心房顫動(dòng)抗凝治療指南解讀阜外心血管病醫(yī)院朱俊

心房顫動(dòng)抗(Kang)凝治療指南第一頁，共四十九頁。Wolfetal.1991房顫是卒中強(qiáng)烈(Lie)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風(fēng)險(xiǎn)率

(與無疾病個(gè)體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4第二頁，共四十九頁?？剐穆墒СＫ幨衣士刂瓶鼓委熁A(chǔ)疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗(Kang)凝是房顫治療的重要策略抗凝治療CammAJetal.EurHeartJ2012第三頁，共四十九頁。最新房顫處理指(Zhi)南2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP92012英國NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識(shí)2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2013EHRA新型口服抗凝藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)第四頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出(Chu)血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療第五頁，共四十九頁。ESC2010房顫(Chan)指南推薦使用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)(b)基于危險(xiǎn)因素的CHA2-DS2-VASc評(píng)分危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素CammAJetal.EurHeartJ2012第六頁，共四十九頁。CHA2-DS2-VASc評(píng)分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評(píng)分和卒中風(fēng)(Feng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性第七頁，共四十九頁。CHA2DS2-VASc與CHADS2找出真正低(Di)?；颊邿o卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計(jì)量為0.537(0.539－0.608)；當(dāng)包含CHA2DS2-VASc時(shí)，該統(tǒng)計(jì)量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9第八頁，共四十九頁。美國ACCP9、加拿大2012房顫指南仍然繼(Ji)續(xù)推薦CHADS2簡單實(shí)用適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊咝姆款潉?dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評(píng)分分?jǐn)?shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210CHADS2評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)罹患率(%)中高危險(xiǎn)≥250--60低危險(xiǎn)0-140-50CHADS2評(píng)分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊叩诰彭?，共四十九頁。兩種評(píng)分的差別——背(Bei)景與理念兩種評(píng)分的出臺(tái)的背景

——CHADS2產(chǎn)生于非瓣膜病抗凝理念初期，多數(shù)患者沒有接受抗凝治療

——CHA2DS2-VAS產(chǎn)生于抗凝治療高度普及和標(biāo)準(zhǔn)化的歐洲兩種評(píng)分的理念

——CHADS2：進(jìn)行危險(xiǎn)分層，找出高?；颊?，給高危患者抗凝——CHA2DS2-VAS：淡化危險(xiǎn)分層，找出真正低危，不要給低危患者抗凝，其他均抗凝第十頁，共四十九頁。引自2011年8月歐洲心臟病大(Da)會(huì)的發(fā)言第十一頁，共四十九頁。第十二頁，共四十九頁。房顫抗凝治療中國專家共識(shí)

卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)(Ping)估“目前國內(nèi)主要采用CHASD2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具，隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高”中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第十三頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物(Wu)評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療第十四頁，共四十九頁。房顫患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的(De)標(biāo)準(zhǔn)1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動(dòng)的抗凝治療與危險(xiǎn)因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計(jì)數(shù)或功能降低，具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風(fēng)險(xiǎn)過高，以及卒中2第十五頁，共四十九頁。HAS-BLED評(píng)分是唯一對(duì)顱內(nèi)出血具有顯著預(yù)測(cè)意義的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評(píng)分>3分和任何臨床相關(guān)出血均不(Bu)具有顯著相關(guān)性。HAS-BLED具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.第十六頁，共四十九頁。ESC2012房顫指南(Nan)對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)的推薦意見推薦推薦級(jí)別證據(jù)水平抗凝治療的同時(shí)應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗栓藥物，且需定期評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)IIaAHAS-BLED評(píng)分有助于用于鑒別可逆的危險(xiǎn)因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評(píng)分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風(fēng)險(xiǎn)接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012第十七頁，共四十九頁。加拿大房顫(Chan)指南對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦所有的房顫患者（陣發(fā)性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)分層和HAS-BLED評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且大多數(shù)患者應(yīng)該接受口服抗凝藥和阿司匹林治療（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)）指南推薦：與其他復(fù)雜的評(píng)分方法相比，HAS-BLED評(píng)分簡單易記、使用方便，是最合適的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定方法。SkanesAC,CanJCardiol.

