《充血性心力衰竭臨床路徑（2017縣醫(yī)院適用版）》

一、充血性心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰

竭診斷與治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治

療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016

修訂版）。

1.臨床表現(xiàn)：①呼吸困難②疲勞乏力③咳嗽④少尿

⑤胃腸道癥狀。

2.體征：①心臟增大②心臟雜音：相對性二尖瓣關(guān)閉

不全雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律③肺部

啰音④靜脈壓增高⑤肝腫大或腹水⑥水腫。

3.輔助檢查：胸部X線檢查呈肺淤血或肺水腫表現(xiàn)，超

聲心動圖提示心臟擴大、心功能嚴(yán)重低下，心電圖可出現(xiàn)嚴(yán)

重心肌缺血的客觀證據(jù)，BNP或NT-proBNP升高。

（三）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：I50.001充血性心力衰竭

疾病編碼。

2.如患有其他非心血管疾病，且在住院期間不需特殊處

理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可進入路徑。

1

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。

標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-14天。

（五）住院期間的檢查項目。

1.必需的檢查項目

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；

（2）生化全項（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血

脂）、糖化血紅蛋白、凝血功能、CRP、NT-proBNP/BNP、肌鈣

蛋白T/I、心肌酶譜、動脈血氣分析、甲功三項、尿蛋白肌酐

比值；

（3）胸片、心電圖、心臟超聲。

2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目

動態(tài)心電圖、動態(tài)血壓、冠脈CT或造影、心臟核磁、

腹部超聲、雙下肢動、靜脈超聲、頸部血管超聲、心肌灌注

核磁顯像、負荷心電圖、負荷超聲心動圖或經(jīng)食道超聲心動

圖、心肺運動試驗、某些特定心力衰竭患者應(yīng)進行血色病或

HIV的篩查，在相關(guān)人群中進行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜

鉻細胞瘤的診斷性檢查、心肌活檢等。

（六）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編

著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰

竭診斷與治療指南》(2013修訂版），《中國心力衰竭診斷和治

療指南2014》，《歐洲急慢性心力衰竭臨床診療指南》(2016

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修訂版）。

1．一般治療：坐位，必要時吸氧，心電、血壓和指端

血氧飽和度監(jiān)測。必要時限鹽，適當(dāng)限制液體入量。

2.針對病因和誘因的治療：①病因治療：積極治療和控

制基礎(chǔ)心血管病變，針對高血壓、冠心病、糖尿病、瓣膜病、

先心病等病因治療，治療前后負荷增加或心肌病變等病因引

起的心力衰竭。②誘因治療：消除心衰的誘因，如抗感染、

抗心律失常、控制血壓，改善心肌缺血等。

3.糾正心衰的藥物治療：

①根據(jù)病情使用嗎啡。必要時解痙平喘。

②應(yīng)用利尿劑消除體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血癥狀和/或

體征。

③血管擴張劑的應(yīng)用：用于急性心衰早期階段，根據(jù)血

壓水平?jīng)Q定。

④出現(xiàn)低心排血量綜合征，或充分藥物治療后仍有嚴(yán)重

癥狀患者可使用正性肌力藥物。洋地黃制劑的應(yīng)用：無禁忌

證、必要時可使用。

⑤嚴(yán)重血壓降低狀態(tài)，可使用血管活性藥物。

⑥拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活、改善預(yù)后的藥物：血管

緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β

受體阻滯劑；必要時醛固酮受體拮抗劑。無禁忌癥、患者耐

受情況下使用。

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⑦其他心肌營養(yǎng)及能量藥物。

4.心衰的非藥物治療：必要時可給予無創(chuàng)/有創(chuàng)輔助呼

吸、血液濾過或超濾、主動脈內(nèi)球囊反搏等循環(huán)支持。根據(jù)

