精神科護理安全講座

精神科用藥風(fēng)險和護理安全西安市精神衛(wèi)生中心TheMentalHealthCenterofXi’an用藥風(fēng)險概述精神科常用藥物概述各類精神藥物的主要不良反應(yīng)用藥風(fēng)險的護理應(yīng)對措施培訓(xùn)主要內(nèi)容藥品不良反應(yīng)用藥錯誤藥品損壞事件一、用藥風(fēng)險有哪些？

藥品不良反應(yīng)：（AdverseDrugReaction）合格藥品在正常的用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害的反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)（ADR）副作用毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)三致作用后遺效應(yīng)首劑效應(yīng)繼發(fā)性反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)藥物依賴性停藥綜合征藥品不良反應(yīng)的分類

用藥錯誤：（MedicationError）藥品在臨床使用全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥不當(dāng)。用藥錯誤（ME）第一層級：無錯誤A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)差錯（差錯隱患）第二層級：有錯誤，無傷害B

級：發(fā)生差錯但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但未使用；C級：患者已使用，但未造成傷害；D級：患者已使用，需要監(jiān)測差錯對患者的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；用藥錯誤分級第三層級：有錯誤有傷害E級：差錯造成患者暫時性傷害，需要采取防治措施；F級：差錯對患者的傷害可導(dǎo)致或延長患者住院；G級：差錯導(dǎo)致患者永久性傷害；H級：差錯導(dǎo)致患者生命垂危；第四層級：有錯誤致死亡I級：差錯導(dǎo)致患者死亡。用藥錯誤分級假藥劣藥藥品質(zhì)量缺陷藥品損壞事件抗精神病藥抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑抗焦慮藥、鎮(zhèn)靜催眠藥抗癡呆藥治療ADHD藥腦代謝改善藥中成藥二、精神科常用藥物概述氯氮平利培酮、帕利哌酮喹硫平阿立哌唑奧氮平齊拉西酮氨磺必利布南色林氯丙嗪奮乃靜癸氟奮乃靜氟哌啶醇舒必利硫必利氯普噻噸五氟利多抗精神病藥阿米替林多塞平氯米帕明氟西汀帕羅西汀西酞普蘭、艾司西酞普蘭舍曲林氟伏沙明文拉法辛度洛西汀米氮平、米安色林曲唑酮阿戈美拉汀安非他酮瑞波西汀抗抑郁藥碳酸鋰（LithiumCarbonate）抗驚厥藥（Anticonvulsants）丙戊酸鹽卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪心境穩(wěn)定劑阿普唑侖勞拉西泮奧沙西泮地西泮氯硝西泮艾司唑侖咪達唑侖三唑侖佐匹克隆、右佐匹克隆唑吡坦扎來普隆抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥

抗精神病藥錐體外系不良反應(yīng)（EPS）急性肌張力障礙、震顫、類帕金森綜合征靜坐不能遲發(fā)性運動障礙第一代抗精神病藥引起EPS常見，以高效價抗精神病藥最為嚴(yán)重第二代抗精神病藥以利培酮、帕利哌酮、齊拉西酮、阿立哌唑較多見氯氮平、喹硫平、奧氮平引起EPS的風(fēng)險最小。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)警惕抗精神病藥物引起的噎食窒息致死代謝綜合征體重增加糖代謝異常脂代謝異常氯氮平、奧氮平、喹硫平影響最大；利培酮、氨磺必利次之；阿立哌唑較少，齊拉西酮最小。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)糖尿病和心血管疾病的高危因素內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂催乳素升高月經(jīng)紊亂性激素水平異常性功能障礙利培酮、帕利哌酮、舒必利、氨磺必利較多見；其次是魯拉西酮、奧氮平、齊拉西酮；氯氮平、阿立哌唑、喹硫平的影響最小。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)直立性低血壓心動過速/過緩心電圖改變傳導(dǎo)阻滯心肌梗死喹硫平、氯氮平、利培酮、帕利哌酮、氯丙嗪、氟哌啶醇易引起直立性低血壓。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)摔倒和骨折的高危因素心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)氟哌啶醇注射液可引起QTc間期延長。齊拉西酮也可引起輕至中度的劑量依賴的QTc間期延長。氯氮平可引起QTc間期延長，約3000~4000個服藥者中會發(fā)生1例猝倒。猝死高危因素包括：老年及伴有心腦血管疾病的患者；長QT間期、心動過緩、心電圖異常、女性、使用高劑量抗精神病者；電解質(zhì)紊亂三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)導(dǎo)致患者猝死的主要原因鎮(zhèn)靜作用氯氮平、奧氮平、喹硫平較明顯；其次是利培酮和帕利哌酮；齊拉西酮和阿立哌唑較少見。流涎氯氮平最常見，超過60%的患者出現(xiàn)流涎，在睡眠時最明顯?；颊邞?yīng)側(cè)臥位睡眠，便于口涎流出，防止吸入氣管。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)體溫調(diào)節(jié)紊亂氯氮平治療的患者治療初期可出現(xiàn)良性發(fā)熱，當(dāng)體溫超過38.5℃時需監(jiān)測血常規(guī)。抗膽堿能不良反應(yīng)氯氮平治療的患者多見，奧氮平也可見到。

