重癥醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)材料

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科申請(qǐng)材料

我院為三甲醫(yī)院，于2000年7月開(kāi)設(shè)SICU（外科ICU）,2003年12月改為

ICU（中心ICU）。我院認(rèn)真對(duì)照衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》文件和

湖南省重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南，從人員、設(shè)備方面進(jìn)行了許多改進(jìn)，初步符合建設(shè)規(guī)

范要求。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科?目名錄》中增

加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2009）9號(hào)）的有關(guān)要求，我院已設(shè)

置的重癥監(jiān)護(hù)室（綜合）應(yīng)重新申請(qǐng)以“重癥醫(yī)學(xué)科”登記，?，F(xiàn)特將我院目前ICU

情況介紹如下：

一、病房情況：我院中心ICU位于第一住院樓12樓，毗鄰手術(shù)室，占地面積

552.6m2,其中病區(qū)面積180.5Of,設(shè)置15張床，平均值為12.03nf,其中單間1

個(gè)，面積在21rtf左右。今年底即將搬入新住院樓25樓，占地面積1920nl2,編制床

位26張，其中單間2間，2人間2間，4人間5間，每床占地面積216.2m?。設(shè)相

對(duì)隔離區(qū)。

二、專業(yè)技術(shù)人員：科內(nèi)設(shè)主任1名，副高職稱。護(hù)士長(zhǎng)2名，中級(jí)職稱，

護(hù)理組長(zhǎng)5名。?？漆t(yī)生8名，副高1名，中級(jí)6名，初級(jí)1名。?？谱o(hù)士34名，

均取得ICU?？谱o(hù)士資格證，助理護(hù)士7名（具體見(jiàn)附件及復(fù)印件）。醫(yī)生、護(hù)士陸

續(xù)參加全國(guó)、湖南省、衡陽(yáng)市培訓(xùn)及交流活動(dòng)。

三、主要設(shè)備：科內(nèi)擁有多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀19臺(tái)，有創(chuàng)呼吸機(jī)13臺(tái)，便攜式呼吸

機(jī)2臺(tái)，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)1臺(tái)，血液濾過(guò)機(jī)2臺(tái)，纖維支氣管鏡2根，纖維胃鏡1根，

呼末CO?監(jiān)測(cè)模板1項(xiàng)，床旁血?dú)夥治鰞x2臺(tái)，床旁X光機(jī)1臺(tái)，B超1臺(tái)，除顫儀

2臺(tái)，降溫儀2床，升/降溫儀1臺(tái)，心電圖機(jī)1臺(tái)，多導(dǎo)注射泵，輸液泵，營(yíng)養(yǎng)泵

等設(shè)備。搬入新樓后，每床均設(shè)立吊橋。

四、我院ICU建立健全了ICU崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并嚴(yán)格遵

守執(zhí)行，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量（具體見(jiàn)附件）。

1、建立了管理制度：ICU的病房管理制度、病情溝通（TEA）規(guī)范、危重病人進(jìn)

行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面服務(wù)制度、ICU

院內(nèi)感染控制規(guī)范、隔離技術(shù)及預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置

導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度及措施、ICU急救設(shè)備及物品管理制度、儲(chǔ)備藥品管理或使

用的規(guī)范和流程、一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程、醫(yī)院感染的消毒隔離制度

及消毒劑管理規(guī)定、醫(yī)療廢物管理規(guī)定、防范意外傷害事件的措施、處置突發(fā)事件

應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度。

2、建立了各項(xiàng)工作制度：病歷書寫制度、疑難會(huì)診制度、醫(yī)師分級(jí)值班制度、

危重病人搶救規(guī)范、醫(yī)囑制度、知情同意書制度、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、多學(xué)科聯(lián)合

查房和病例討論制度。

3、建立了各項(xiàng)工作流程：收治范圍、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的

交接制度、ICU患者入住接待流程、對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度、ICU患者檢查

和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度、ICU患者轉(zhuǎn)出制度、轉(zhuǎn)出流程、危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范、危重患

者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范。

我院中心ICU由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理病人，其他?？漆t(yī)生能及時(shí)會(huì)診。對(duì)