患者適應(yīng)癥決定是否植入ICD或CRT/CRTD等器械治療。

5.其他伴隨疾病和合并癥的治療，如心律失常、腎病、

呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、睡眠呼吸障礙、甲狀腺疾病等。

（七）選擇用藥。

本路徑側(cè)重于心衰急性期用藥的指導(dǎo)。

1．利尿劑適用于急性左心衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循

環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。采用靜脈利尿劑，首

選呋塞米，亦可應(yīng)用托拉塞米或布美他尼。利尿劑靜脈推注

與持續(xù)靜脈滴注的療效相當(dāng)。常規(guī)利尿劑治療效果不佳可考

慮靜脈用凍干重組人腦利鈉肽。常規(guī)利尿劑治療效果不佳、

有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可考慮應(yīng)用或合用托

伐普坦。

2．急性左心衰竭血壓不低的患者可以應(yīng)用血管擴張藥

物降低心臟前、后負荷。收縮壓水平是評估此類藥物是否適

宜的重要指標(biāo)，收縮壓>110mmHg的患者可安全使用；收縮壓

在90~110mmHg的患者謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者禁止

使用。硝酸酯類特別適用于急性冠脈綜合征伴急性左心衰竭

的患者；硝普鈉適用于嚴(yán)重心衰伴后負荷增加以及肺淤血或

肺水腫的患者；重組人BNP不僅可以擴張靜脈和動脈（包括

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冠狀動脈），還有一定的促進鈉排泄和利尿作用。

3．正性肌力藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀

性低血壓（<90mmmHg）或心排出量降低伴肺循環(huán)淤血患者。

洋地黃類制劑（如毛花苷C緩慢靜脈注射）適用于合并快速

心室律的房顫患者；小劑量多巴胺［<2μg/（kg·min）］應(yīng)

用有選擇性擴張腎動脈、促進利尿的作用，大劑量［>5μg/

（kg·min）］應(yīng)用有正性肌力作用和血管收縮作用；多巴酚

丁胺和米力農(nóng)短期應(yīng)用可增加心排出量，改善外周灌注；左

西孟旦不僅可以促進心肌收縮，還可以發(fā)揮血管舒張作用，

同時有一定降低肺動脈壓的作用。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀緩解，無典型心力衰竭癥狀和體征。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.胸片顯示肺水腫、肺淤血征象明顯改善或正常。

4.惡性心律失常得以控制。

5.停用靜脈用藥。

6.原發(fā)病得到有效控制。

（九）變異及原因分析。

1.病因不明確，需要進一步確定者。

2.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機輔助呼吸。

3.合并嚴(yán)重肝功能不全，或嚴(yán)重腎功能不全需血液超濾

或血液透析。

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4.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脈造影和介入治療。

5.合并嚴(yán)重感染不易控制者。

6.等待外科手術(shù)。

7.右心衰竭為主者。

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二、充血性心力衰竭臨床路徑表單

適用對象：第一診斷充血性心力衰竭（ICD-10：I50.001）

患者姓名性別年齡門診號住院號

住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天

時間到達急診科30分鐘內(nèi)到達急診科30～120分鐘

□生命體征監(jiān)測□心內(nèi)科?？漆t(yī)師會診

主□完成病史采集與體格檢查□依據(jù)化驗和監(jiān)測結(jié)果對患者的病因和病情做出進一步的分

要□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對其做出評析和判斷

診價□搶救治療方案的制定和實施

療□進行急診抽血化驗檢查□進一步檢查如胸部X線片和超聲心動圖

工□急性左心衰的初步診斷和病情判斷□搶救效果的初步判斷

作□向患者家屬交代病情□盡快收入監(jiān)護病房住院治療

□向患者家屬再次交代病情

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:

□持續(xù)心電監(jiān)測□心力衰竭常規(guī)護理

□無創(chuàng)血壓監(jiān)測□特級護理

□血氧飽和度監(jiān)測□重癥監(jiān)護（心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測）

