第九章 醫(yī)療保險

第九章

醫(yī)療保險本章主要內(nèi)容

醫(yī)療保險的實施原則與復合功能

醫(yī)療保險的實施范圍醫(yī)療保險基金的財務機制與道德風險規(guī)避醫(yī)療保險支付制度醫(yī)療保險費用約束機制第一節(jié)社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵

界定與實施原則

一、社會醫(yī)療保險的內(nèi)涵界定1、健康保險的涵義

健康保險是廣義的醫(yī)療保險（HealthInsurance）。發(fā)達國家的健康保險不僅包括補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失（醫(yī)療費用），還包括補償疾病帶來的間接經(jīng)濟損失（如誤工工資），對分娩、疾病、死亡給予的經(jīng)濟補償以及疾病預防、健康維持等。醫(yī)療保險概念之間的關系2、醫(yī)療保險和疾病保險的區(qū)別與聯(lián)系

主要區(qū)別：疾病保險待遇在性質(zhì)上屬于“收入補償”類社會保險項目；醫(yī)療保險待遇在性質(zhì)上屬于“支出補償類”社會保險項目。主要聯(lián)系：皆因疾?。ㄗ匀辉蛩拢┡c非因工負傷所引起，與勞動者的身體健康狀況密切相關，是在勞動者健康狀況出現(xiàn)問題時給予的物質(zhì)幫助措施。3、醫(yī)療保險的分類

分類：社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險；我們的研究對象主要是社會醫(yī)療保險；社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：性質(zhì)不同；目的宗旨不同；覆蓋范圍不同；待遇水平與支付方式不同；管理體制不同4、社會醫(yī)療保險的涵義

社會醫(yī)療保險是指以立法形式通過強制性的規(guī)范或自愿的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔，對由于疾病所引起的純粹以補償醫(yī)療費用為主要目的的社會保險制度中的一個險種。

二、社會醫(yī)療保險的特點

社會醫(yī)療保險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征；社會醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關聯(lián)性最強的險種；社會醫(yī)療保險費用必須?？顚Ｓ?，且醫(yī)療待遇具有均等性；

保障過程具有特殊性與復雜性，社會醫(yī)療保險費用開支額度難以預測和控制；三、社會醫(yī)療保險的實施原則

強制性原則；保障基本醫(yī)療需求，廣覆蓋，遵循“危險共同分擔”原則；社會醫(yī)療保險的待遇一般實行機會均等原則；建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫取Ｋ?、社會醫(yī)療保險的復合性功能

保護勞動者健康，促進生產(chǎn)力提高。緩解貧困，實現(xiàn)收入再分配，促進社會公平。提高人力資本存量，促進國家整體發(fā)展。五、多層次的醫(yī)療保障體系1、多層次醫(yī)療保障體系的結構與功能我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障體系是多層次的，如下圖所示：

基本醫(yī)療保險構成了我國醫(yī)療保障體系的主體和基礎。具有社會保險性質(zhì)，由政府的勞動和社會保障部門負責組織舉辦，國家立法強制推行；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險：覆蓋我國城鎮(zhèn)全體勞動者；用人單位和職工分別按職工工資總額和個人工資的一定比例，共同繳納醫(yī)療保險費；基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合的財務機制和籌資方式。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：醫(yī)療福利

1，公共衛(wèi)生服務：覆蓋全民，由衛(wèi)生部門向需要者以免費或低收費的方式提供；

2，補充醫(yī)療保險：一種用人單位福利，它為本單位職工謀取基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療條件和待遇，其資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤；補充醫(yī)療保險包括：A、公務員醫(yī)療補助：國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，國家為保障公務員醫(yī)療待遇水平不降低而建立的醫(yī)療補助制度。覆蓋范圍包括國家公務員及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位人員。經(jīng)費主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費；在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用補助；補助經(jīng)費的具體使用辦法和補助標準，由各地按照收支平衡的原則做出規(guī)定。補充醫(yī)療保險包括：B、企業(yè)補充醫(yī)療保險：是指一些經(jīng)濟條件較好的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工和退休人員建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。企業(yè)被鼓勵建立保健計劃和購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品。