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Mar-Apr;28(2):125-36.

第十八頁，共四十九頁。正(Zheng)確使用HAS-BLED評(píng)分評(píng)分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療禁忌證當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定適應(yīng)的抗凝措施在使用新型抗凝藥時(shí)，若HAS-BLED評(píng)分≥3分，應(yīng)使用低劑量：達(dá)比加群110mgbid（IIaB），利伐沙班15mgqd（IIaC）

第十九頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者(Zhe)的抗凝治療第二十頁，共四十九頁。CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南(Nan)：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(CHA2DS2-VASc評(píng)分)01≥2評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分);

考慮患者評(píng)價(jià)/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達(dá)比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進(jìn)行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫第二十一頁，共四十九頁。2012年加拿大房顫(Chan)指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2無抗凝ASAOAC卒中風(fēng)險(xiǎn)升高OACOAC無卒中額外風(fēng)險(xiǎn)因素女性或血管疾病≥65歲或合并女性和血管疾病*存在明顯風(fēng)險(xiǎn)/利益的患者，ASA是一種合理選擇方案在CHADS2評(píng)分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)增加卒中風(fēng)險(xiǎn)CanadianJournalofCardiology28(2012)125–136第二十二頁，共四十九頁。心房顫動(dòng)抗(Kang)凝治療中國專家共識(shí)

2012在常規(guī)監(jiān)測(cè)INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷第二十三頁，共四十九頁。中國專家共(Gong)識(shí)中有關(guān)

抗凝治療策略的特點(diǎn)充分考慮了我國的國情。強(qiáng)調(diào)近期的重點(diǎn)是抓好高?；颊叩目鼓龥]有完全否定阿司匹林，特別是在中危患者沒有強(qiáng)調(diào)雙聯(lián)抗血小板治療介紹了新型口服抗凝藥第二十四頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血(Xue)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療第二十五頁，共四十九頁。阿司匹林在老年患者中療效較(Jiao)差缺血性卒中OACvs.安慰劑(P=0.07)缺血性卒中APvs.安慰劑(P=0.01)VanWalravenC,etal.Stroke.2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝藥；AP：抗血小板藥物年齡年齡嚴(yán)重出血APvs.安慰劑(P=0.72)第二十六頁，共四十九頁。ESC2012：

抗血(Xue)小板藥物地位進(jìn)一步降低2012年推薦意見推薦等級(jí)證據(jù)水平當(dāng)患者拒絕接受OAC治療時(shí)(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效較差)IIaB2010年推薦意見推薦等級(jí)證據(jù)水平具有一種“臨床上相關(guān)非主要”危險(xiǎn)因素的患者為中等風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行抗血栓治療，或?yàn)椋篈/BOAC治療(例如VKA)，或IA阿司匹林75~325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal2010;31:2369–2429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253第二十七頁，共四十九頁。心房顫動(dòng)抗(Kang)凝治療中國專家共識(shí)根據(jù)我國具體情況，建議對(duì)于CHADS2評(píng)分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者可選用阿司匹林（75-100mg/d）治療；CHADS2為0分者一般無需阿司匹林治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí);中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第二十八頁，共四十九頁。推薦意見推薦類別證據(jù)級(jí)別在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關(guān)不良反應(yīng)，或不能接受INR監(jiān)測(cè)時(shí)推薦應(yīng)用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南:所(Suo)有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林第二十九頁，共四十九頁。新型口服抗凝藥:臨床試驗(yàn)主要(Yao)終點(diǎn)30RE-LY(III期,110,150與華法林)ROCKET–AF(III期,20mg與華法林)ARISTOTLE(III期,5mg與華法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol2012;59:1413-1426.第三十頁，共四十九頁。新型口(Kou)服抗凝藥:臨床試驗(yàn)主要安全性終點(diǎn)31RE-LY(III期,110,150與華法林)ROCKET–AF(III期,20mg與華法林)ARISTOTLE(III期,5mg與華法林)DeCaterinaetal.JAmColCardiol2012;59:1413-1426.第三十一頁，共四十九頁。2012CCS指(Zhi)南對(duì)NOAC的評(píng)價(jià)當(dāng)需要OAC治療時(shí)，相比華法林，患者應(yīng)該優(yōu)選應(yīng)用達(dá)比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（高質(zhì)量證據(jù)），因?yàn)椋侯A(yù)防卒中風(fēng)險(xiǎn)效果方面，達(dá)比加群酯和阿哌沙班療效顯著優(yōu)于華法林，利伐沙班與華法林相似；大出血風(fēng)險(xiǎn)方面，達(dá)比加群酯和利伐沙班不多于華法林，而阿哌沙班少于華法林。上述三種新型口服抗凝藥相對(duì)華法林更方便使用、且顱內(nèi)出血更低SkanesAC,CanJCardiol.

