危重癥護(hù)理操技術(shù)`操作規(guī)范2018年4月

2018年04月修訂中石油中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理組2018年04月修訂PAGEPAGE8危重病護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范 一、氣管插管/套管的氣囊檢測的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：保證機(jī)械通氣的效果，防止氣管黏膜受壓壞死。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：在檢查氣囊壓力之前先評估病人的狀況如SaO2/SpO2以及脈搏告知：向病人/家屬解釋氣囊壓力檢查的目的和方法危險因素：壓力過高：可發(fā)生氣管黏膜壞死或氣管食管瘺；壓力過低；可導(dǎo)致通氣不足或誤吸。操作程序：1）經(jīng)氣管插管/套管或口咽徹底吸除分泌物2）連接注射器與插管/套管的注氣口3）聽診器置于氣管區(qū)域聽氣道呼吸音的變化4)抽空氣囊直到可從口腔及鼻腔聽到氣流聲為止5)運(yùn)用最小閉合容積（MOV）技術(shù)或氣囊測壓表檢測氣囊壓6)注入空氣直到聽不到漏氣聲為止，或維持氣囊壓在20～25㎝H2O7)如發(fā)現(xiàn)高氣囊壓，進(jìn)行必要護(hù)理干預(yù)8)觀察病人，注意任何異常變化：呼吸模式；SaO2/SpO2的水平；生命體征等。9)記錄預(yù)期結(jié)果：每班或必要時隨時進(jìn)行氣囊壓力檢查。無明顯漏氣，壓力在正常范圍。在檢測氣囊壓力的過程中，使病人的不適減至最小。3）無氣管黏膜壞死或氣管食管瘺等并發(fā)癥發(fā)生。4）記錄準(zhǔn)確。二、經(jīng)口-咽和鼻-咽吸引的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：病人的氣道保持通暢，呼吸道分泌物得到及時清除。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估評估病人病情及吸痰的需求告知向病人和（或）家屬解釋吸痰的必要性及可能的并發(fā)癥危險因素：缺氧、氣道黏膜損傷、出血、心律失常、支氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高、心跳驟停、呼吸驟停、感染。操作程序1）準(zhǔn)備好吸痰用物2）爭取病人的合作，使其咳出氣道內(nèi)分泌物3）必要時給予翻身、拍背4）根據(jù)“吸痰護(hù)理操作指南”，特別要注意：（1）需要吸痰時先充分氧合患者，防止吸痰時導(dǎo)致低氧血癥。（2）維持適當(dāng)?shù)奈龎毫?。吸引?fù)壓＜200mmHg（3）插入吸痰管時勿使用負(fù)壓。退出吸痰管時使用負(fù)壓，邊退邊旋轉(zhuǎn)（4）患者猛烈咳嗽時停止吸痰。5）觀察患者，注意任何異常變化:（1）呼吸情況。（2）分泌物性狀。（3）SaO2∕SpO2的水平。（4）生命體征和總體狀況。（5）在護(hù)理記錄單上記錄。預(yù)期結(jié)果1）患者上呼吸道通暢，分泌物得到清除。2）無氣道黏膜損傷3）準(zhǔn)確記錄。三、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：病人的氣道保持通暢，呼吸道分泌物得到及時清除。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：病人的病情及吸痰的需求，聽診呼吸音。告知：向病人和（或）家屬解釋氣管內(nèi)吸痰的必要性及可能引起的不適。危險因素：缺氧、氣道黏膜損傷、出血、心律失常、支氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高、心跳驟停、呼吸驟停、感染。