醫(yī)療福利

3，職工醫(yī)療互助：職工自助與他助相結合的性質(zhì)，形式是保險，實質(zhì)是互助，以非盈利但求以分散風險、分攤損失、轉移風險為宗旨。

醫(yī)療救助具有社會救濟性質(zhì)。主要是針對生活貧困的低收入或遭遇災難性的重癥及突發(fā)事故的人群。其資金來源于財政的轉移支付和社會捐贈。它是非繳費性項目，對于符合享受資格條件者，實施醫(yī)療費用的減免。

商業(yè)醫(yī)療保險的運作特征：保險人是商業(yè)保險公司，保險合同是被保險人與商業(yè)保險公司基于自愿的買賣保險服務的商業(yè)契約。保障范圍以治療性醫(yī)療服務為主，一般不提供預防性醫(yī)療服務。承保項目范圍一般是疾病風險概率相對容易測算且往往是人群中風險概率相對較小的疾病。與疾病譜相對一致，針對經(jīng)濟承受能力相近的特定人群的特定風險設計險種。對每一險種的病種都有嚴格的限定，且特別強調(diào)每一險種的最高償付額度。若沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務。多層次醫(yī)療保障體系的結構與功能

項目組織主體性質(zhì)對象資金來源財務機制基本醫(yī)療保險人力資源和社會保障部門社會保險全體公民用人單位和個人統(tǒng)賬結合公共衛(wèi)生服務衛(wèi)生部門公共福利全體公民政府財政單向支付補充醫(yī)療保險用人單位單位福利單位職工福利基金或單位稅后利潤單向支付職工醫(yī)療互助單位工會互助保險單位職工單位職工個人雙向收付醫(yī)療救助民政部門社會救助貧困者或受災者財政和社會捐贈轉移支付第二節(jié)社會醫(yī)療保險的范圍社會醫(yī)療保險的實施范圍包括兩個方面：承保的人群范圍承保的醫(yī)療服務項目范圍一、社會醫(yī)療保險承保的人群

范圍的選擇原則

既要盡量滿足被保險人對醫(yī)療的基本需求，又要考慮被保險人對衛(wèi)生服務利用的可能性和可及性。換言之，既要使被保險人能公平地享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，又不致因過度利用或無法利用而造成醫(yī)療資源的浪費。

我國目前實施的社會醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險：覆蓋城鎮(zhèn)所有的用人單位和職工。既包括機關事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)；既包括國有企業(yè)也包括非國有企業(yè)，特別是“三資”企業(yè)和私營企業(yè)；既包括效益好的企業(yè)，也包括困難企業(yè)。城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度：二、有關醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向

第一種觀點認為享受醫(yī)療服務是公民的基于生存權之上的一項基本權利。第二種觀點則認為醫(yī)療服務不應與其他普通商品區(qū)別對待。第三種觀點則認為每個國民都有權利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。補充：醫(yī)療保險的主要模式根據(jù)醫(yī)療服務提供方式和醫(yī)療費用籌資渠道等因素，現(xiàn)行的醫(yī)療保健制度主要有以下幾種模式：社會保險型（自保公助型）國家預算型（國家福利型）私人保險型（商業(yè)醫(yī)療保險模式）

儲蓄保險型（自我積累型）社會保險型

社會保險型（SocialInsurance）醫(yī)療保健制度是由一種國家法律強制規(guī)定實施，雇主和雇員共同繳費形成非盈利性保險基金，醫(yī)療服務由公立機構與私立機構混合提供，覆蓋面廣、共濟性強的社會醫(yī)療保健制度。社會保險型目前世界上有近百個國家采取這種模式，它兼具全民健康服務型和私人保險型的優(yōu)缺點，代表性國家有：德國、法國、韓國、日本等，其中德國最為典型。

