護(hù)理疑難病例的討論

護(hù)理疑難病例的(De)討論

內(nèi)科VIP陳茹2016.8.11第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。通(Tong)過(guò)學(xué)習(xí)能夠運(yùn)用疑難病例討論流程，并能夠?qū)嵤?。從而提升護(hù)理隊(duì)伍相互學(xué)習(xí)、思考問(wèn)題的積極性，鍛煉護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。從而提高我們的護(hù)理水平。教學(xué)目標(biāo)第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。ABC

D

E

回顧護(hù)理病例討論制(Zhi)度

護(hù)理疑難病例討論的概念及分類(lèi)

疑難病例討論的目的及流程

疑難病例討論常見(jiàn)誤區(qū)

區(qū)分護(hù)理查房與疑難病例討論

教學(xué)內(nèi)容第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。

護(hù)理病歷討論制度

1.病例討論范圍：病情危重?fù)尵炔±?、疑難病例、特殊和罕見(jiàn)病例、重大手術(shù)和新開(kāi)展的手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及死亡病例2.科室定期或不定期的舉行護(hù)理病例討論，形式采用科室、大科或幾個(gè)相關(guān)科室聯(lián)合舉行，需多專(zhuān)業(yè)協(xié)作討論的病例，上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理部組織協(xié)調(diào)。3.病例討論要做到有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有準(zhǔn)備，要明確討論的目的及重要性，由護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備好患者及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。4.討論會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例內(nèi)容，介紹患者病情，目前存(Cun)在的護(hù)理問(wèn)題，采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等，并提出需解決的護(hù)理問(wèn)題，參加人員充分發(fā)表意見(jiàn)，綜合討論分析后，提出改進(jìn)措施，由主持人進(jìn)行總結(jié)。5.責(zé)任護(hù)士做好護(hù)理病例討論記錄，討論資料由科室存檔。這是熟記的內(nèi)容哦！第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理疑難(Nan)病例討論的概念護(hù)理疑難病例討論是召集護(hù)師、主管護(hù)師以上人員對(duì)臨床中的疑難護(hù)理問(wèn)題從解剖、生理、病理以及治療護(hù)理方面進(jìn)行討論分析，再根據(jù)患者的具體情況，以充分的理論依據(jù)，提出切實(shí)可行的能解決護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施。護(hù)理疑難病例討論的概念第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。討(Tao)論目的針對(duì)護(hù)理疑難問(wèn)題（采用常規(guī)護(hù)理無(wú)效或效果不明顯）討論如何解決存在的護(hù)理問(wèn)題、出現(xiàn)的并發(fā)癥等。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。123全院性疑難病(Bing)例的討論發(fā)言者將發(fā)言主題以幻燈片的形式播放，并把遇到的難點(diǎn)和疑點(diǎn)進(jìn)行偱證分析、討論，共同分享各自的護(hù)理心得和感觸.疑難病例護(hù)理專(zhuān)家會(huì)診討論專(zhuān)家對(duì)患者病歷、當(dāng)前護(hù)理措施進(jìn)行分析，應(yīng)用國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專(zhuān)業(yè)新進(jìn)展及針對(duì)患者的可行性護(hù)理方案做進(jìn)一步討論，以改進(jìn)護(hù)理措施、提高護(hù)理質(zhì)量。專(zhuān)科疑難病例的討論針對(duì)危重患者如何密切觀(guān)察動(dòng)態(tài)變化，如何書(shū)寫(xiě)搶救記錄、配合搶救，如何防止并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)行討論，通過(guò)討論列舉事例傳授經(jīng)驗(yàn)，提高年輕護(hù)士病情觀(guān)察能力和處理問(wèn)題能力。疑難病例討論的分類(lèi)重點(diǎn)內(nèi)容第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。2通知參加(Jia)人員，需多專(zhuān)，業(yè)協(xié)作的上報(bào)護(hù)理部3451選定病例，認(rèn)真整理，明確討論目的責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病例，提出需要解決的護(hù)理問(wèn)題參加人員綜合討論分析，提出改進(jìn)措施，護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)責(zé)任護(hù)士做好記錄，討論資料科室歸檔

專(zhuān)科疑難病例的討論的流程第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。

病例選擇病情復(fù)雜、并發(fā)癥多、護(hù)理(Li)難度大的特殊罕見(jiàn)病例出現(xiàn)無(wú)法解決的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理并發(fā)癥的病例跨專(zhuān)科的病例第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。

