骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案(新版)_第1頁
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文檔簡介

骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案(2024)隨著人口老齡化的不斷加劇,臨床上越來越多的脊柱疾病患者伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松會顯著增加脊柱手術(shù)并發(fā)癥、影響最終臨床療效。但目前脊柱外科醫(yī)師對該問題的重視程度明顯不足;且對于該類患者的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇等重要問題尚存在明顯爭議。為此近十年以來,復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院骨科姜建元教授團(tuán)隊(duì)在臨床上進(jìn)行了多角度探索與實(shí)踐,并密切關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)最新研究進(jìn)展。AndersonPA等學(xué)者在Spine雜志于2023年6月發(fā)表的綜述性文章BoneHealthOptimization(BHO)inSpineSurgery對脊柱外科醫(yī)師應(yīng)對骨質(zhì)疏松的現(xiàn)有循證策略進(jìn)行了較好的總結(jié),并針對性提出了詳細(xì)的術(shù)前骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案(BHO),對廣大脊柱外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐具有較好的參考借鑒價(jià)值?,F(xiàn)將全文翻譯如下,以便國內(nèi)研究設(shè)計(jì):文獻(xiàn)綜述目的:向脊柱外科醫(yī)師傳達(dá)骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案(BHO)對脊柱手背景資料:脊柱疾病患者合并骨質(zhì)疏松癥的情況臨床很常見,但并未得到充分重視。骨質(zhì)量不佳與脊柱術(shù)后預(yù)后不佳及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。現(xiàn)有指南可為骨質(zhì)疏松人群的篩查和治療決策提供依據(jù)。結(jié)果:脊柱外科所有50歲以上的患者都應(yīng)考慮進(jìn)行骨質(zhì)量 (DXA)檢查。骨質(zhì)疏松癥可通過DXAT值、骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測工具(FRAX)或低能量骨折/脆性骨折史進(jìn)行診斷。包括計(jì)算機(jī)斷層掃描 (CT)和磁共振成像(MR)在內(nèi)的先進(jìn)成像技術(shù)可輔助用于骨質(zhì)量以減少葡萄球菌,糾正營養(yǎng)不良等。盡管骨質(zhì)量不佳在脊柱疾病患者中十分常見,并且與手術(shù)預(yù)后較差和不良事件發(fā)生率增加密切相關(guān)[2],但骨骼健康狀況目前在脊柱外科臨床上受到的關(guān)注依然很少。骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案(BHO)是篩查骨質(zhì)疏松癥高危人群,識別并糾正骨代謝和營養(yǎng)異常,并在必要時(shí)術(shù)前和術(shù)后使用骨活性藥物進(jìn)行減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本文意在向脊柱外科醫(yī)生介紹BHO的最佳做法,包括針對擬進(jìn)行脊柱融合手術(shù)的患者,篩查、診斷和治療骨質(zhì)量不佳的方法。文章將探討分析骨質(zhì)量評估和治療的客觀依據(jù);參考現(xiàn)有指南,討論如何在臨床實(shí)踐中實(shí)施BHO方案。最后,讀者將了解實(shí)踐BHO的潛在好處。骨質(zhì)疏松癥是指骨礦物質(zhì)密度(BMD)降低和骨質(zhì)量改變,從而增加骨折可能性。傳統(tǒng)上,診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)是基于DXA檢查的BMD。通過將個(gè)體的BMD與參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,使用T值對骨質(zhì)狀群的標(biāo)準(zhǔn)差得到的。