特點是：

社會健康保險體系與商業(yè)健康保險體系共存，醫(yī)療保險基金社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼。社會保險型目前，德國的社會醫(yī)療保險大概覆蓋了88%的人口，另外近10%的人享受商業(yè)醫(yī)療保險，這些主要是高收入者。剩余的2%人口中，絕大部分享受免費衛(wèi)生服務，如警察、軍人等。社會醫(yī)療保險的主要內(nèi)容包括：疾病預防診斷及治療、康復治療與護理、喪葬待遇、婦女生育期及哺乳期間待遇、病假補貼等。

國家預算型

國家預算型醫(yī)療保健制度，又稱全民健康服務型（NationalHealthService）醫(yī)療保健制度，是一種醫(yī)療資金由政府稅收解決，醫(yī)療服務由公立衛(wèi)生機構提供，保障對象覆蓋全社會公民，覆蓋面廣、公平性強的社會醫(yī)療保健制度。國家預算型特點：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務。英國、加拿大都是實施該類醫(yī)療保健制度的代表性國家。

國家預算型在英國，醫(yī)療保健服務分社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)療服務，不到10%的服務轉到醫(yī)院服務系統(tǒng)。社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務和社區(qū)護理兩個主要方面，所提供的醫(yī)療服務包括常見病的治療、健康教育、社會預防和家庭護理等，而各種損傷、急性病等直接去醫(yī)院就診。

私人保險型

私人保險型（PrivateInsurance）醫(yī)療保健制度是一種主要依靠雇主或雇員個人購買商業(yè)醫(yī)療保險，國家僅負責特殊人群或特殊病種，覆蓋面較窄、共濟性較差的醫(yī)療保健制度。私人保險型特點：其醫(yī)療資金主要由雇主或雇員自我籌集；醫(yī)療服務主要由私立醫(yī)療機構提供；保障對象取決于繳費人群。

美國是采用該類醫(yī)療保健計劃的代表性國家。私人保險型在美國，嚴格意義上講，并沒有全國性的公共醫(yī)療保健制度。全美有80%以上的公務員和70%以上的私營企業(yè)雇員，依靠參加營利性與非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險。從費用開支看，60％以上的醫(yī)療服務費用開支由居民直接支付，政府僅為特殊人群（退伍軍人、老年人、殘疾人、低收入者等）提供醫(yī)療保險或費用補助。目前在美國僅有兩項公共醫(yī)療保健計劃:

醫(yī)療保險（Medicare）醫(yī)療補助（Medicaid）

·

Medicare項目主要是為65歲以上老年人和傷殘人士提供醫(yī)療保險，經(jīng)費來源于聯(lián)邦政府的社會保障工薪稅收入。

Medicaid項目該項目的保障對象是低收入人群，經(jīng)費來源于州政府稅收和聯(lián)邦政府補貼。

Medicare并不是收入檢驗的，而Medicaid是收入檢驗的，只給窮人提供醫(yī)療服務。總體上看，私人保險型的特點是：有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。美國這種以自由醫(yī)療保險為主、按市場法則經(jīng)營的以營利為目的的制度，明顯體現(xiàn)出貧富差距。儲蓄保險型

儲蓄保險模式是根據(jù)法律規(guī)定，強制性要求勞資雙方或勞動者建立醫(yī)療保險儲蓄賬戶（即個人賬戶）并用以支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保障制度。儲蓄保險型的特點：籌集醫(yī)療保險基金是根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉化為保健基金。以個人責任為基礎，政府分擔部分費用。通常所籌集的醫(yī)療基金既不是強制性納稅也不是強制性繳納保險費，而是以家庭為單位“縱向”籌資，是基于自我負責精神建立的一種制度。由于強制儲蓄醫(yī)療保障不能體現(xiàn)社會保險互助共濟的基本特征，不能在不同身體狀況的人之間（從健康者轉向患者）之間進行交換，所以它實質(zhì)上屬于“非保險型籌資制度”。