入住病人逐一進(jìn)行了疾病嚴(yán)重程度評(píng)估并記錄。醫(yī)師護(hù)士具備管理指南要求的技術(shù)

操作能力。

附件1:我院中心ICU醫(yī)護(hù)人員基本情況（見(jiàn)表1）

表1我院中心ICU醫(yī)護(hù)人員基本情況

醫(yī)生

姓名性別年齡（歲）專業(yè)技術(shù)職稱

符暉男40副主任醫(yī)師

湯石林男34主治醫(yī)師

蘇華男35主治醫(yī)師

趙正亮男33主治醫(yī)師

黃麗萍女32主治醫(yī)師

李小濤女34主治醫(yī)師

王橋生男34主治醫(yī)師

羅瓊女27住院醫(yī)師

護(hù)理人員

姓名性別年齡（歲）專業(yè)技術(shù)職稱

俞芳女34主管護(hù)師

-I--T*乂

土玉二女37主管護(hù)師

蔣志華女31主管護(hù)師

林小紅女30主管護(hù)師

張瀚女26護(hù)師

陳曲女29護(hù)師

傅牡麗女30護(hù)師

曹芳女29護(hù)師

劉超穎女25護(hù)師

馬秀娟女25護(hù)師

姜艷輝女29護(hù)師

魯志江女29護(hù)師

尋娟女27護(hù)師

張嵐女28護(hù)師

李敏女31護(hù)師

劉賽男女29護(hù)師

彭朝霞女31護(hù)師

封燕莉女29護(hù)師

凌春梅女27護(hù)師

謝宏男25護(hù)士

周碧玉女28護(hù)士

劉鳳剛男24護(hù)士

李燕女25護(hù)士

袁華君女26護(hù)士

常巧玲女26護(hù)士

張青秀女23護(hù)士

劉敏女24護(hù)士

江君女24護(hù)士

李芳女25護(hù)士

趙紅輝女27助理護(hù)士

凌源女21助理護(hù)士

厲斌女22助理護(hù)士

李小芳女22助理護(hù)士

周小云女22助理護(hù)士

賀巧女22助理護(hù)士

謝燕女21助理護(hù)士

附件2、我院中心ICU主要設(shè)備情況（見(jiàn)表2）

表2我院中心ICU主要設(shè)備情況

設(shè)備名稱型號(hào)數(shù)量

紐邦e3603

PB8402

PB7603

鳥牌LTV-10001

有創(chuàng)呼吸機(jī)

鳥牌Ys021

鳥牌AVSII11

輝瑞HFS-30001

鳥牌AVSH1

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)1

纖維支氣管鏡BFP602

CIC中央監(jiān)護(hù)站YSC0010-1281

solar8000M4

DASH4002

多導(dǎo)監(jiān)護(hù)儀邁瑞9

DSAH40003

GEMaEag4001

血液凈化機(jī)貝朗2

丹麥abl801

床旁血?dú)夥治鰞x

i-STAT1

床旁X光機(jī)800MA1

呼末C02監(jiān)測(cè)模板1

心肺復(fù)蘇機(jī)1

纖維胃鏡奧林巴斯1

床旁B超EVB-420型1

振動(dòng)排痰機(jī)PTT振動(dòng)排痰機(jī)1

亞低溫治療儀HGT-2002

壓力治療儀DL2002D1

心電圖機(jī)12導(dǎo)ECG-912A1

除顫儀邁瑞D62

多功能電動(dòng)床八樂(lè)夢(mèng)15

老肯消毒設(shè)施1

附件3、中心ICU崗位職責(zé)及準(zhǔn)入和培訓(xùn)制度

一、中心ICU崗位職責(zé)

（-）ICU醫(yī)師崗位職責(zé)

1.ICU科主任崗位職責(zé)

1.1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政管理工作?？浦魅问潜究圃\療

質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)任人，應(yīng)對(duì)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

1.2、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

1.3、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完成門診、急診、住院患者的診治工作和院內(nèi)外會(huì)診工作。應(yīng)用“臨床診療

規(guī)范（常規(guī)）”指導(dǎo)診療活動(dòng)，有條件的可用“臨床路徑”來(lái)規(guī)范診療行為

1.4、定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。參加門診、會(huì)診、出診，決定

科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

1.5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及

時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1.6、保證醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň哂斜究铺攸c(diǎn)、符合