T值適用于絕經(jīng)后女性和所有50歲以上的個(gè)體;對于絕經(jīng)前女性、50歲以下的男性和兒科病例,則使用基于年齡和性對于無法測量脊柱或髖部的情況,將對橈骨遠(yuǎn)端1/3進(jìn)行額外測量。骨質(zhì)疏松癥被定義為T值≤-2.5,骨量減少為-1.0至-2.4,正常骨量為>-1.0(表1)。該分類的依據(jù)是各測量部位中的最低T值,而不僅對于脊柱手術(shù)患者,該方法的一個(gè)主要局限是關(guān)節(jié)炎和退變性脊柱側(cè)彎會增加DXA測定的BMD。Anderson[6]等報(bào)道稱,脊柱患者的脊柱T值比髖部高1.5倍。DXA的另一個(gè)局限性是T值標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度較低,表1.骨質(zhì)疏松的分級(WHO)分級正常骨量骨量減少骨質(zhì)疏松最低T值S-2.5T值-1.0~-2.4,且合并骨盆、肱骨近端*基于髖部、股骨頸,或橈骨遠(yuǎn)端1/3DXADXA,雙能X線吸收測定法;FRAX,骨折最近的觀點(diǎn)認(rèn)為,骨質(zhì)疏松癥不應(yīng)僅僅根據(jù)T值進(jìn)行定義,還應(yīng)包括骨折史和骨折風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算[5]。骨折狀態(tài)不僅可通過回顧病史獲得,還可通過影像學(xué)檢查來識別隱匿性椎體骨折。既往骨折史,特別是近期的骨折,是未來發(fā)生骨折的主要危險(xiǎn)因素,其風(fēng)險(xiǎn)增加2~5倍[8,9]。既往多次骨折會使風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,而這種情況常常發(fā)生于脊柱。這些進(jìn)一步的標(biāo)準(zhǔn)在確定骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提高了靈敏度,使更多的患者被納入骨折風(fēng)險(xiǎn)評估工具(FRAX)是一種預(yù)測工具,可根據(jù)12個(gè)已知危險(xiǎn)因素估算10年內(nèi)髖部和常見骨質(zhì)疏松性骨折(MOF)(髖部、肱骨近端、腕部和脊柱)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。FRAX在有或無股骨頸BMD的情況下均可計(jì)算。無BMD的FRAX篩選閾值為MOF風(fēng)險(xiǎn)>8.4%,用于確定是否需要接受DXA檢查。世界各地推薦使用藥物的閾值各不相骨質(zhì)疏松癥在脊柱手術(shù)患者中十分常見,并且較大可能預(yù)示術(shù)后效果更差,因此對其進(jìn)行術(shù)前骨質(zhì)量篩查非常重要。大約20%接受脊柱融合術(shù)的患者合并骨質(zhì)疏松癥[10]。在接受脊柱融合術(shù)的老年個(gè)體(≥50歲)中,14.5%的男性和51.3%的女性患有骨質(zhì)疏松癥[11]。其中,只有不到1/3的骨質(zhì)疏松癥患者在手術(shù)前接受了必要的抗骨質(zhì)疏松治療[11]。隨著BHO方案的啟動,術(shù)前篩查和治療可得到顯著的提高(篩查率達(dá)89%、治療率達(dá)100%)[10]。骨骼健康狀況不佳與脊柱手術(shù)較差的預(yù)后和并發(fā)癥有關(guān)[3],包括植入物失敗、螺釘松動、骨折、后凸畸形、融合器沉降、近端交界處骨折質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度相關(guān):50%的骨質(zhì)疏松癥患者會出現(xiàn)并發(fā)癥,骨量減少的患者為34%,而骨量正常的患者只有23%。Gupta(13)等報(bào)道,在成人脊柱畸形患者中,40.5%的骨質(zhì)疏松癥患者接受了翻修手術(shù),而非骨質(zhì)疏松患者中這一比例為28.0%(P=0.01)。同樣,在1044修率增加相關(guān)[OR分別為2.01和1.57]。 在一項(xiàng)對70例頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)患者的研究中,假關(guān)節(jié)形成組合并骨量減少(57.1%vs20.0%)和骨質(zhì)疏松癥(21.5%vs6.2%; 25個(gè)點(diǎn),ORC的發(fā)生率增加1.7倍[17]。通過針對28例患者共接受HU測量值顯著高于不融合節(jié)段(203.3vs.139.8,P<0.001)。Ravindra等發(fā)現(xiàn),維生素D水平也可能影響融合率。在144例接受擇期脊柱融合術(shù)的患者中,術(shù)后12個(gè)月時(shí)不愈合與維生素D缺乏有關(guān)(維生素D水平正常組發(fā)生率為20%vs.