2012

Mar-Apr;28(2):125-36.

第三十二頁，共四十九頁。心房顫動(dòng)(Dong)抗凝治療中國專家共識(shí)

新型口服抗凝藥有關(guān)達(dá)比加群酯的RE-LY研究、有關(guān)利伐沙班的ROCKET-AF研究以及有關(guān)阿哌沙班的ARISTOTLE和AVERROES研究表明，新型口服抗凝藥物預(yù)防房顫患者卒中事件的療效不劣于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性并發(fā)癥（特別是顱內(nèi)出血）的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林。此外，阿哌沙班的AVERROES研究表明，阿哌沙班較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期優(yōu)勢(shì)用法簡單藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)較少受食物和其他藥物影響第三十三頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Gu)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療第三十四頁，共四十九頁。2012ACCP9：INR的監(jiān)測(cè)(Ce)頻率2012年2008年對(duì)于接受VKA治療且INR持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議12周以上監(jiān)測(cè)一次，而不是每4周一次(Grade2B)2.3.2.對(duì)于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過4周間隔監(jiān)測(cè)一次(Grade2C)HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.指南或共識(shí)劑量監(jiān)測(cè)心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)2012應(yīng)用華法林治療初期，至少應(yīng)每3-5日檢測(cè)一次INR。當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)值、華法林劑量相對(duì)固定后，每4周檢測(cè)一次即可中國專家共識(shí)建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測(cè)1次第三十五頁，共四十九頁。心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)

關(guān)于INR監(jiān)測(cè)和華法林劑量的調(diào)(Diao)整分類需采取的措施INR＞3.0但≤5.0（無出血并發(fā)癥）適當(dāng)降低華法林劑量或停服1次，1-2d后復(fù)查INR。當(dāng)INR回復(fù)到目標(biāo)值以內(nèi)后調(diào)整華法林劑量并重新開始治療INR＞5.0但＜9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后復(fù)查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR≥9.0（無出血并發(fā)癥）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），6-12h后復(fù)查INR。INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療；若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無論INR水平如何）停用華法林，肌注維生素K1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR。病情穩(wěn)定后需要重新評(píng)估應(yīng)用華法林治療的必要性中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì);心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識(shí)[J];中華內(nèi)科雜志;2012年11月第51卷第11期第三十六頁，共四十九頁。1.新型抗凝藥如達(dá)比加群和Xa因子抑制劑，劑量與血藥濃度和抗凝效應(yīng)呈線性關(guān)系，出血風(fēng)險(xiǎn)不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)。2.但某些情形下仍需評(píng)估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預(yù)前等。3.傳統(tǒng)出凝血指標(biāo)如PT/INR和aPTT可能并不完全適合。新(Xin)型抗凝藥抗凝活性的“監(jiān)測(cè)”ThrombHaemost2010;103:34-39.aPTT增高可用于估計(jì)達(dá)比加群出血風(fēng)險(xiǎn)。敏感性PT可用于利伐沙班出血性風(fēng)險(xiǎn)第三十七頁，共四十九頁。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估抗凝策略和選擇不(Bu)同抗凝藥物評(píng)價(jià)

抗凝藥物的監(jiān)測(cè)