本學(xué)科發(fā)展規(guī)律的規(guī)章制度，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。嚴(yán)防并及時(shí)處理醫(yī)療差錯(cuò)

1.7、按有創(chuàng)操作分級(jí)管理原則，決定各級(jí)醫(yī)師操作權(quán)限，并督促實(shí)施。

1.8、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛鉤醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、

幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

1.9、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員的“三基訓(xùn)練”和定期開(kāi)展人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。

妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。1.10.參加或組織院內(nèi)外各類突

發(fā)事件的應(yīng)急救治工作，并接受和完成院長(zhǎng)指令性任務(wù)。

2.ICU病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé)

2.1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

2.2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人,

負(fù)責(zé)手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說(shuō)工作。

2.3.具體負(fù)責(zé)教學(xué)和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生進(jìn)行診斷、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)、

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)及纖維支氣管鏡檢術(shù)等）。檢查、修改下級(jí)醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文

件。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。

24及時(shí)掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理,

并向科主任匯報(bào)。

2.5.參加會(huì)診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病

房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

2.6.危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時(shí)（如：心跳驟停等），負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)指揮，組織并保證各項(xiàng)

急救工作有條不紊的進(jìn)行。

2.7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會(huì)診。

2.8.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作常規(guī)，經(jīng)常檢查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

2.9.積極鉆研業(yè)務(wù)，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻(xiàn)閱讀，努力進(jìn)行科研工作，做好資料積累，匯總、整

理并保存各種監(jiān)測(cè)資料，填寫登記卡片，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.10.指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師工作。

2.11.本崗位基本要求與能力

2.11.1是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事ICU專業(yè)五年以上的高年

主治醫(yī)師）及以上人員；

2.11.2在ICU病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU訓(xùn)練水準(zhǔn)、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床

經(jīng)驗(yàn)，了解危重病醫(yī)學(xué)的進(jìn)展情況。

2.11.3能夠負(fù)責(zé)分管病人的醫(yī)療全過(guò)程，每天24小時(shí)、每周7天能夠隨時(shí)可在病房從事ICU臨

床及管理工作。

2.11.4具有組織指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展ICU病人診療活動(dòng)的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能

力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。

3.ICU住院醫(yī)師崗位職責(zé)

3.1.在科主任及病房主診（管）醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，

不論是夜間或休息II,必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作

風(fēng)和對(duì)病人生命安全高度負(fù)責(zé)的精神。

3.2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)麻醉科、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、放射科、血液

凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識(shí)，并培養(yǎng)一定急救

應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。

3.3.病歷書寫（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求24小時(shí)內(nèi)完成。要求條理清晰、重點(diǎn)突出、字跡清楚、

語(yǔ)言通順、完整準(zhǔn)確。病程記錄及時(shí)，準(zhǔn)確反應(yīng)病情變化，治療效果及上級(jí)醫(yī)師的查房意見(jiàn)，死

亡、轉(zhuǎn)科、病人會(huì)診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)定期記錄在

規(guī)定表格上，字跡清楚，及時(shí)繪制各種圖表。

3.4.熟悉各項(xiàng)基本技術(shù)操作（如：急救復(fù)蘇術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、動(dòng)、靜脈插管術(shù)等），熟悉各種重要

儀器（呼吸機(jī)、除顫器、床邊監(jiān)測(cè)儀等）的使用操作常規(guī)。關(guān)心儀器的保管、愛(ài)護(hù)公物，損壞要

賠償。

3.5.對(duì)所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)。隨時(shí)了解觀察病人病情變化，及時(shí)向主任、主診（管）醫(yī)師匯報(bào)，

提出初步的診治意見(jiàn)。第一年參加工作的住院醫(yī)師必須實(shí)行24小時(shí)住院醫(yī)師制。因隨訪、出診

或去圖書館等要向值班醫(yī)生報(bào)告去向。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離

去。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在

主治醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)出醫(yī)囑和處方。嚴(yán)防差錯(cuò)事故。主任、主治醫(yī)師查房時(shí)匯報(bào)病人病情。他科會(huì)