□吸氧（必要時）□吸氧（必要時）

臨時醫(yī)囑：□記錄出入量、體重

□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□口服襻利尿劑

□血氣分析、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎□口服補鉀藥（必要時）

功能、血糖、心肌損傷標(biāo)志物（TNI或□口服螺內(nèi)酯（無禁忌證者）

TNT、CKMB）、心衰生物標(biāo)志物（BNP或□口服ACEI/ARB（無禁忌證者）

NT-proBNP）、凝血功能□口服β受體阻斷劑（繼續(xù)原劑量或減量）

重□建立靜脈輸液通路（必要時行深靜□口服地高辛（無禁忌證者）

脈穿刺）臨時醫(yī)囑：

點□靜脈注射嗎啡3～5mg（呼吸急促而□收縮壓>110mmHg的患者可安全使用，收縮壓在90~110

意識清醒者，排除嚴(yán)重影響呼吸的疾mmHg的患者謹慎使用，靜脈點滴或泵入硝酸甘油、二硝酸異山

醫(yī)病）梨酯、硝普鈉、或重組BNP等血管擴張劑

□靜脈應(yīng)用強效利尿劑：呋塞米、布□再次靜脈應(yīng)用加倍劑量的強效利尿劑：呋塞米、布美他尼、

囑美他尼、托拉塞米托拉塞米（首次利尿劑1小時后仍無尿者，收縮壓<90mmHg慎

用）

□靜脈點滴或泵入擴張血管的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、

米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮功能嚴(yán)重低下者可選用）

□收縮壓<90mmHg者，靜脈點滴或泵入收縮血管的正性肌力藥

物：多巴胺、去甲腎上腺素等(可以與血管擴張劑合用)

□靜脈注射毛花苷C（心室率≥120次/分的快速房顫者）

□喘息明顯者可選用二羥丙茶堿或氨茶堿

□必要時導(dǎo)尿

□拍床旁Ｘ線胸片

□做床旁超聲心動圖

□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的治療

7

病情□無□有，原因:□無□有，原因:

變異1.1.

記錄2.2.

醫(yī)師

簽名

8

時間住院第1天住院第2天住院第3天

□病史詢問和體格檢查□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房

□完成住院病歷書寫□完成上級醫(yī)師查房記錄□完成三級醫(yī)師查房記

主

□安排相應(yīng)檢查□對各項化驗檢查的綜合分錄

要

□上級醫(yī)師查房析□根據(jù)病情調(diào)整診療方

診

□完善治療方案□根據(jù)病情調(diào)整診療方案案

療

□完成上級醫(yī)師查房記錄□復(fù)查電解質(zhì)等□復(fù)查電解質(zhì)等

活

□病情的觀察和動態(tài)評價□變異情況的判斷及與其他□變異情況的判斷及與

動

□變異情況的判斷及與其路徑的銜接其他路徑的銜接

他路徑的銜接

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:

□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰竭常規(guī)護理

□特級護理□特級護理□特級護理

□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、

壓和血氧飽和度監(jiān)測等）和血氧飽和度監(jiān)測等）血壓和血氧飽和度監(jiān)測

□低鹽飲食（根據(jù)血鈉情□低鹽飲食（根據(jù)血鈉情況）等）

況）□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸□低鹽飲食（根據(jù)血鈉情

□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼吸機）況）

機）□根據(jù)病情臥床或床旁活動□吸氧（必要時用無創(chuàng)呼

□臥床□測體重吸機）

□測體重□記錄24小時出入量、體重□根據(jù)病情臥床或床旁

□記錄24小時出入量、體□口服或靜脈利尿劑活動

重□口服補鉀藥（必要時）□測體重

□口服或靜脈利尿劑□口服螺內(nèi)酯□記錄24小時出入量、

重

□口服補鉀藥（必要時）□口服地高辛（無禁忌證者）體重

□口服螺內(nèi)酯□口服ACEI/ARB□口服或靜脈利尿劑

點

□口服地高辛（無禁忌證□口服β受體阻斷劑□口服補鉀藥（必要時）

者）□收縮壓>110mmHg的患者□口服螺內(nèi)酯

醫(yī)

