心內(nèi)心電圖技術在PICC置管定位中的臨床應用

心內(nèi)心電圖技術在PICC置管定位中的臨床應用目的：探討在心內(nèi)心電圖（IVECG）技術引導下置入PICC導管的可行性。方法：選取符合入組標準的患者88例，配合心內(nèi)心電圖技術引導置入PICC導管，與胸片結果進行對照，觀察心內(nèi)心電圖技術的靈敏度和特異度，并計算在胸片上測出的導管頭端位于理想位置時的導管長度（L-j）與心電定位方法P波達峰值時的導管長度（L-max）的差值，為指導導管后撤長度提供參考數(shù)據(jù)。結果：88例患者PICC穿刺后胸片證實導管頭端位于上腔靜脈84例，心內(nèi)心電圖出現(xiàn)特征性P波者72例，無P波變化16例，經(jīng)及時調(diào)整導管位置后，14例出現(xiàn)特征性P波，2例始終未出現(xiàn)特征性P波變化，胸片顯示導管尖端仍位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈；與胸片結果比較，心內(nèi)心電圖技術引導診斷導管尖端位于上腔靜脈的敏感度為97.67%，特異度為100%；PICC頭端理想位置時的導管長度與P波達峰值時的導管長度的差值為（2.7±0.8）cm。結論：應用心內(nèi)心電圖引導技術輔助置管，敏感度和特異度高，可有效監(jiān)測PICC導管深度的變化，而且對導管未進入上腔靜脈的情況也可提供有價值的信息，此方法操作簡單易行、安全有效，不增加額外創(chuàng)傷和費用，無放射性污染，可替代傳統(tǒng)X線檢查來確認導管的位置，值得臨床推廣使用。標簽：心內(nèi)心電圖技術；導管尖端定位；PICC置管【Abstract】Objective：Tostudythefeasibilityoftheintracardiacelectrocardiogram（IVECG）guidedintoPICCcatheter.Method：88patientswereselected，andtheywereallmettheinclusioncriteria，withintracardiacelectrocardiogramtechnologytoguideplacementofPICC，theresultswerecomparedwithchestradiography，sensitivityandspecificitywereobservedwithintheheartelectrocardiogramtechnologiesandcomputinginthechestmeasuredcatheterthelengthofthecathetertipinanidealpositionfor（L-j）andcardiaccatheterpositioningmethodPlength（L-max）ofthepeakarrivaltimedifference，asprovidedreferencedataforguidingcatheterlengthretreat.Result：88patientsafterpuncturePICCcathetertipwaslocatedinthechestconfirmedthesuperiorvenacava84cases，thecharacteristicPwavewere72casesofECGheart，noPwavechanged16cases，aftertimelyadjustmentofcatheterposition，14casesappearedPwavecharacteristics，and2casesdidnotappearedPwavecharacteristics，chestradiographshowedthatstillwaslocatedintheipsilateralinternaljugularveincathetertip.Comparedwiththechestradiograph，theintracardiacelectrocardiogramdiagnosistechnologyguidecathetertipsinthesensitivityofthevenacavawas97.67%，thespecificitywas100%.ThelengthofthecatheterlengthPICCcathetertiplocationandidealParrivalatthepeakdifferencewas（2.7±0.8）cm.Conclusion：Usingintracardiacelectrocardiogram（ECG）auxiliarytubeguidancetechnology，sensitiveandspecificdegreearehigh，whichcaneffectivelymonitorthechangeofPICCcatheterdepth，andthecatheterisnotintothesuperiorvenacavacanalsoprovidevaluableinformation.Thismethodiseasytooperate，safeandeffective，noadditionaltraumaandcost，noradioactivepollution，canreplacetraditionalX-rayexaminationtoconfirmthelocationofthecatheter，worthyofclinicaluse.【Keywords】IntracardiacECGtechnology；Thecathetertippositioning；PICCcatheter經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（PICC），是目前臨床使用較多的輸液工具，PICC導管留置的關鍵在于將導管尖端定位于上腔靜脈近右心房口處，常規(guī)PICC導管末端應位于上腔靜脈的中下1/3，上腔靜脈右房入口上1～2cm最為理想[1]。