臨床表現(xiàn)：外周：口干、便秘、視物模糊、尿潴留；中樞：意識障礙、譫妄、言語散漫、出汗、震顫、認(rèn)知功能受損。

三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)肝功能損害氯丙嗪等低效價藥物、氯氮平、奧氮平常見；惡性綜合征（NMS）幾乎所有的抗精神病藥都可引起，發(fā)生率不明確，發(fā)生機制不明。

臨床表現(xiàn)：肌張力障礙（肌肉強直、肌緊張）高熱（41~42℃）意識障礙自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（大汗、心動過速、血壓不穩(wěn)）三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)四大典型癥狀誘發(fā)癲癇發(fā)作氯氮平誘發(fā)癲癇較多見，其次為奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、阿立哌唑、利培酮。第一代藥物中，氯丙嗪風(fēng)險最高，氟哌啶醇最小。血液系統(tǒng)改變氯氮平誘發(fā)粒細(xì)胞減少的風(fēng)險是其他藥物的10倍。1~2%的患者會出現(xiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏。任何發(fā)熱或感染體征應(yīng)立即查白細(xì)胞計數(shù)，尤其是在治療的前18周。氯氮平應(yīng)避免與卡馬西平合用。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

抗抑郁藥SSRIs（5-羥色胺再攝取抑制劑）胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）激活/坐立不安性功能障礙偏頭痛和緊張性頭痛增加跌倒的風(fēng)險可能會導(dǎo)致體重增加胃腸道出血三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

抗抑郁藥SNRI（5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑）胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）激活/坐立不安性功能障礙血壓升高、心率加快口干、多汗、便秘失眠、頭疼三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)米氮平（NaSSA）口干、鎮(zhèn)靜、體重增加。安非他酮（去甲腎上腺素多巴胺再攝取抑制劑）：誘發(fā)癲癇發(fā)作頭疼、震顫、驚厥激越、失眠、胃腸不適阿戈美拉汀肝功能損害頭暈、失眠、視物模糊、感覺異常三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

抗抑郁藥TCA（三環(huán)類抗抑郁藥）抗膽堿能反應(yīng)：口干、便秘、視物模糊、排尿困難心血管：直立性低血壓、心動過速/過緩抗組胺：鎮(zhèn)靜、體重增加神經(jīng)：肌陣攣、癲癇、譫妄曲唑酮（SARI）直立性低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、抗膽堿能反應(yīng)。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

抗抑郁藥多種抗抑郁藥合用可能會引起5-羥色胺綜合征自主神經(jīng)功能改變（出汗、寒戰(zhàn)、腹瀉、共濟失調(diào)、發(fā)熱）精神狀態(tài)改變（意識模糊、輕躁狂、激越）神經(jīng)肌肉異常（震顫、肌陣攣、反射亢進）在用藥初期應(yīng)進行自殺風(fēng)險的評估突然停藥可能出現(xiàn)撤藥綜合征表現(xiàn)為流感樣癥狀、精神癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

心境穩(wěn)定劑碳酸鋰消化系統(tǒng)：口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛。神經(jīng)系統(tǒng)：雙手細(xì)震顫、萎靡、無力、嗜睡、視物模糊腱反射亢進。血液系統(tǒng)：白細(xì)胞升高。長期服用：甲狀腺功能低下和腎功能損害。體液大量丟失時易引起鋰中毒，不可用低鹽飲食。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

心境穩(wěn)定劑丙戊酸鹽常見：腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、胃腸道痙攣少見：脫發(fā)、便秘、倦睡、眩暈、疲乏、頭痛、共濟失調(diào)輕微震顫、異常興奮、不安和煩躁。偶見：過敏性皮疹、血小板減少引起紫癜、白細(xì)胞減少、急性肝壞死。罕見：急性胰腺炎。與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用。阿司匹林能增加其藥效和毒性反應(yīng)。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