□口服ACEI/ARB（無禁忌證可安全使用，收縮壓在90~110□口服地高辛（無禁忌證

者）mmHg的患者謹慎使用，靜脈者）

囑

□口服β受體阻斷劑（無禁點滴或泵入硝酸酯、硝普鈉或□口服ACEI/ARB

忌證者）重組BNP等擴張血管藥□口服β受體阻斷劑

□收縮壓>110mmHg的患□靜脈點滴或泵入擴張血管□收縮壓>110mmHg的

者可安全使用，收縮壓在90的正性肌力藥物：多巴酚丁胺、患者可安全使用，收縮壓

~110mmHg的患者謹慎使米力農(nóng)、左西孟旦（左室收縮在90~110mmHg的患者

用，靜脈點滴或泵入硝酸酯、功能低下者可選用）謹慎使用，靜脈點滴或泵

硝普鈉或重組BNP等擴張血□若收縮壓＜90mmHg則靜脈入硝酸酯硝普鈉或重組

管藥點滴或泵入收縮血管的正性肌BNP等擴張血管藥

□靜脈點滴或泵入擴張血力藥物：多巴胺、去甲腎上腺□靜脈點滴或泵入擴張

管的正性肌力藥物：多巴酚素等(可以與血管擴張劑合用)血管的正性肌力藥物：多

丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦（左□喘息明顯者可用二羥丙茶巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西

室收縮功能低下者可選用）堿或氨茶堿孟旦（左室收縮功能低下

□若收縮壓＜90mmHg則靜臨時醫(yī)囑：者可選用）

脈點滴或泵入收縮血管的正□復(fù)查床旁胸片(酌情)□若收縮壓＜90mmHg則

9

性肌力藥物：多巴胺、去甲□完成常規(guī)化驗檢查靜脈點滴或泵入收縮血管

腎上腺素等(可以與血管擴□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等的正性肌力藥物：多巴胺、

張劑合用)□用藥調(diào)整去甲腎上腺素等(可以與

□喘息明顯者可用二羥丙□補鉀藥（低血鉀）血管擴張劑合用)

茶堿或氨茶堿□補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血癥）□喘息明顯者可用二羥

□靜脈注射毛花苷Ｃ（心室□碳酸氫鈉（代謝性酸中毒丙茶堿或氨茶堿

率≥120次/分的快速房顫者）臨時醫(yī)囑：

者），必要時，在有選擇的情□復(fù)查床旁胸片(酌情)

況下，可靜脈應(yīng)用胺碘酮、□復(fù)查電解質(zhì)、血氣等

β受體阻斷劑或地爾硫□用藥調(diào)整

臨時醫(yī)囑：□補鉀藥（低血鉀）

□開常規(guī)化驗單：血常規(guī)、□補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血

尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化癥）

全項、甲狀腺功能、凝血功□碳酸氫鈉（代謝性酸中

能、D-二聚體、血沉、CRP、毒者）

ASO、RF、乙肝5項、丙肝抗

體、艾滋病和梅毒血清學(xué)檢

查等

□復(fù)查BNP/NTproBNP、

cTnI/T、血氣分析、心電圖、

胸部X線片等

□血管活性藥物的劑量調(diào)

整

□補鉀藥（低血鉀）

□補鈉治療（嚴(yán)重低鈉血

癥）

□碳酸氫鈉（代謝性酸中

毒）

□血壓低者可穿刺橈動脈

行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測

病情□無□有，原因:□無□有，原因:□無□有，原因:

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

醫(yī)師

簽名

10

住院第11～14天

時間住院第4～5天住院第6～9天

（出院日）

□進一步穩(wěn)定病情□上級醫(yī)師查房□通知患者和家屬

□根據(jù)病情調(diào)整診療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□通知住院處

□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□向患者交代出院后注意

主□心臟遠達片、動態(tài)心電事項，預(yù)約復(fù)診日期

要圖和超聲心動圖檢查□完成病歷書寫

診□病情穩(wěn)定者轉(zhuǎn)普通病房□將出院記錄副本交給患

療□對病因不明者進行明確者

工心力衰竭病因所需的檢查□如果患者不能出院，在病

作□可復(fù)查BNP/NTproBNP、程記錄中說明原因和繼續(xù)治

cTnI/T療的方案

□可復(fù)查BNP/NTproBNP、

cTnI/T

長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□心力衰竭常規(guī)護理□心力衰竭常規(guī)護理□注意事項

□一級護理