第三節(jié)社會醫(yī)療保險基金的

籌集與支付

一、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制

框架結構：基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌基金個人帳戶單位繳費個人繳費二、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險

財務機制的設計特征社會醫(yī)療保險基金的收支呈“T”型平衡結構：

一方面在一定區(qū)域內(nèi)的社會群體中通過社會統(tǒng)籌“橫向”籌措醫(yī)療保險基金，費用共濟，風險分擔；另一方面，社會保險費中的一部分進入個人賬戶“縱向”積累，以勞動者健康或年輕力壯時積攢的儲備金彌補患病或年老體衰時的費用缺口，自我緩解后顧之憂。

三、“統(tǒng)賬結合”的社會醫(yī)療保險

財務機制的運行分析（一）、“統(tǒng)賬結合”模式中設置個人賬戶的出發(fā)點及其運作方式出發(fā)點：設計個人賬戶的初衷主要有二：一是反映社會對個人的一種要求；二是進行縱向積累。運作方式：社會醫(yī)療保險個人賬戶的基本運作方式，是每一個有工作的人，都要按照法律要求參加醫(yī)療儲蓄，由社會醫(yī)療保險機構委托銀行在用人單位銀行賬戶上扣繳，記在個人賬戶上這筆錢的支取只能用來繳納其本人（有時包括直系親屬）日常就醫(yī)費用。

個人賬戶運行機制的基本要點

（24個字）產(chǎn)權私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理。

1.參保人員擁有個人賬戶的使用權和繼承權；

2.個人賬戶屬醫(yī)療專項消費資金，只能定向使用

3.個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應由本人自理，不能向社會統(tǒng)籌的共濟賬戶透支，共濟賬戶也不能對個人賬戶進行透支或挪用；

4.個人賬戶的支付范圍是共濟賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。(二)、社會醫(yī)療保險財務機制中設置統(tǒng)籌基金（共濟賬戶）的出發(fā)點及運行方式出發(fā)點：社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金是用于抵御發(fā)生頻率低但風險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會范圍內(nèi)實現(xiàn)社會醫(yī)療保險的互助共濟、統(tǒng)籌調(diào)劑、分散勞動風險、均衡醫(yī)療費用負擔的功能。其主要作用是在短期內(nèi)使個人罹患重大疾病的經(jīng)濟風險得以“橫向平衡”。運行方式：大病統(tǒng)籌的運作方式是由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機構按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支，費用仍由企業(yè)與職工分攤。

三、社會醫(yī)療保險支付制度（一）、社會醫(yī)療保險支付制度概述社會醫(yī)療保險費用支付制度是主要以社會的法人和自然人通過一定方式(如法定義務或自愿交納保險費)共同籌集資金，形成社會醫(yī)療保險基金，社會醫(yī)療保險基金專門用于參保人疾病發(fā)生后支付醫(yī)療費用造成經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。（二）需方醫(yī)療保險費用支付的方式

=>起付線；封頂線；共付法1.起付線亦稱為“扣除法”，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付，這個自付額度的標準即為“起付線”。起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門檻”作用。起付線的功能設定起付線的功能有三：

1，防止由于信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴重程度上的弄虛作假；

2，讓參保人自付一部分費用，制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用；

3，大大減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。封頂線2.封頂線

定義：亦稱“最高保險限額法”，指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。

功能：在于可以控制醫(yī)療費用，避免醫(yī)療保險基金出險。

缺點：對那些發(fā)生高額醫(yī)療費用的人群，尤其是低收入人群在其最需要幫助的時候，不能發(fā)揮其分散疾病風險的作用。共付法

3.共付法

亦稱為“按比例分擔法”，指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構各自按一定比例共同負擔費用，分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。共付率是指個人自己支付的比例，如果共付率是75%，即被保險人支付75%的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險機構支付25%的醫(yī)療費用。