操作程序：1）吸痰前（1）洗手（2）聽診呼吸音（3）向患者解釋（4）有咳嗽能力的病人鼓勵其咳出氣道內(nèi)分泌物（5）必要時給予翻身、拍背（6）如患者使用呼吸機(jī)：①吸痰前2分鐘給予高濃度氧，必要時膨肺②關(guān)閉呼吸機(jī)報警聲音2）吸痰時（1）打開吸引器開關(guān)，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)奈龎毫Γ何?fù)壓＜200mmHg（3）選擇合適吸痰管，封口打開并與吸引器連接管相連接。（4）單手戴無菌手套（5）如患者使用呼吸機(jī)，則另一手取下呼吸機(jī)接頭至于單只手套的無菌面紙上（6）插入吸痰管時勿使用負(fù)壓（7）往外移動吸痰管吸引時，以手指輕柔旋轉(zhuǎn)方式吸引。每次吸引時間不超過10～15秒，小兒不超過8～10秒，與下次吸痰間隔1～2分鐘。（8）分泌物黏稠時，可向氣管內(nèi)滴入適量無菌生理鹽水或蒸餾水，再行吸引（9）觀察病人，注意任何異常變化：①呼吸情況；②分泌物性狀；③SaO2/SpO2的水平；④生命體征和總體狀況3）吸痰后（1）使用呼吸機(jī)者視需要給予高濃度氧，必要時膨肺。（2）抽取適量清水或無菌水沖洗吸引器連接管（3）關(guān)閉吸引器（4）反脫手套，用手套內(nèi)的無菌紙包住使用后的吸痰管丟入黃色垃圾袋（桶）（5）聽診呼吸音，評價吸痰效果（6）洗手（7）記錄預(yù)期結(jié)果：1）病人呼吸道分泌物及時得到充分吸引，氣道通暢2）無明顯缺氧等合并癥3)準(zhǔn)確記錄四、經(jīng)氣管插管/套管內(nèi)吸引（密閉系統(tǒng)技術(shù)）的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：病人的氣道保持通暢，呼吸道分泌物得到及時清除。吸痰過程中缺氧及感染等并發(fā)癥降至最低。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估病人的病情及吸痰需求告知：向病人和（或）家屬解釋氣管內(nèi)吸痰的必要性及可能引起的不適。危險因素：缺氧、氣道黏膜損傷、出血、心律失常、支氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高、心跳驟停、呼吸驟停、感染。操作程序1）吸痰前先適當(dāng)提高吸入氧濃度，必要時膨肺2）一手握住密閉式吸痰管三通接口處，另一手拇指及食指置入吸痰管至合適的刻度3）按壓負(fù)壓控制開關(guān)開始吸引（邊退邊旋轉(zhuǎn)），直至完全退出吸痰管，薄膜護(hù)套拉直為止4）分泌物較黏稠時，可經(jīng)三通上方的注液口，以注射器注入適量無菌生理鹽水/無菌蒸餾水，再行吸引5）經(jīng)注液口注入無菌生理鹽水或無菌蒸餾水，6）按下負(fù)壓控制開關(guān)，沖洗吸痰管至清潔、通暢7）觀察病人，注意任何異常變化：（1）呼吸情況、（2）分泌物性狀、（3）SpO2和生命體征的變化8）必要時再次適當(dāng)提高吸入氧濃度9）聽診呼吸音，評價吸痰效果10）記錄預(yù)期結(jié)果：病人的呼吸道分泌物及時得到吸引，氣道通暢無并發(fā)癥發(fā)生準(zhǔn)確記錄每24～72小時更換密閉式吸痰管（根據(jù)不同密閉式吸痰管的種類），更換日期標(biāo)簽貼在密閉式吸痰管負(fù)壓控制開關(guān)上。五、簡易呼吸器人工呼吸操作流程和標(biāo)準(zhǔn)目的：患者經(jīng)簡易呼吸器通氣支持后獲得足夠的通氣及氧合。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：評估患者病情及人工呼吸的需求。告知：向患者∕家屬解釋目的、操作過程及可能的并發(fā)癥。危險因素：通氣不足、上呼吸道阻塞致病情惡化、胃脹氣、返流及誤吸。操作程序：1）選擇合適型號的面罩，并配合好合適的BVM裝置通路。2）確保氧流量供給適當(dāng)：一般10～15L/min3）觀察人工呼吸的效果：4）BVM裝置無漏氣聲音。5）氣體進(jìn)入順暢。6）胸廓適度起伏。7）SaO2∕SpO2水平提高。8)觀察患者，注意任何異常及潛在的危險：(1)通氣不足。