診時(shí)應(yīng)陪同診視。

3.6.在接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，應(yīng)守候在病室內(nèi)，做好接收病人的準(zhǔn)備（如：安

裝并檢查呼吸機(jī)及必要的急救器械）。在病人到達(dá)后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來(lái)的全部病歷資料。手術(shù)

后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標(biāo)記

各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點(diǎn)患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進(jìn)行隨訪，必要時(shí)向主治醫(yī)

師匯報(bào)病情。

3.7.家屬探視時(shí)要求主管病人的醫(yī)師主動(dòng)及時(shí)與家屬溝通。

3.8.自覺(jué)遵守醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好隔離消毒工作。

3.9.不斷學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)及進(jìn)展。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.10.本崗位由經(jīng)過(guò)ICU專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。

（二）、ICU護(hù)理人員崗位職責(zé)

1、ICU護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1.在護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的指導(dǎo)下，是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)第一責(zé)

任人，應(yīng)對(duì)護(hù)理部、科主任負(fù)責(zé)。負(fù)責(zé)本病房的護(hù)理行政管理和業(yè)務(wù)工作。

2.督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，檢查各項(xiàng)護(hù)理措施的實(shí)施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

3.主持晨會(huì)交班及床頭交接班，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護(hù)士工作。

4.隨同科主任、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會(huì)診、疑難危重癥及死亡病歷討論。

5.組織并參與危重癥患者的搶救。

6.定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記錄。

7.定期檢查各項(xiàng)表格記錄，保證其完整性與準(zhǔn)確性。

8.定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。

9.負(fù)責(zé)護(hù)士繼續(xù)教育的管理，制定各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃，負(fù)責(zé)組織護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診。

10.組織本科護(hù)理科研工作，積極參加學(xué)術(shù)交流。

11.積極聽(tīng)取醫(yī)師及患者的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)病房管理工作。

12.負(fù)責(zé)科室臨床教學(xué)工作的管理和實(shí)施。

13.ICU護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)基本要求與能力

13.1由主管護(hù)師及以上人員任護(hù)士長(zhǎng)

13.2經(jīng)過(guò)ICU專業(yè)培訓(xùn)，并在ICU臨床工作五年以上，具有較豐富的ICU專業(yè)護(hù)理知識(shí)，有一

定的管理和教學(xué)能力，并經(jīng)過(guò)護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)。

13.3每天24小時(shí)、每周7天能夠隨時(shí)可在病房從事ICU臨床護(hù)理及管理工作，或是授權(quán)一名具

有同樣資格的主管護(hù)師承擔(dān)上述工作

13.4具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評(píng)價(jià)ICU護(hù)理質(zhì)量管理的情況。

13.5對(duì)設(shè)置床位較多工作量較大的ICU護(hù)理單元(如心臟大血管外科術(shù)后ICU等)可設(shè)科護(hù)士

長(zhǎng)進(jìn)行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設(shè)日班與夜班護(hù)士長(zhǎng)制，或是設(shè)副護(hù)士長(zhǎng)，以確保醫(yī)療質(zhì)量

與病人安全。

2、ICU護(hù)士崗位職責(zé)

2.1.在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理工作。

二、中心ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入及培訓(xùn)制度

一、ICU醫(yī)護(hù)基本技能要求

(-)醫(yī)生

1、經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

2、掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能，要對(duì)臟器功能及生命的異常信

息具有足夠的快速反應(yīng)能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴(yán)重心律失常、急性腎功能不

全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴(yán)重肝功能障礙、胃腸功能障礙與消化道大出血.、急性凝血功能障

礙、嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴(yán)

重感染、多器官功能障礙綜合癥、免疫功能紊亂。要掌握復(fù)蘇和疾病危重程度的評(píng)估方法。

3、除掌握臨床科室常用診療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：心肺復(fù)蘇術(shù)、

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

測(cè)技術(shù)、持續(xù)血液凈化、纖維支氣管鏡等技術(shù)。

(―)護(hù)士

1.經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。

2.掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道

管理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，

水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救

配合技術(shù)等。

3.除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的

醫(yī)院感染預(yù)防與控制、重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。

二、ICU醫(yī)護(hù)準(zhǔn)入規(guī)范

(-)ICU醫(yī)師準(zhǔn)入規(guī)范

1.ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求。

2.ICU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。

3.ICU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)。掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生