我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革方法：具有共濟性質(zhì)的社會統(tǒng)籌賬戶作為大病保險的主體方案，大病醫(yī)療統(tǒng)籌基金的共濟賬戶運行實行“三管齊下”，即同時實施了“起付線法”、“共付法”和“最高限額法”。主要目的：避免陷入全部付費的泥潭而不能自拔。具體操作：將社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的最高支付限額定為當?shù)厣夏晟鐣骄べY的4倍左右，并規(guī)定了享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金的起付線。起付線為當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的10%,起付標準以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療賬戶支付或個人自付。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險制度改革社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付起付線與封頂線之間的醫(yī)療費用，個人也要負擔一定比例。封頂線以上的醫(yī)療支出通過商業(yè)保險、企業(yè)補充保險和社會救濟解決。案例：醫(yī)療保險費用的計算天津市某廠在職職工張某，2005年初因病住進定點醫(yī)院。經(jīng)過幾個月的治療共花費醫(yī)療費用合計120000元，六月出院時醫(yī)院收取了應由他自理的醫(yī)療費用。其他費用由社保中心同醫(yī)院結算。張某對自己所付醫(yī)療費用怎么計算出來的摸不著頭腦，為此他到醫(yī)保中心咨詢。醫(yī)保中心提供了以下數(shù)據(jù)和信息：（1）、2004年天津市職工年平均工資為11000元；（2）、參保人住院治療，共濟基金按85%比例支付；（3）、張某享受大額醫(yī)療救助待遇，標準為超過當年基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元之間部分的審批金額，可報銷80%。閱讀材料回答下列問題：若張某個人帳戶上有10000元，試根據(jù)上述材料和本地醫(yī)療保險相關政策計算張某最終要個人支付多少錢？并說明如何支付該筆醫(yī)療費用。案例解析根據(jù)題意以及天津市目前的醫(yī)療保險相關政策，職工張某需個人承擔的醫(yī)療費用應該包括以下幾個方面：住院“起付線”以下的全部基本醫(yī)療費用；“起付線”以上“最高支付線”以下共付比例中規(guī)定應由個人負擔的部分；超過最高支付線以上到15萬元以內(nèi)由個人負擔的部分費用。

“起付線”：11000×10%=1100元“最高支付線”：11000×4=44000元“起付線”以上“最高支付線”以下共付比例中規(guī)定應由個人負擔的部分：（44000-1100）×15%=6435元超過最高支付線以上到15萬元以內(nèi)由個人負擔的部分費用：（120000-44000）×（1-80%）=15200元據(jù)此，職工張某需個人承擔全部費用為：1100+6435+15200=22735元（三）供方醫(yī)療保險費用支付的方式1，后付制(Postpaymentsystem)

含義：在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務后，按照一定的收費標準支付費用的方式。這是一種傳統(tǒng)的、使用最廣泛的支付方式。

按服務項目付費是指社會醫(yī)療保險機構根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生的費用的過程。此支付方式的特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務項目數(shù)及價格直接相關，即總費用=服務項目數(shù)×各項目的價格?；颊哚t(yī)療服務供給者（醫(yī)生及醫(yī)療機構）付費

服務傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊模式醫(yī)患保三角模式患者醫(yī)療服務供給者社會保險機構服務自付費用雇主保險費保險費

支付費用按服務項目付費制的缺點

1.容易刺激需求，醫(yī)療服務的提供方有動力去增加不必要的醫(yī)療服務項目或服務量或提高服務價格，并以此從社會醫(yī)療保險機構獲得更多的費用償付。2.該方式為醫(yī)院（醫(yī)生）提供了較多的經(jīng)濟刺激和盈利機會，并且醫(yī)療保險機構對費用的控制力度較弱。2，預付制(budgetcontro1)1、含義：醫(yī)療服務提供方在提供服務之前就同醫(yī)療保險機構商量好一個相對固定的付費標準進行付費。2、類型：①以一個醫(yī)療服務機構為單位的總額預算方式(包干制)；②以服務單元為單位的支付方式；③以病種為單位的支付方式；④按“日費用”級別付費方式；⑤按“人頭”付費方式。第四節(jié)如何正確界定社會醫(yī)療保險領域參與各方的責、權、利關系