(2)上呼吸道阻塞致病情惡化。(3)胃脹氣。(4)返流及誤吸。9)準(zhǔn)備好氣管插管。10)記錄。預(yù)期結(jié)果患者的氣道開放手法正確，氣道保持通暢?；颊哐鹾蠣顩r得到改善。無明顯胃脹氣和氣壓傷等并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄。六、無創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：1）病人的通氣和/或氧合得到改善。2）減少呼吸作功。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：評估病人的病情及是否需要行無創(chuàng)通氣告知：向患者∕家屬解釋行無創(chuàng)通氣的目的、操作過程及可能的并發(fā)癥以及如何配合危險因素：胃脹氣、面部壓瘡、氣壓傷，二氧化碳儲留等。操作程序1)備好呼吸機(jī)及其所有配件2)檢查呼吸機(jī)電源線和所有管道連接是否緊密3)測試呼吸機(jī)功能4）最好取半臥位，床頭抬高30～45°5）選擇合適大小的面罩/鼻罩/全面罩，并緊密地給病人戴上6）應(yīng)用軟墊封閉漏氣部位，防止因漏氣影響通氣效果，使用面帶固定7）在病人的鼻梁上放襯墊或保護(hù)膠貼，以減少鼻梁的壓力，防止壓瘡發(fā)生8）檢查壓力管和氧氣管有無正確連接于面罩9）觀察、調(diào)節(jié)氧氣流量。面罩的安全閥保持開啟10）觀察無創(chuàng)通氣的效果：（1）胸廓運(yùn)動、（2）SPO2/血?dú)夥治?，?）呼吸機(jī)裝置無明顯漏氣病人氣道通暢，（4）分泌物及時吸引11）根據(jù)病情設(shè)定合適的報警限，打開報警開關(guān)12）呼吸機(jī)出現(xiàn)報警，及時檢查原因并處理13）觀察病人的呼吸型態(tài)、面色、口唇、呼吸頻率、SPO2有無呼吸道分泌物積聚胃脹氣、誤吸等，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報處理14）及時清潔和更換呼吸機(jī)的空氣入口過濾器15）記錄預(yù)期結(jié)果：患者氧合和通氣得到改善或及時改為有創(chuàng)通氣呼吸道分泌物得到及時吸引無并發(fā)癥發(fā)生準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)報警限設(shè)定合適七、使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：1）機(jī)械通氣病人得到足夠的通氣，改善氧合，2）并發(fā)癥減至最少。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：評估病人病情、年齡、公斤體重及呼吸機(jī)、電源、氧源、氣源等狀況。告知：向患者∕家屬解釋目的、操作過程及可能的并發(fā)癥以及如何配合等。危險因素：通氣不足、通氣過度、氣壓傷、心排血量降低、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、誤吸等。操作程序：1）對呼吸機(jī)功能進(jìn)行檢測2）對潛在的壓縮空氣、氧氣及電危險采取安全防范措施3）保持呼吸機(jī)管路連接正確并在位4）評估患者：聽診兩肺呼吸音，患者與呼吸機(jī)的同步性，SpO2等5）設(shè)置適當(dāng)?shù)膱缶秶?）保持病人氣道通暢，吸痰PRN，吸痰前后1～2分鐘提高吸入氧濃度，必要時膨肺防止吸痰時導(dǎo)致低氧血癥7）充分濕化8）確保氣管插管/套管在位：膠布和寸帶雙固定9）每班和必要時檢查氣囊壓力10）觀察病人的生命體征、胸廓抬動幅度和潮氣量、氣道壓力等參數(shù)以及氧合情況，遵醫(yī)囑定時作血?dú)夥治觥?1）如無禁忌，床頭抬高30～45度，每2小時（或PRN）給予翻身拍背12）記錄有關(guān)呼吸參數(shù)13）每班口腔護(hù)理（擦洗或沖洗）至少一次14）每24小時更換牙墊15）每班檢查氣管插管/套管的位置并記錄16）及時處理報警17）觀察病人的任何異常變化，如：持續(xù)高氣道壓、低潮氣量、呼吸窘迫、通氣不足/通氣過度、SpO2下降、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、精神狀態(tài)的變化等，及時匯報處理。