理學(xué)知識(shí)，ICU相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。

4.1CU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能。

5.ICU醫(yī)師除一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以上監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能

6.1CU醫(yī)師至少每5年參加1次省級(jí)ICU質(zhì)控中心繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)

知識(shí)更新，并獲得培訓(xùn)證書備查。

(-)ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度

1.ICU護(hù)士準(zhǔn)入條件(新上崗)

1.1具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格

1.2兩年以上的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)。

1.3通過(guò)三個(gè)月以上的危重癥護(hù)理在職培訓(xùn)

1.4經(jīng)考核合格方可從事ICU臨床護(hù)理。。

2.1CU護(hù)士獨(dú)立工作準(zhǔn)入資格

2.1實(shí)行一對(duì)一帶教，直至其能獨(dú)立完成危重癥病人的護(hù)理工作。

2.2帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

2.3帶教期間，每月由護(hù)士長(zhǎng)和臨床教師時(shí)其進(jìn)行ICU臨床技能考核。

2.4帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過(guò)嚴(yán)格的理論及技能

考核，合格后方可獨(dú)立工作。

三、ICU培訓(xùn)規(guī)范

(-)ICU住院醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)范

1.住院醫(yī)生按計(jì)劃到麻醉科、急診科、呼吸及心內(nèi)科、纖維支氣管鏡檢查室、心電圖、超聲科

及相關(guān)?？七M(jìn)行輪科培訓(xùn)，達(dá)到熟練掌握氣管插管，動(dòng)、靜脈穿刺置管，纖維支氣管鏡檢查等技

術(shù)。

2.擔(dān)任住院總醫(yī)生1一2年，在此期間主要強(qiáng)化各種危重病人的搶救處理以及肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)

管、床邊血液凈化等醫(yī)療水平和技能培訓(xùn)。

3.完成1CU理論課程培訓(xùn)計(jì)劃。

(二)ICU輪科醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)范

1.安排參加日常醫(yī)療及值班。

2.熟練掌握呼吸機(jī)管道連接，基本參數(shù)調(diào)節(jié)，多功能監(jiān)護(hù)儀的基本參數(shù)調(diào)節(jié)。3.按計(jì)劃參加

危重病相關(guān)課程的學(xué)習(xí)。

4.基本掌握外科圍術(shù)期危重病人的急救處理和治療原則。

(三)ICU護(hù)士培訓(xùn)規(guī)范

1.設(shè)專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作。

2.根據(jù)護(hù)理制訂各層次護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)，制訂本?？婆嘤?xùn)計(jì)戈I，實(shí)行導(dǎo)師制，每半年召開(kāi)各層次

護(hù)士座談會(huì)，了解培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施和執(zhí)行情況，每階段培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行總結(jié)。

3.每月組織1次?？评碚搶W(xué)習(xí)，每周組織1次護(hù)理查房。

4.鼓勵(lì)并支持護(hù)士參加自學(xué)考試、夜大及專升本學(xué)習(xí)。

5.注意思想品德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、行為規(guī)范、規(guī)章制度和操作流程的學(xué)習(xí)。

6.及時(shí)填寫并統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)護(hù)理登記表，按時(shí)收集讀書心得、工作小結(jié)、專題報(bào)告、論文、譯文等,

每月由區(qū)護(hù)長(zhǎng)檢杳，科護(hù)長(zhǎng)每季度檢查批閱培訓(xùn)手冊(cè)1次并作工作評(píng)價(jià)。

7.每月由區(qū)護(hù)長(zhǎng)按計(jì)劃組織各層次護(hù)士考核技術(shù)操作1次，科護(hù)長(zhǎng)每季度抽考1次。導(dǎo)師于

考核前有針對(duì)性地指導(dǎo)新護(hù)士進(jìn)行練習(xí)。

8.科按照護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)安排組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次，另要求盡可能參加區(qū)、科、醫(yī)院舉辦的

各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

9.組織各級(jí)護(hù)士參加護(hù)理部統(tǒng)一組織進(jìn)行的“三基”考試。

附件4、中心ICU醫(yī)療質(zhì)量及安全管理制度

-、規(guī)章制度....................................................................14