特殊患者的抗凝治療第三十八頁，共四十九頁。2012HRS/EHRA/ECAS

房顫導(dǎo)管與外科消融共(Gong)識(shí)2007年共識(shí)2012年共識(shí)術(shù)后服用華法林至少2月術(shù)后服用華法林、直接凝血酶抑制劑或Ⅹa因子抑制劑至少2月根據(jù)CHADS2評(píng)分決定術(shù)后是否長期抗凝根據(jù)CHADS2或CHA2DS2VASc評(píng)分決定術(shù)后是否長期抗凝不建議CHADS2評(píng)分≥2者術(shù)后停用OACCHADS2或CHA2DS2VASc評(píng)分≥2者術(shù)后不建議停用OAC存在爭論，患者本人意愿起重要作用第三十九頁，共四十九頁。根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)選擇(Ze)抗栓藥物根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益權(quán)衡選擇抗栓藥物穩(wěn)定型冠心病PCI最近ACSCHADS2=0CHADS2≥1CHADS2≥2CHADS2≤1CHADS2≥2CHADS2≤1阿司匹林口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷加拿大2012房顫指南：房顫合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines2012:PreventionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutter第四十頁，共四十九頁。ESC房(Fang)顫指南

房顫行PCI時(shí)抗凝策略提出了明確的思路，對(duì)冠心病介入醫(yī)生提出了要求：術(shù)前必須對(duì)患者進(jìn)行出血的危險(xiǎn)分層對(duì)需要抗凝的房顫患者，避免使用藥物涂層支架（限用于長病變，小血管和糖尿?。↖IaC）對(duì)ACS和出血風(fēng)險(xiǎn)≥3分者，建議使金屬裸支架盡量使用撓動(dòng)脈途徑對(duì)血栓栓塞高危且正在接受華法林治療的患者，建議不要停用，保持INR2-3（IIaC），沒有推薦用肝素或LMWH橋接

第四十一頁，共四十九頁。EHRA關(guān)于新型口服抗凝藥的應(yīng)(Ying)用指南

（2013年5月1日公布）NOAC開始使用和日后隨訪如何觀測(cè)NOAC的抗凝作用NOAC的藥代動(dòng)力學(xué)和藥物相互作用抗凝治療的轉(zhuǎn)換保證患者的服藥順從性如何處理服藥錯(cuò)誤慢性腎病的患者如何處理超量服用而沒有出血的患者和血凝化驗(yàn)有危險(xiǎn)異常的患者如何處理出血并發(fā)癥需要外科手術(shù)或介入治療的患者需要急診外科手術(shù)的患者房顫合并冠心病患者心臟復(fù)律用NOAC的患者發(fā)生急性卒中合并惡性腫瘤的房顫患者第四十二頁，共四十九頁。起始(Shi)治療前準(zhǔn)備評(píng)估抗凝指征是否選擇NOAC根據(jù)地域及經(jīng)濟(jì)因素合理選擇NOACs必要時(shí)考慮合用PPI以減少出血風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)基線血紅蛋白，肝腎功能權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)獲益比進(jìn)行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息強(qiáng)調(diào)依從性的重要性——NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危險(xiǎn)！PPI:質(zhì)子泵抑制劑隨訪間期3個(gè)月6個(gè)月1年靈活監(jiān)測(cè)隨訪項(xiàng)目臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目血紅蛋白，肝腎功能(CrCl:15-30ml/min)臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目血紅蛋白，肝腎功能(CrCl:30-60ml/min)臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目血紅蛋白，肝腎功能(腎功能正常)臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目血紅蛋白，肝腎功能(根據(jù)影響肝腎功能的特殊情況)治療前準(zhǔn)備并制定隨訪方案Europace(2013)15,625–651指導(dǎo)醫(yī)生制定隨訪方案：隨訪間期及隨訪項(xiàng)目臨床常規(guī)隨訪項(xiàng)目包括：依從性、血栓栓塞征象、合并用藥、不良反應(yīng)、出血事件第四十三頁，共四十九頁。INR≤2.0，立即起始NOACs2.0<INR<2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR≥2.5，預(yù)估INR<2.5所需時(shí)間，監(jiān)測(cè)INR值普通肝素：停藥后(半衰期±2h)，立即起