維生素D缺乏組發(fā)生率為38%,P=0.063)。維生素D缺乏組的融合時(shí)間明顯更長(12個(gè)月診斷、CT上的低HU還是代謝異常(如維生素D缺乏),都會對脊Millerl20]等報(bào)道,使用特立帕肽12個(gè)月后BMD增加8.28%,18個(gè)月后增加10.49%。與皮質(zhì)骨含量較高的部位(如髖部、橈骨)相比,這些藥物在增加骨小梁含量較高部位(如脊柱)的BMD更為有效。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀類似),并可能發(fā)展為完全性骨折。非典型股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)隨著藥物使用時(shí)間的延長而逐漸增加,特別是在使用5年后。頜使用期限通常為3~5年,屆時(shí)需要重新評估骨折風(fēng)險(xiǎn),并通常建議進(jìn)該藥在10年內(nèi)耐受性良好[5]。特立帕肽和阿巴帕肽一般使用約24個(gè)月,羅莫佐單抗的使用時(shí)間為12個(gè)月。由于使用骨形成促進(jìn)劑所獲得的BMD增益會在停藥后迅速下降,因此在骨形成促進(jìn)劑療程結(jié)束后序貫使用骨吸收抑制劑至關(guān)重要。脊柱外科中抗骨質(zhì)疏松Liul22]等對脊柱融合術(shù)患者使用雙膦酸鹽的7項(xiàng)臨床試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果表明雙膦酸鹽可顯著提高融合率,降低術(shù)后骨折、椎弓根螺釘松動和融合器沉降的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),在內(nèi)固定失敗方面沒有觀察顯著合術(shù)患者中,融合率顯著提高(P=0.025),椎體壓縮性骨折發(fā)生率顯著降低(P=0.027)。Tu(24)等證實(shí),與對照組相比,接受唑來膦酸治療的腰椎椎間融合術(shù)患者椎體壓縮性骨折(P=0.006)、融合器沉降(P=0.04)和椎弓根螺釘松動(P=0.03)的發(fā)生率均有所降低。Chen[25]等的研究同樣表明,接受單節(jié)段腰椎后路椎間融合術(shù)的患者椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(TLIF)患者術(shù)后注射唑來膦酸與融合率提高等發(fā)現(xiàn),在1節(jié)段或2節(jié)段腰椎后外側(cè)融合病例中,使用阿侖膦酸治療不會獲得更大的融合體積或臨床功能評分(VAS、ODI指數(shù)和SF-36)的差異。在現(xiàn)有的骨形成促進(jìn)劑中,特立帕肽在人類受試者中的研究最為廣泛。在一項(xiàng)薈萃分析中,F(xiàn)atimal28]等分析了12項(xiàng)對比特立帕肽組與對照 (RCT)中證實(shí),腰椎椎間融合術(shù)后6個(gè)月特立帕肽治療組中成功融合的患者數(shù)量顯著高于對照組(69%vs.35%,P=0.013)。接受特后外側(cè)融合患者的融合率更高(89%vs.77%,P=0.0002)。特立帕肽組與雙膦酸鹽組相比,機(jī)械性并發(fā)癥(P=0.045)和螺釘松特立帕肽治療腰椎后外側(cè)融合患者的融合率更高(79%vs.65%),愈合時(shí)間更快(8月vs.10月)。Cho等證實(shí),特立帕肽組的平均椎vs.2.3%,P<0.05)。研究中被證實(shí)。在一項(xiàng)包含8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析中,特立帕肽使脊柱BMD增加了8.14%(95%CI6.72-9.55%;8項(xiàng)試驗(yàn)),髖部BMD增加了2.48%(95%CI1.67-3.29%;7項(xiàng)試驗(yàn))[34]。對比特立帕肽與雙膦酸鹽,Kim[33]等的研究顯示特立帕肽組(14.86%±14.97%)的T值改善顯著高于雙膦酸鹽組(8.55%±11.43%) (P<0.05)。在一項(xiàng)羅莫佐單抗與特立帕肽的臨床2期試驗(yàn)中,與安慰劑和特立帕肽相比,羅莫佐單抗治療1年顯著改善了腰椎和髖部的骨微結(jié)構(gòu)(P<0.05)。通過基于CT定量的有限元分析評估,特立帕肽治療可增加預(yù)測骨強(qiáng)度。在39例接受特立帕肽治療12個(gè)月的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中,在第6個(gè)月和第12個(gè)月時(shí),腰椎的預(yù)測骨強(qiáng)度顯著增加[35]。