導管頭端位置位于中心靜脈，可減少血栓、靜脈炎、脫管、導管移位等并發(fā)癥發(fā)生。但在臨床實踐中，并不能做到100%的置管成功，導管移位是PICC置管常見并發(fā)癥，James等[2]報道，成年患者中，無X線影像指導下，導管頭端位于非中心部位的發(fā)生率可高達66%。而在兒科患者中，F(xiàn)ricke等[3]發(fā)現(xiàn)，最初PICC頭端位于中心靜脈部位的比率只有14.2%，既往研究也證實，導管頭端位于中心靜脈部位可以明顯減少感染、血栓形成、導管閉塞、靜脈炎及房性心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。要達到外周靜脈穿刺、中心靜脈治療的效果，PICC頭端的位置至關重要，傳統(tǒng)方法是通過X線片透視或胸片調(diào)整導管位置，在此過程中醫(yī)患均受X線輻射的污染，若患者不能搬動而又缺乏床邊X線機則根本不可能進行檢查，而且PICC置入過程不能實時監(jiān)測導管位置的變化。本研究通過對88例患者PICC置管過程中應用心內(nèi)心電圖技術引導的結果與置管后胸片定位的結果進行自身對照，探討心內(nèi)心電圖技術在PICC置管中的臨床應用價值。1資料與方法1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，選擇2014年1-12月在南昌大學第二附屬醫(yī)院置入PICC的患者88例。入選標準：年齡>18歲，符合PICC置管適應證，體表心電圖正常，自愿同意參加本研究并簽署PICC置管同意書和本研究知情同意書；排除標準：精神異常、不合作者；強迫體位者及肺源性心臟病、心房顫動或其他心律失常、置入起搏器可能影響P波監(jiān)測的患者。剔除標準：各種原因致置管不成功者及各種原因致置管后未拍攝胸片者。其中男42例，女46例，平均（47.8±1.4）歲。56例因化療需要而置入PICC，18例為全胃腸外營養(yǎng)治療，9例需長期輸液治療，5例需使用高滲性脫水劑。疾病診斷：直腸癌35例，結腸癌34例，乳腺癌10例，胃癌5例，腦外傷2例，肺癌2例。1.2方法1.2.1儀器及材料心內(nèi)心電導線及通用適配器（CertodynuniversaladapterPaed）。電極3個。經(jīng)外周中心靜脈導管一套（巴德公司生產(chǎn)，bardAccessSystems，Inc），便攜式心電監(jiān)護儀一臺（邁瑞公司生產(chǎn)，PM-8000Express），便攜式超聲儀一臺（GELOGIQBOOKXP），塞丁格穿刺套件一套（Bard，4-5Fr），PICC無菌穿刺包一個。1.2.2PICC的置入本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的同意，所有患者均簽署知情同意書，置管人員為4名經(jīng)過培訓并考核合格的PICC專科護士。本研究中使用的導管為巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管，導管規(guī)格為4F或5F。所有PICC均由上肢靜脈置入，置管操作在PICC導管室內(nèi)完成。置管步驟為：（1）專人負責實施，實施前與患者簽署知情同意書；（2）連接好心電監(jiān)護儀，定標（1mm=0.1mV）記錄患者體表心電圖；（3）按靜脈輸液協(xié)會（INS）有關PICC操作規(guī)則和江西省PICC操作培訓基地操作程序進行PICC置管操作，當導管進入15cm時，讓患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)方向，下頜盡量靠近鎖骨，通過連接導線和轉(zhuǎn)換器，將導絲取代1個電極與監(jiān)護儀連接，示波器上即顯示出由導絲頭端拾取的心內(nèi)心電圖波形，觀察和記錄不同置管深度時心電圖變化，觀察畢，置管至預測的長度（如頭端位于非上腔靜脈（superiorSVC）內(nèi)則重新調(diào)整導管）[7]；（4）撤導引鋼絲、鹽水沖管。以保證通暢；（5）固定導管，記錄導管長度；（6）拍攝胸片，胸片結果由2名經(jīng)過胸片定位讀片培訓的PICC專科護士判斷，判斷疑難時請影像學專家會診。1.2.3導管頭端部位的判定（1）若導管頭端位于圓肌下緣至第一肋外側(cè)緣之間則判定為位于腋靜脈內(nèi)；（2）位于第一肋外側(cè)緣至胸鎖關節(jié)之間為鎖骨下靜脈內(nèi)；（3）胸鎖關節(jié)至右側(cè)支氣管角之間為頭臂靜脈內(nèi)；（4）右側(cè)支氣管角至心影右側(cè)緣為SVC內(nèi)[8]；（5）SVC與右心房凹面重疊影的頂點為位于SVC與右心房交界處[9]。其中，位于SVC內(nèi)時依據(jù)其長度進一步均分為上、中、下3段。將導管頭端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及頸內(nèi)靜脈內(nèi)時均判定為位于非中心靜脈內(nèi)，頭端位于SVC內(nèi)及SVC與右心房交界處時判定為位于中心靜脈內(nèi)。1.2.4心內(nèi)心電圖的監(jiān)測及P波的分析以便攜式心電監(jiān)護儀（MP-8000Express）進行監(jiān)測，記錄導管頭端位于不同血管部位時所引出的心內(nèi)心電圖及P波達峰值時的PICC導管長度。采用三導聯(lián)系統(tǒng)，黃色、紅色和綠色電極分別貼于左鎖骨下、右鎖骨下和左下腹部，穿刺前完成導線之間的連接，以引出體表心電圖。穿刺成功，當導管進入約15cm時，將紅色電極通過預先消毒的連接導線與PICC導絲相連，同步記錄不同導管長度引出的心內(nèi)心電圖情況。如果心內(nèi)心電圖不能獲得，則檢查并調(diào)整監(jiān)護電極與導絲之間的連接，利用床邊血管超聲檢查導管頭端是否位于頸內(nèi)靜脈，后撤導管調(diào)整體位重新送管，同步觀察并記錄心內(nèi)心電圖獲得情況。置入操作完成后，另一名并不知曉本研究的心電學專家根據(jù)記錄的心內(nèi)心電圖來評價