醫(yī)療保險領域涉及到復雜的參與關系：醫(yī)院、被保險的患者、保險方和藥品商。當今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)結構的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務供方具有費用的支付關系,在此支付系統(tǒng)中，引入政府的干預調(diào)控。換言之，當政府以經(jīng)濟、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會醫(yī)療保險。政府實際上居于醫(yī)療保險領域三方關系之上的領導地位。醫(yī)療保險領域各方關系的規(guī)范分析1.政府和社會醫(yī)療保險享受者：政府作為公眾利益的保護者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務。從中國的國情和國外的經(jīng)驗來看，政府除了提供少部分社會醫(yī)療保險基金外，只對社會醫(yī)療保險財務負有最后的(而不是完全的)責任，或者說政府應扮演“最后出臺的角色”。即在以企業(yè)和個人為主負擔社會醫(yī)療保險費的基礎上，其收不抵支部分由財政補貼。醫(yī)療保險領域各方關系的規(guī)范分析2.政府與醫(yī)院：政府應把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關系?？梢越档歪t(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務質(zhì)量。為此，必須強化醫(yī)院的質(zhì)量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進行承擔社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫(yī)院提高服務質(zhì)量。同時加強社會監(jiān)督和各種控制措施。醫(yī)療保險領域各方關系的規(guī)范分析3.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構：商業(yè)契約關系。社會醫(yī)療保險機構可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關合同，委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責任，如醫(yī)療服務范圍、項目、質(zhì)量要求、收費標準、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關規(guī)定，在就診、轉診、轉院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。醫(yī)療保險領域各方關系的規(guī)范分析4.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者：完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。5.國家與社會醫(yī)療保險機構：社會醫(yī)療保險機構屬于國家事業(yè)機關，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。補充材料：醫(yī)療保險經(jīng)辦實務

——以天津市為例

天津市醫(yī)療保障體系總攬一、參加基本醫(yī)療保險的范圍二、核定繳費基數(shù)三、繳費標準四、基本醫(yī)療保險個人賬戶五、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與統(tǒng)籌賬戶的支付六、基本醫(yī)療保險門（急）診大額醫(yī)療費補助申報結算七、基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費救助申報結算天津市醫(yī)療保障體系?？倲?zhí)旖蚴凶?001年11月1日實施基本醫(yī)療保險制度以來,已初步形成了以基本醫(yī)療保險為基礎,醫(yī)療補助與醫(yī)療救助為補充的多層次的醫(yī)療保障體系。從保障水平和覆蓋人群上劃分，大體可以分為：

（1）基本醫(yī)療保險

政策覆蓋范圍：天津市行政區(qū)域內(nèi)的國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員、符合城鎮(zhèn)個人參保條件的人員。基金來源：主要由用人單位及其職工、城鎮(zhèn)個人參保人員繳納。保障內(nèi)容：主要用于支付統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的住院、“門診特殊病”等醫(yī)療費用。（2）門(急)診大額醫(yī)療費補助政策覆蓋范圍：與（1）基本相同，但不含享受國家公務員醫(yī)療補助的用人單位的參保人員；經(jīng)市財政、勞動保障行政部門認定的困難企業(yè)的參保人員和城鎮(zhèn)個人參加基本醫(yī)療保險的人員。補助資金來源：主要由用人單位繳納、市財政補貼。保障內(nèi)容：主要用于對職工和退休人員年度內(nèi)門(急)診醫(yī)療費累計超過起付線以上至5000元之間部分的補助。