在另一項(xiàng)有限元分析研究中,44名絕經(jīng)后婦女接受為期2年的特立帕肽治療,其骨強(qiáng)度在不同的負(fù)荷條件下增加了約30%[36]。營養(yǎng)因素在這方面,重要的是要認(rèn)識到,所有抗骨質(zhì)疏松癥藥物只能降低25%~50%的非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)[20]。簡單地說,這一不太理想的結(jié)果反映了一個(gè)事實(shí),即目前的藥物治療方案并不能有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。因此,營養(yǎng)優(yōu)化(特別是鈣、維生素D和蛋白質(zhì))和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)是優(yōu)化骨骼健康/降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的重要組成部分。遺憾的是,與優(yōu)化骨骼健康/降低骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的營養(yǎng)學(xué)研究經(jīng)常受到達(dá)到足夠的量,更多的營養(yǎng)物質(zhì)就不能帶來額外的益處,只會產(chǎn)生毒性。因此,要進(jìn)行隨機(jī)化的營養(yǎng)學(xué)試驗(yàn)必須納入缺乏相關(guān)營養(yǎng)素的受盡管在這樣的指導(dǎo)下,大型、受高度認(rèn)可的隨機(jī)化營養(yǎng)學(xué)試驗(yàn)仍在繼對存在生物學(xué)設(shè)計(jì)缺陷的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行的薈萃分析注定會得到有中的事情;盡管如此,骨骼健康優(yōu)化的提供者還是應(yīng)該就鈣和維生素維生素D有助于胃腸道對鈣的吸收。人們對維生素D的其他多種作用提出了假設(shè),包括對免疫和肌肉功能的重要性。至于這些作用的重要性還有待闡明。母體分子膽骨化醇(維生素D3)可以在暴露于紫外線B輻射時(shí)通過皮膚產(chǎn)生,也可以通過口服食物或補(bǔ)充劑獲得。隨后,維生素D在25位羥基化為25-羥基維生素D[25(OH)D];人們普遍認(rèn)為,測量循環(huán)中的25(OH)D含量是衡量個(gè)體維生素D水平的最佳指標(biāo)。最終,第二個(gè)羥基化反應(yīng)發(fā)生在腎臟中,生成活性形式的維生素D,即1,25(OH)2D。由于這一步驟受到代謝調(diào)節(jié),因此臨床測量1,25(OH)2D不能用于確定患者的維生素D狀態(tài)。由于維生素D不足和缺乏的定義存在大量爭議,許多組織建議維持30-50ng/ml的循環(huán)25(OH)D濃度,以獲得最佳的骨骼健康(AACE/BHOF)15,7]。達(dá)到該水平通常需要每天補(bǔ)充1000~2000IU的維生素D3。但事實(shí)上,幾乎沒有必要開大劑量的麥角鈣化醇(維生素D2)處方,因?yàn)?5(OH)D2可能被自動分析儀低估。維生素D維生素D的普遍缺乏,以及它對骨骼健康和其他生理功能的重要性以及補(bǔ)充的安全性,所以建議在脊柱手術(shù)前后常用補(bǔ)充1000~2000IU與維生素D類似,鈣缺乏也很常見。由于鈣是骨骼羥基磷灰石礦化所必需的元素,因此應(yīng)避免缺鈣。已有許多關(guān)于鈣補(bǔ)充的隨機(jī)對照試驗(yàn),但如上文所述,這些研究往往因?yàn)榧{入了鈣充足的受試者而受到影響。因此,這些研究顯示或未顯示補(bǔ)鈣對減少骨折的獲益也就不足為奇了脊柱手術(shù)前后,通過飲食以及必要的補(bǔ)充劑達(dá)到每天攝入1000~1200毫克鈣。在線計(jì)算器可幫助估算膳食鈣攝入量是否足夠,或決定是否骨質(zhì)量評估與優(yōu)化方案任何優(yōu)化流程的第一步都是確定有無疾病存在,如果未知則需要評估(圖1)。除非發(fā)生骨折,骨質(zhì)疏松癥往往是一種沒有明顯癥狀體征醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了骨質(zhì)疏松癥的篩查建議,但這些建議可能不適用于脊柱手術(shù)患者。國際臨床骨密度測量學(xué)會(ISCD)最近為骨科和脊柱手術(shù)患者制定了評估方案(表2)。圖1.術(shù)前篩查評估流程ISCD建議對“符合ISCD指征或地方性DXA檢查指征的患者測定BMD”(表2)[43]。Chang等報(bào)道了一種簡單有效的方法,該方法可用于脊柱外科診室從而識別從術(shù)前DXA檢查中受益的患者(表2)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行檢查。