心境穩(wěn)定劑卡馬西平中樞神經(jīng)系統(tǒng)：視力模糊、復(fù)視、眼球震顫。因刺激抗利尿激素分泌引起水潴留和低鈉血癥，發(fā)生率約10~15%。紅斑狼瘡樣綜合癥（蕁麻疹、瘙癢、皮疹、發(fā)熱、咽喉痛、骨或關(guān)節(jié)痛、乏力）。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)卡馬西平偶見：粒細(xì)胞減少、再生障礙性貧血、中毒性肝炎。罕見：骨髓抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒（語言困難、精神不安、耳鳴、震顫、幻視）、過敏性肝炎。變態(tài)反應(yīng)：Stevens~Johnson綜合癥或中毒性表皮壞死溶解癥、皮疹、蕁麻疹、瘙癢。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)再生障礙性貧血和粒細(xì)胞缺乏癥的發(fā)生率是普通人群的5~8倍?？R西平CYP4503A4的底物，同時也是誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)自身代謝；氟伏沙明、氟西汀可增加卡馬西平的血藥濃度。與碳酸鋰合用可增加神經(jīng)毒性。與氯氮平合用可增加粒細(xì)胞減少的風(fēng)險。與其他抗癲癇藥合用可改變甲狀腺功能。奧卡西平不會出現(xiàn)白細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、肝酶升高、Stevens-Johnson綜合征或嚴(yán)重皮疹。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)

心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪引起嚴(yán)重皮疹更為常見，合并用藥會顯著增加皮疹發(fā)生的風(fēng)險。皮疹發(fā)生率約為5~10%，嚴(yán)重皮疹小于1%。起始劑量降低為25mg，每周增加25mg，嚴(yán)重皮疹的發(fā)生率可降至1:5000。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮嚴(yán)重的精神抑郁可使病情加重,甚至產(chǎn)生自殺傾向。嚴(yán)重慢性阻塞性肺部病變，可加重呼吸衰竭。外科或長期臥床病人，咳嗽反射可受到抑制。與中樞抑制藥合用可增加呼吸抑制作用。氟馬西尼可用于該類藥物過量中毒的解救和診斷。有增加胎兒致畸的危險，妊娠婦女禁用。癲癇患者突然停藥可引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮注射液肌注吸收慢亦不完全，急需發(fā)揮療效時應(yīng)靜脈注射。兒童患者不可肌肉注射。不宜靜脈滴注。最佳給藥方法為靜脈注射。靜注宜緩慢，每分鐘2~5mg。靜注速度過快可導(dǎo)致呼吸暫停、低血壓、心動過緩或心跳停止。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥佐匹克隆少見：易激惹、精神紊亂。部分患者出現(xiàn)頭痛、乏力。偶見：口苦、口干、肌無力、遺忘、醉態(tài)及日間嗜睡。長期服藥后驟然停藥會出現(xiàn)戒斷癥狀（因藥物半衰期短，故出現(xiàn)較快），可見較輕的激動、焦慮、肌痛、震顫、反跳性失眠、惡夢、惡心及嘔吐，罕見較重的痙攣、肌肉顫抖、神智模糊。2014年1月1日我國SFDA已經(jīng)把佐匹克隆、右佐匹克隆按二類精神藥品管理。三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)佐匹克隆服藥后可能會出現(xiàn)抑郁癥狀加重或出現(xiàn)自殺想法。服藥期間不得飲用含有酒精的飲料。長期服藥會成癮且會出現(xiàn)幻覺。服用佐匹克隆的后建議不要駕駛汽車、操作機器。國外已有文獻報道，本品會引起記憶缺失和夢游。連續(xù)使用最好不要超過2周！三、各類精神藥物的主要不良反應(yīng)藥品不良反應(yīng)：注意觀察藥品不良反應(yīng)，及時向主管醫(yī)師匯報，并記錄。掌握精神科常見的藥品不良反應(yīng)的護理方法。體位性低血壓噎食窒息藥源性焦慮尿潴留嚴(yán)重便秘嚴(yán)重腹疼四、用藥風(fēng)險的護理應(yīng)對措施用藥錯誤：嚴(yán)格執(zhí)行核查制度。按醫(yī)囑給藥，發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)師溝通，切記擅自更改醫(yī)囑。掌握常用藥品的基本知識。加強病區(qū)的藥品管理，尤其是患者自備藥品的管理。用藥前檢查藥品的有效期，配液時注意有無配伍禁忌。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時做過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。四