方法有哪些？病例討論三支氣管擴(kuò)張28一、癥狀1、慢性咳嗽、大量膿痰：咳嗽和咳痰與體位改變有關(guān)，臥床或晨起時(shí)咳嗽痰量增多。

輕度<10ml/d;中度10--150ml/d；重度>150ml/d

呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰明顯增加，一日可達(dá)數(shù)百毫升，靜置后可分三層，上層為泡沫，中層為黏液，下層為壞死組織沉淀物。[臨床表現(xiàn)]支氣管擴(kuò)張29提示問(wèn)題解析：護(hù)士促進(jìn)有效排痰方法1.指導(dǎo)有效咳嗽；2.氣道濕化；3.胸部叩擊；4.體位引流。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者留取痰標(biāo)本1.采集時(shí)間；2.留痰時(shí)漱口；3.指導(dǎo)患者有效咳嗽、棑痰；支氣管擴(kuò)張30

患者入院后第二天，剛在一陣劇烈咳嗽后又出現(xiàn)咯血，量約350ml,患者神情緊張恐懼。討論：

1.患者目前主要護(hù)理問(wèn)是什么？

2.目前主要治療措施有哪些？

3.根據(jù)診斷咯血程度指標(biāo)，請(qǐng)你判斷該患者咯血程度如何？

4.患者咯血后精神緊張，護(hù)士應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？臨床表現(xiàn)31反復(fù)咯血：為本病的特點(diǎn)。臨床上按咯血量分為痰中帶血少量咯血＜100ml/d中等量咯血100～500ml/d大量咯血＞500ml/d，或一次大于300ml支氣管擴(kuò)張32提示問(wèn)題解析：目前主要治療措施有哪些？1.臥床休息，取右側(cè)臥位；2.鎮(zhèn)靜保持呼吸道通暢；3.應(yīng)用垂體后葉素止血；5.咯血的護(hù)理33（1）大咯血者禁食（2）大咯血者絕對(duì)臥床?；紓?cè)臥位，減少患側(cè)活動(dòng)（3）咯血時(shí)不能屏氣（4）監(jiān)測(cè)生命體征支氣管擴(kuò)張34預(yù)防窒息的護(hù)理

避免屏氣床旁備好急救設(shè)備

發(fā)現(xiàn)窒息先兆：頭低腳高45°俯臥位，頭偏向一側(cè)清除血塊機(jī)械吸痰高濃度吸氧氣管插管或氣管切開(kāi)大咯血合并窒息的護(hù)理35（1）大咯血時(shí)準(zhǔn)備好搶救物品（2）觀察窒息征兆：胸悶、氣急、發(fā)紺、煩躁、面色蒼白、大汗淋漓（3）痰液粘稠者吸痰，吸痰后血氧降低者吸氧。（4）指導(dǎo)患者咯血時(shí)放松，避免屏氣（5）發(fā)生窒息時(shí)，頭低足高位，輕拍背部利于血塊排出。必要時(shí)氣管插管。（6）清除血塊后，高流量吸氧。36

5.支氣管擴(kuò)張病人大咯血過(guò)程中，出現(xiàn)胸悶、氣急、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓的窒息征狀，此時(shí)應(yīng)將病人至于的體位是A．半坐臥位B．中凹臥位C．平臥側(cè)臥位D．頭低足高位E．頭高足低位答案：D治療原則37抗生素控制感染痰液引流與抗菌治療具有同等重要作用祛痰劑體位引流——保持氣道通暢，減少繼發(fā)感染和全身中毒癥狀纖維支氣管鏡吸痰咳血處理手術(shù)治療支氣管擴(kuò)張38【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

-幼兒時(shí)期麻疹、百日咳、支氣管肺炎、呼吸道感染反復(fù)發(fā)作史

-異物、腫瘤、肺結(jié)核病史

-先天發(fā)育缺陷

-免疫功能失調(diào)性疾病

支氣管擴(kuò)張391.慢性咳嗽、大量膿痰量：可達(dá)數(shù)百毫升，與體位有關(guān)色：黃色或綠色靜置分三層：上層：泡沫；中層：粘液；下層：壞死組織合并厭氧菌感染可有惡臭味（二）身體狀況支氣管擴(kuò)張402.反復(fù)咯血從小量到大量不等，與病情嚴(yán)重度及病變范圍不一致可以是唯一癥狀，稱(chēng)干性支氣管擴(kuò)張可以發(fā)生窒息死亡

3.反復(fù)肺部感染

4.全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、貧血（二）身體狀況支氣管擴(kuò)張415.體征

早期或干性支氣管擴(kuò)張無(wú)異常肺部體征典型肺部體征可聽(tīng)到固定持久的濕羅音有氣道痙攣或狹窄時(shí)可聽(tīng)到哮鳴音慢性者可見(jiàn)到杵狀指（趾）營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等體征支氣管擴(kuò)張42（三）心理-社會(huì)狀況焦慮、沮喪自卑、孤獨(dú)、回避恐懼支氣管擴(kuò)張43（四）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：X線胸片胸部CT

支氣管碘油造影

2.纖維支氣管鏡檢查支氣管擴(kuò)張44實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBCN痰涂片和痰培養(yǎng):致病菌支氣管擴(kuò)張45【護(hù)理問(wèn)題】

1.清理呼吸道無(wú)效與痰液黏稠和無(wú)效咳嗽有關(guān)

2.有窒息的危險(xiǎn)與痰多、痰液黏稠或大咯血造成氣道阻塞有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與反復(fù)感染導(dǎo)致機(jī)體消耗增加有關(guān)

4.恐懼與突然或反復(fù)大咯血有關(guān)

支氣管擴(kuò)張46【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理

1．大咯血絕對(duì)臥床，患側(cè)臥位

2．高熱量、高蛋白、高維生素飲食,

每天飲水1500ml以上支氣管擴(kuò)張47（二）病情觀察咳痰、咯血的顏色、性質(zhì)、量生命體征窒息的先兆發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即報(bào)告醫(yī)生，配合搶救支氣管擴(kuò)張48（三）促進(jìn)排痰的護(hù)理

指導(dǎo)有效咳嗽體位引流遵醫(yī)囑用祛痰劑或β2受體激動(dòng)劑體位引流原理：重力使痰液從支氣管→氣管→體外準(zhǔn)備：解釋體位：病變部位用藥：抗生素、化痰藥物時(shí)間：飯前，1-3次/天；15-20分鐘/次觀察：臉色、脈搏、眩暈等癥狀引流后護(hù)理：舒適體位；口腔護(hù)理；引流效果護(hù)理措施50體位引流（1）引流宜在飯前進(jìn)行（2）依病變部位不同而采取不同的體位（3）引流時(shí)間可每次15～20分鐘（4）引流完畢給予漱口并記錄引流出痰液的量及性質(zhì)516.某支氣管擴(kuò)張患者，胸片提示病變位于左肺下葉外底段，體位引流選擇的合適體位是A．取坐位或健側(cè)臥位B．左側(cè)臥位C．右側(cè)臥位D．左側(cè)臥位，床腳抬高30～50cmE．右側(cè)臥位，床腳抬高30～50cm答案：E考題舉例不同排痰措施的適應(yīng)癥和方法方法適應(yīng)癥方法要點(diǎn)有效咳嗽神志清、能配合坐位、腹式呼吸2-3次，深吸氣屏氣3-5收復(fù)咳出氣道濕化痰液粘稠10-20分鐘，濕化溫度35-37度胸部叩擊久病臥床，排痰無(wú)力手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈杯狀，自下而上，自外向內(nèi)；120-180次/分；餐后2