（3）大額醫(yī)療費救助政策覆蓋范圍：與（1）相同。救助金來源：參保人員個人繳納（2005年度每人每年60元）。保障內(nèi)容：用于對參保人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費超過了基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至15萬元之間費用的救助。

（4）國家公務員醫(yī)療補助國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受國家公務員醫(yī)療補助待遇。

（5）補充醫(yī)療保險用人單位（不含享受國家公務員醫(yī)療補助的用人單位）在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可建立補充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費用個人負擔部分的補助。一、參加基本醫(yī)療保險的范圍

國家機關（包括國家行政機關，黨群機關，人大、政協(xié)機關，各民主黨派和工商聯(lián)機關，審判機關、檢察機關）、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)（包括國有企業(yè)、集體所有制企業(yè)，股份制企業(yè)，外商投資企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)以及城鎮(zhèn)私營企業(yè)等）及其職工（港、澳、臺商投資企業(yè)職工是指內(nèi)地職工；外商投資企業(yè)職工是指中方職工）和退休人員，靈活就業(yè)人員、自謀職業(yè)者等。凡屬于以上規(guī)定參保范圍的用人單位及其職工和退休人員,應當由用人單位統(tǒng)一到所屬社保分中心進行登記,參加基本醫(yī)療保險。二、核定繳費基數(shù)

１、參保單位在辦理社會保險登記后(已參保的單位每年1月份)應進行繳費基數(shù)核定，填報《天津市社會保險繳費基數(shù)名冊》和《天津市社會保險繳費基數(shù)核定表》；同時應提供《勞動工資統(tǒng)計年報超級匯總基層表》、《工資總額使用手冊》、《工資聯(lián)審卡》或《勞動工資統(tǒng)計聯(lián)審核實表》。2、用人單位的職工以本人上年度月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。職工本人上年度月平均工資低于上年度天津市職工月平均工資60％的，按照上年度天津市職工月平均工資的60％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費；職工本人上年度月平均工資高于上年度天津市職工月平均工資300％的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。職工本人上年度月平均工資無法確定的，以上年度天津市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。3、用人單位以職工個人繳費基數(shù)之和作為單位繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù)。4、職工“工資”，是指按國家統(tǒng)計局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計范圍內(nèi)支付給職工的全部勞動報酬，包括計時工資、計件工資、職務工資、級別工資、基礎工資、工齡工資、獎金、津貼和補貼、加班加點工資和特殊情況下支付的工資。

三、繳費標準基本醫(yī)療保險費

1、單位職工按照本人上年度月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費;用人單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險費。2、經(jīng)天津市財政、勞動保障行政部門認定的困難企業(yè)（以下簡稱“困難企業(yè)”）職工不繳納基本醫(yī)療保險費；困難企業(yè)按照上年度職工個人月平均工資之和的6.3%繳納基本醫(yī)療保險費。

3、基本醫(yī)療保險實施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費；門（急）診大額醫(yī)療補助費

1、繳費單位按照職工個人繳費基數(shù)之和的1％繳納門（急）診大額醫(yī)療費補助金。

2、享受國家公務員醫(yī)療補助的單位和困難企業(yè)不繳納。大額醫(yī)療費救助金

職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標準繳納大額醫(yī)療費救助金（2005年度的繳費標準為每人60元）。四、基本醫(yī)療保險個人賬戶

基本醫(yī)療保險個人賬戶是為參加基本醫(yī)療保險的人員建立的專用賬戶,用于記錄、儲存由參保人員個人繳納、從用人單位繳費中劃轉記入和從其他渠道劃入的保險費以及利息。它是基本醫(yī)療保險基金的組成部分?；踞t(yī)療保險個人賬戶由四部分組成，分別是：個人繳納的基本醫(yī)療保險費；劃入個人賬戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費；其它資金；利息。

1、個人賬戶資金的劃入標準

用人單位和職工按月足額繳納基本醫(yī)療保險費的,除職工個人繳費的全部記入個人賬戶外,社保分中心按照規(guī)定標準將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶。具體標準是:（1）不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45歲的按1.2%劃入。（2）不滿70周歲的退休人員按照上年度本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的按照上年度本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。