參加人(Ren)員根據(jù)討論的目的和要討論問(wèn)題的多少，在本小組、本科或者全院范圍內(nèi)進(jìn)行討論第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。1234567匯報(bào)病例內(nèi)(Nei)容簡(jiǎn)要病史診斷、主訴床號(hào)、姓名、住院號(hào)、輔助檢查治療經(jīng)過(guò)現(xiàn)存護(hù)理難點(diǎn)目前護(hù)理措施第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理診斷是否正確、NO.1護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范NO.4護(hù)患爭(zhēng)議的問(wèn)題是否存在護(hù)理過(guò)錯(cuò)NO.5新開(kāi)展的護(hù)理技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及注意問(wèn)題NO.3需解決的問(wèn)題NO.7應(yīng)借鑒的問(wèn)題NO.6病例治療護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)與啟示NO.8討(Tao)論的主要內(nèi)容NO.2護(hù)理措施是否得當(dāng)?shù)谑?yè)，共三十三頁(yè)。誤(Wu)區(qū)0102病例討論與業(yè)務(wù)講座混淆，病案特點(diǎn)03缺少互動(dòng)交流及討論04對(duì)護(hù)理前沿的知識(shí)知曉少

05疑難病例討論的誤區(qū)準(zhǔn)備不充分目的交代不清討論形式單一討論記錄簡(jiǎn)單第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。1.討論前做好準(zhǔn)備，明確討論目的，可事先就某方面的問(wèn)題請(qǐng)參加z者進(jìn)行思考、準(zhǔn)備，必要時(shí)查找文獻(xiàn)偱證，以確保達(dá)到討論的目的。2.討論時(shí)參加人員積極參與，根據(jù)自身的工作經(jīng)驗(yàn)提出意見(jiàn)或建議。3.病例討論應(yīng)做好記錄，討論資料歸于業(yè)務(wù)技術(shù)管理檔案，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核(He)內(nèi)容我們應(yīng)該怎樣做？第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)?，F(xiàn)存護(hù)(Hu)理問(wèn)題護(hù)理措施查體護(hù)理查房當(dāng)不能達(dá)到預(yù)定效果時(shí)提出的難點(diǎn)病例討論護(hù)理難點(diǎn)落實(shí)措施給予質(zhì)控目的相同：提高護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，提高護(hù)理質(zhì)量，保障護(hù)理安全第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。疑難病例討(Tao)論院內(nèi)會(huì)診請(qǐng)難題方面的專(zhuān)家來(lái)解決舉例：院外帶入大面積壓瘡病人請(qǐng)會(huì)診請(qǐng)燒傷科會(huì)診請(qǐng)來(lái)專(zhuān)家圍繞難題進(jìn)行討論共同研究涉及多科室專(zhuān)家疑難病例討論院內(nèi)會(huì)診第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。

病例討論書(shū)寫(xiě)

疑難病例的討論由責(zé)任護(hù)士報(bào)告，寫(xiě)出日期、時(shí)間、地點(diǎn)、參加人、主持者、報(bào)告病歷者及各個(gè)參加者的發(fā)言?xún)?nèi)容（包括診斷、進(jìn)一步措施改進(jìn)及護(hù)理意見(jiàn)等）。記錄完畢后簽名送(Song)護(hù)士長(zhǎng)審閱。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。

討論內(nèi)容與形式討論記錄時(shí)間；2016年6月23日10Am地點(diǎn)：內(nèi)科VIP示教室參加人(Ren)員：xx（護(hù)理部主任）、xx(副主任）xx（總護(hù)士長(zhǎng)）xxx（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）xx(主管護(hù)師）xx（護(hù)士若干名）主持：xx（病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)）病歷報(bào)告人：xxx（責(zé)任護(hù)士）第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。時(shí)間：地點(diǎn)：ICU醫(yī)護(hù)辦公室病例討論主持人：參加人員：討論范圍：危重病例■疑難病例