18）注意呼吸機(jī)功能狀況19）經(jīng)常進(jìn)行與病人之間的非語言溝通20）定期或管道有污染時更換、消毒呼吸機(jī)管道21）記錄設(shè)置的呼吸機(jī)參數(shù)和患者的呼吸相關(guān)參數(shù)。預(yù)期結(jié)果1）患者的通氣及氧合狀態(tài)得到改善。2）在機(jī)械通氣期間無并發(fā)癥發(fā)生，如過度通氣∕通氣不足或氣壓傷。3）氣道濕化方式選擇恰當(dāng)，濕化效果滿意。4）呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水得到及時正確清除。4)呼吸機(jī)的報警限設(shè)定合理，報警能得到及時正確處理。5）患者床旁備有簡易呼吸器及給氧、吸痰等急救裝置，部件齊全，性能良好，接頭吻合。6)準(zhǔn)確記錄。八．經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：患者的口腔保持清潔，口腔黏膜及舌苔的變化得到及時發(fā)現(xiàn)，口腔感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥減至最小。標(biāo)準(zhǔn)程序評估：患者的呼吸循環(huán)情況、意識水平、鎮(zhèn)靜水平、氣管插管深度、氣囊壓力等。告知：向患者∕家屬解釋目的、操作過程及可能的并發(fā)癥。危險因素：氣管插管脫出、移位、生命體征改變、口腔、舌、口唇黏膜壓迫性潰瘍，誤吸，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。操作程序：洗手，戴口罩用物準(zhǔn)備：包括吸引裝置、吸引管、手套、注射器、口腔護(hù)理棉球/棉棒、生理鹽水、漱口液、牙墊、膠布、膠布、面巾紙、手電筒、聽診器、氣囊測壓表或注射器。一次性碗內(nèi)倒入漱口液、或生理鹽水如有吸引指征，先經(jīng)氣管內(nèi)和口咽、鼻咽部吸引。檢查氣囊壓力，無明顯漏氣，將患者頭轉(zhuǎn)向一邊，頜下墊毛巾或紙巾調(diào)節(jié)吸引負(fù)壓，接上吸痰管，放入患者高位的口角邊，用注射器抽吸漱口液緩慢注入用吸引管放入另一側(cè)口角邊，抽吸口腔內(nèi)的分泌物和沖洗液，反復(fù)交替進(jìn)行更換牙墊和氣管插管的固定位置：兩名護(hù)理人員操作A護(hù)士：一手扶住氣管插管和牙墊B護(hù)士：將原先固定的膠布、寸帶松開并去除，去除牙墊，檢查口腔黏膜?？谇徊料矗篈護(hù)士：一手扶住氣管插管B護(hù)士：棉球或棉棒蘸漱口液清洗口腔和插管上的分泌物，吸盡口腔內(nèi)分泌物處理異?？谇火つ?、口唇將氣管插管移至口腔另一邊，更換牙墊，確認(rèn)氣囊充氣合適檢查經(jīng)口插管與門齒的距離用膠帶和寸帶妥善固定氣管插管再次評估氣管插管至門齒距離肺部聽診，確認(rèn)氣管插管無移位觀察呼吸循環(huán)情況洗手，記錄護(hù)理干預(yù)及氣管插管尖端至門齒的距離預(yù)期結(jié)果：口腔清潔，分泌物及時清除，無異味。氣管插管無移位和脫出口腔黏膜無潰瘍和損傷口唇無壓迫性潰瘍口腔護(hù)理至少每日2次九．動脈血?dú)鈽?biāo)本采集技術(shù)目標(biāo)：患者通過血?dú)夥治?，?zhǔn)確判斷氧合和通氣情況，為治療提高依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)程序：評估：評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況告知：向患者∕家屬解釋目的、操作過程及可能的并發(fā)癥。囑患者抽血時盡量放松，平靜呼吸，以免影響結(jié)果。危險因素：誤入靜脈、出血、血腫等操作程序：攜用