（3）建國前參加革命工作享受100％退休待遇的老工人,其個人賬戶按照上年度本市職工月平均繳費工資的4.8%劃入。

（4）用人單位和職工未按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間停止劃入個人賬戶資金。

（５）經(jīng)市勞動保障局、市財政局認定的困難企業(yè)的參保人員、參加大病統(tǒng)籌的參保人員的個人賬記戶不注資；城鎮(zhèn)職工個人參加基本醫(yī)療保險的人員（個人參保人員）的個人賬戶不注資。

2、個人賬戶資金的繼承

參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中的資金可以依法繼承。

（1）繼承人為參保人員的,將被繼承人的個人賬戶資金轉入繼承人的個人賬戶。

（2）繼承人為非參保人員的,其應繼承的個人賬戶資金撥付給其用人單位,由用人單位支付給繼承人。

（3）沒有繼承人的，個人賬戶資金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

3、職工失業(yè)后基本醫(yī)療保險費的

繳納及個人賬戶處理

職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險費。個人賬戶資金停止劃入，余額可繼續(xù)使用，個人賬戶予以保留。在領取失業(yè)保險金期間，按照失業(yè)保險規(guī)定享受醫(yī)療補助待遇。

4、職工流動時個人賬戶的處理

職工在本市范圍內(nèi)流動的，只轉移基本醫(yī)療保險關系不轉移個人賬戶余額；跨省市流動的，個人賬戶隨同職工基本醫(yī)療保險關系一并轉移。

5、個人賬戶資金的支付范圍

個人賬戶資金主要用于支付在定點醫(yī)院門（急）診和在定點醫(yī)院住院醫(yī)療自負部分以及定點藥店購藥的費用：（1）在定點醫(yī)療機構門(急)診的醫(yī)療費用;（2）在定點零售藥店的購藥費用;（3）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用;（4）起付標準以上、最高支付限額以下應由個人負擔的醫(yī)療費用;（5）最高支付限額以上應由個人負擔的醫(yī)療費用。五、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與

統(tǒng)籌賬戶的支付1、天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額2、基本醫(yī)療保險住院費用支付比例3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍4、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的費用1、天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金

起付標準和最高支付限額天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準為：職工和退休人員一個年度內(nèi)第一次住院的為上年度天津市職工平均工資的10%；第二次及以上的為3%。不同級別的醫(yī)療機構和門診治療的特殊病種實行不同的起付標準。

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，又叫基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金封頂線，是指在一個年度內(nèi)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的參保人員住院（含“門診特殊病”）等基本醫(yī)療費用的最高限額。在一個年度內(nèi),基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額按照天津市上年度職工平均工資的4倍確定（2005年最高支付限額為44000元）。

2005年住院醫(yī)療費起付標準和最高支付限額：

三級醫(yī)院:第一次住院1700元；第二次及以上住院500元。

二級醫(yī)院:第一次住院1100元；第二次及以上住院350元。

一級醫(yī)院:第一次住院800元；第二次及以上住院270元。

最高支付限額44000元2、基本醫(yī)療保險住院費用支付比例

(1)參保人員住院的醫(yī)療費用在起付標準以上、最高支付限額以下部分，統(tǒng)籌基金支付比例為:職工85%，退休人員90%?！袄瞎と恕?5%。(2)參保人員患肺結核（活動期）、急性肝炎、慢性重癥肝炎、急性流行性出血熱、傷寒、斑疹傷寒、流行性腦脊膜炎、流行性乙型腦炎等在定點?？漆t(yī)院或定點綜合醫(yī)院?？谱≡核l(fā)生的費用，統(tǒng)籌基金支付起付標準以上最高支付限額以下部分的比例為：在職職工90%，退休人員95%，“老工人”98%。3、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費用、“門診特殊