死亡病例

特殊病例

其他病人姓名：住院號(hào)：診斷：

病例討論主要內(nèi)容：主持人：首先介紹疑難病例討論活動(dòng)的目的意義。責(zé)任護(hù)士：做病例介紹，并提出護(hù)理疑難問(wèn)題（包括病例中涵蓋護(hù)理進(jìn)展、疑點(diǎn)問(wèn)題、難點(diǎn)問(wèn)題）。參加討論人員：從不同角度提出解決護(hù)理問(wèn)題的方法，主持人負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)提出的疑問(wèn)及護(hù)理難點(diǎn),協(xié)調(diào)討論人員進(jìn)行解答,引導(dǎo)補(bǔ)充達(dá)到更深一層的討論,活躍現(xiàn)場(chǎng)氛圍,激發(fā)護(hù)士不斷思考參與討論熱情。

主持人總結(jié):針對(duì)本次疑難病例討論的情況進(jìn)行小結(jié),包括對(duì)此次疑難病例的準(zhǔn)備、護(hù)理中成功的經(jīng)驗(yàn)與給我們今后工作的啟示,總結(jié)歸納本次討論的目的是否達(dá)到,同時(shí)指出本次討論比較好的地方和存在的不足。

記錄人：ICU護(hù)理病例討論記錄（模(Mo)板）19第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。護(hù)理(Li)案例第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。腦梗死合并冠心(Xin)病病人

的護(hù)理疑難病例討論第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。疾病專(zhuān)業(yè)知識(shí)腦梗死又名缺血性腦卒中指局部腦組織因血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧而(Er)發(fā)生的軟化壞死。病因：腦動(dòng)脈粥樣硬化第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。臨床表(Biao)現(xiàn)頭痛眩暈或神志不清視覺(jué)障礙（雙眼視物模糊或短暫發(fā)黑）吞咽困難，口齒不清或不能言語(yǔ)癱瘓（一側(cè)肢體無(wú)力）一側(cè)肢體失去知覺(jué)或感覺(jué)麻木23第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。馬風(fēng)采女72歲于2016年5月11日15：00以腦梗死收入我科主訴：左側(cè)肢體無(wú)力伴有納差2天。現(xiàn)病史：患者因無(wú)誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，雙眼向右側(cè)凝視，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)氣促，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)口齒不清，無(wú)二便失禁，無(wú)四肢抽搐，無(wú)發(fā)熱等，遂送入我院急診內(nèi)科，當(dāng)時(shí)血壓180/90mmHg，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，急查頭顱CT提示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶”既往史：高血壓，冠心病病史

10余年，糖尿病病史1年，一月前車(chē)禍傷遺留肋骨骨折查體：T：38.3℃，P:110次/分，R:20次/分，BP:180/90mmHg,神志清，精神差，雙瞳孔等大等圓直徑3mm光反應(yīng)靈敏，言語(yǔ)流利,雙肺聽(tīng)診干濕啰音，心臟無(wú)雜音，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肌力正常，左側(cè)病理反射陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫大伴壓痛，尾骶部帶入壓瘡，面積8*8cm*cmⅡ期。輔助檢查：心電圖示：前間壁心肌缺血隨機(jī)血糖：12.5mmol/L入院診斷：腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能IV級(jí)、高血壓病、壓瘡Ⅱ期、肺部感染、Ⅱ型糖尿病、肋骨骨折治療及護(hù)理要點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理；心電監(jiān)測(cè)，留置胃管，鼻飼低鹽低脂飲食；囑患者家屬注意陪護(hù)；抗血小板聚集（拜阿司匹林）；穩(wěn)定斑塊（立普妥）；活血化瘀（血栓通）；清除氧自由基（依達(dá)拉奉）；保護(hù)線(xiàn)粒體（丁苯酞注射液）；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)（鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Zi)）；改善腦代謝（吡拉西坦）；控制血壓；9.抗感染（頭孢唑肟）；化痰（氨溴索）；保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）；氣墊床控制壓瘡，實(shí)施壓瘡護(hù)理簡(jiǎn)要病史第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。