對于年齡超過50歲的擇期脊柱手術(shù)患者,如果符合以下情況,應(yīng)進(jìn)行DXA檢查:女性≥65歲,男性≥70歲以后存在脆性骨折病史,以及主要骨質(zhì)疏松性骨折FRAX(FRAXMOF)(不需要計(jì)算BMD)≥8.4%。Chang[45]等將這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于624名包括脊柱融合手術(shù)在內(nèi)的擇期度和特異度分別為0.99和0.61。一項(xiàng)對100例行人工膝關(guān)節(jié)置換患綜上,建議對50歲以上擬進(jìn)行擇期脊柱手術(shù)的患者應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行女性≥65歲男性≥70歲BMD,骨密度;DXA,雙能X線吸收測定法;FRAX,骨折風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn))進(jìn)行骨質(zhì)量評估(圖2)。骨質(zhì)量評估包括測量BMD(DXA檢FRAX低風(fēng)險(xiǎn)(<8.4%)否否’FRAX風(fēng)險(xiǎn)>8.4%-降級的TBST值<-3.0FRAX低風(fēng)險(xiǎn)(<8.4%)FRAX低風(fēng)險(xiǎn)(<20%)FRAX中風(fēng)險(xiǎn)(20~30%)FRAX高風(fēng)險(xiǎn)(>30%)子序數(shù)的影響。這個(gè)無量綱值被規(guī)范化后,空氣為-1000,水為0,稱值。我們推薦的方法是在椎體的軸位或矢狀位CT圖像上的質(zhì)心處繪通常用于判斷L1椎體正常骨量和骨質(zhì)疏松的閾值分別是>150和<110146]。有趣的是,據(jù)我們觀察,HU值小于80與螺釘把持力不佳相關(guān)。此外,CTHU值已被證明與BMD具有中等相關(guān)性,能夠識別患者骨折風(fēng)險(xiǎn)、植入物松動、二次翻修、椎間融合器沉降、預(yù)后不良120kV,因此迄今為止所有閾值都是基于這個(gè)管電壓值進(jìn)行計(jì)算。針對其他電壓的CT可以進(jìn)行校對調(diào)整。機(jī)會性MRI是一種利用標(biāo)準(zhǔn)的非對比T1加權(quán)加權(quán)MRI圖像上的信號強(qiáng)度(SI)隨脂肪增加而升高,隨骨骼增加而降低(對脂肪不敏感)。在骨質(zhì)疏松癥中,脂肪含量增加、骨含量減少導(dǎo)致SI升高。與CTHU類似,SI可以從放置在椎體矢狀位圖像上而與CT不同的是,SI需要進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化,這通常是通過測量L3節(jié)段的腦脊液SI來實(shí)現(xiàn)。Ehresman[48]等將椎體骨質(zhì)量(VBQ)定義為L1至L4SI的中位數(shù)與L3水平腦脊液SI之比。他發(fā)現(xiàn),在脊柱患者中,VBQ與BMD中等相關(guān),而VBQ>3.3法可以幫助識別可能患有骨質(zhì)疏松癥的患者,并建議其完善進(jìn)一步的BHO的最后一步是對診斷骨質(zhì)疏松癥的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估和可能的治療。這可以由外科醫(yī)生完成,更常見的是作為骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)的一部分或由骨骼健康專家完成。進(jìn)一步評估包括對繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、跌倒史、營養(yǎng)狀況評估,以及對已知會影響骨骼健康的生活方式進(jìn)行大身高、近期身高進(jìn)行比較,可以識別出與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的骨折或進(jìn)行性畸形。拍攝脊柱全長X線片的常用判斷標(biāo)準(zhǔn)是終身最大身高減少4厘米或近期身高減少2厘米[7]。在完成骨質(zhì)量評估后,參考最新骨質(zhì)疏松癥管理指南對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層(表3)[5.71。沒有骨折史,且FRAX低風(fēng)險(xiǎn)(MOF<8.4%)為正常和低?;颊?。T值為骨量減少、無骨折史、FRAXMOF<20%視為中?;颊?。高?;颊叩淖畹蚑值在-2.5至-3.0之間,F(xiàn)RAXMOF<30%。極高?;颊呤侵窽值極低(<-3.5),存在近期骨折史或多發(fā)骨折史,或FRAXMOF>30%

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