簡(jiǎn)要病史經(jīng)心內(nèi)科會(huì)診后考慮：1.冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，急性左心衰，心功能IV級(jí)；2.大面積腦梗死；3.高血壓?。O高危）；4.肺部感染。處(Chu)理：1.建議完善動(dòng)態(tài)心電圖；動(dòng)態(tài)觀(guān)察心肌酶譜，監(jiān)測(cè)CVP，注意24小時(shí)出入量；2.拜阿司匹林片0.1gqdpo；地高辛片0.125mgqdpo；3.根據(jù)血壓調(diào)整降壓藥物；4.積極控制感染，糾正電解質(zhì)紊亂；今為患者入院后第20天，現(xiàn)患者神志清，精神疲軟，生命體征平穩(wěn)，有解稀便6次，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛，予以蒙脫石散劑口服止瀉。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。預(yù)防壓瘡預(yù)防肺部感染做好肋骨骨折后的疼痛管理討論(Lun)問(wèn)題患者車(chē)禍后損傷部位比較多，伴有糖尿病，且肋骨骨折疼痛厲害，不配合我們翻身拍背。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。討論記錄***主管護(hù)師發(fā)言：對(duì)腹瀉頻繁的病人要注意肛門(mén)護(hù)理，便后應(yīng)先用吸水性強(qiáng)的軟紙擦試，再用熱毛巾試干凈。如病人肛門(mén)發(fā)紅，可涂少量軟膏類(lèi)抗菌素。病人在治療期間要多喝水，最好是喝淡鹽水、果汁，以防止病人由于腹瀉出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。有脫水表現(xiàn)的，可以口服糖鹽水。***護(hù)師發(fā)言：重度心衰患者不能移動(dòng)，輕輕調(diào)換床單及衣服，保持清潔防止褥瘡。長(zhǎng)期臥床易產(chǎn)生下肢靜脈栓塞、肢體萎縮、肺炎、褥瘡等，因此保持大便通暢，加強(qiáng)護(hù)理，予以患者勤翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。囑患者家屬予以患者患肢被動(dòng)活動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。患肢正確擺位。如出現(xiàn)脈搏大于110次/分、或比休息時(shí)快20次/分、或有心慌、氣急等心臟不適癥狀，應(yīng)通知醫(yī)生立即處理。因患者年齡大，存在心功能不全，注意控制滴速在25滴/分左右。讓病人每日攝入食鹽控制在5g以下，重度心衰在1g以下，適當(dāng)控制水分?jǐn)z入。***護(hù)師發(fā)言：患者肋骨骨折未痊愈，協(xié)助病人翻身，翻身時(shí)囑其先屏住呼吸或分散患者注意力，鼓勵(lì)病人翻身預(yù)防壓瘡?？人詴r(shí)，雙手掌按壓骨折處，起到固定作用，減少震動(dòng)，在飲食方面多食蔬菜水果防便秘。給(Gei)家屬做好宣教“骨頭湯”是極大的誤區(qū)，它會(huì)對(duì)骨折的早期愈合產(chǎn)生障礙。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。***護(hù)師發(fā)言：保持癱瘓肢體功能位是保證肢體功能順利康復(fù)的前提。仰臥或側(cè)臥位時(shí)，頭抬高15~30度。下肢膝關(guān)節(jié)略屈曲，足與小腿保持90度，腳尖向正上。上肢前臂呈半屈曲狀態(tài)，手握一布卷或圓形物每日定時(shí)翻身拍背，床鋪經(jīng)常保持干燥清潔，注意會(huì)陰部的清潔，對(duì)枕骨粗隆、肩胛部、髖部、骶尾部、足跟部等骨骼突出處，應(yīng)用軟枕或海面墊保護(hù)，積極預(yù)防褥瘡、病人骶尾部的壓瘡給予(Yu)水膠體敷料貼覆，定時(shí)給予(Yu)換藥必要時(shí)請(qǐng)壓瘡小組會(huì)診。同時(shí)預(yù)防呼吸道與泌尿系感染的并發(fā)癥。***護(hù)師發(fā)言：鼓勵(lì)病人咳嗽，使痰液能有效排出，必要時(shí)給予霧化吸入，每天飲水1500ml以上，以達(dá)到有效的濕潤(rùn)呼吸道粘膜的目的，必要時(shí)給予抗生素的應(yīng)用。

***護(hù)士長(zhǎng)發(fā)言：這個(gè)患者基礎(chǔ)疾病較多，心衰病情變化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的護(hù)理切記要嚴(yán)密觀(guān)察病情。要經(jīng)常注意心律和心率的變化。如病人突然出現(xiàn)急性心衰癥狀——突然呼吸困難、不能平臥，或急性肺水腫癥狀——?dú)饧?、紫紺、粉紅色泡沫狀痰、兩肺布滿(mǎn)濕啰音，應(yīng)立即通知醫(yī)生搶救。患者對(duì)于疼痛也敏感，加上年齡偏大，生活不能自理，