（-）ICU的病房管理制度：.................................................14

（二）病情溝通（TEA）規(guī)范..................................................14

（三）危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度........................15

（四）為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面服務(wù)制度....................................15

（五）ICU相關(guān)性感染制度及措施.............................................15

（六）ICU急救設(shè)備及物品管理制度...........................................19

（七）儲(chǔ)備藥品管理或使用的規(guī)范和流程.......................................20

（A）一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程....................................21

（九）醫(yī)療廢物管理規(guī)定.....................................................21

（十）防范意外傷害事件的措施................................................23

（十一）處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案...............................................23

（十二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理.................................................24

二、工作制度....................................................................25

1、病歷書寫制度............................................................25

2、ICU疑難會(huì)診制度........................................................26

3、ICU醫(yī)師分級(jí)值班制度....................................................27

4、ICU危重病人搶救規(guī)范....................................................27

5、ICU醫(yī)囑制度.............................................................28

6、知情同意書制度..........................................................28

7、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估制度....................................................29

8、多學(xué)科聯(lián)合查房和病例討論制度...........................................29

9、工作流程................................................................30

1.收治范圍............................................................30

2、收入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)......................................................30

3、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度.......................................31

4、1CU患者入住接待流程................................................32

5、對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度.......................................32

6、ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度.........................................33

7、ICU患者轉(zhuǎn)出制度....................................................34

8、ICU患者轉(zhuǎn)出交接流程................................................34

9、危重患者的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)..................................................34

10、危重患者的院間轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范............................................35

一、規(guī)章制度

（一）ICU的病房管理制度：

1、病房要保持安靜、整潔、舒適、安全，定期做空氣消毒（每日一次），定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)空

氣清新，定期行空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)（每月一次）。

2、危重病人入科時(shí)，要立即對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的安排處理，使病人得到快速、準(zhǔn)確的搶救、治療

及監(jiān)護(hù)。

3、加強(qiáng)以病人為中心的整體護(hù)理的保護(hù)性醫(yī)療制度，避免醫(yī)誤性損害。

4、對(duì)神志不清，躁動(dòng)不安，年老衰弱或偏癱病人應(yīng)及時(shí)加用床欄并適當(dāng)約束以防跌傷、自傷。

5、病情危重或出現(xiàn)精神癥狀，有自殺念頭的患者及時(shí)通知家屬和醫(yī)生，并向院方匯報(bào)。

6、特級(jí)護(hù)理要按級(jí)別護(hù)理要求完成，各種治療要遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確無(wú)誤執(zhí)行。

7、各種護(hù)理文件書寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、工整，字跡清晰，無(wú)涂改。

8、病房?jī)?nèi)毒麻、精神藥品，易燃易爆物品專人、專柜加鎖保管。

9、病員不得隨身攜帶危險(xiǎn)及貴重物品，若攜帶者請(qǐng)當(dāng)班護(hù)士清點(diǎn)好交家屬保管。

10、病房?jī)?nèi)物品及床單擺放整齊，急救物品、器材，定人管理，做到“五定一及時(shí)”（定品種數(shù)量、

定點(diǎn)放置、定人管理、定時(shí)檢查、定期消毒滅菌，及時(shí)維修補(bǔ)充）。

11、工作人員需衣帽整潔，入室更衣、換鞋。

12、病人家屬未經(jīng)允許不得探視，特殊情況須入室者，應(yīng)換鞋、穿戴隔離衣帽及口罩。

13、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理工作，病室內(nèi)一切用物及藥品應(yīng)指派專人進(jìn)行管理，建立帳目，定期清

點(diǎn)。

14、對(duì)轉(zhuǎn)出（死亡）病人的床單以及用物，進(jìn)行消毒處理。

15、避免溫度性損傷，加強(qiáng)管理，使用熱水袋、冰袋、冰毯、烤燈的應(yīng)注意安全，以防燙傷、凍

傷。

16、實(shí)行人性化服務(wù)，隨時(shí)與家屬交流、溝通，聽(tīng)取病人及家屬意見(jiàn)、建議，及時(shí)改進(jìn)工作。

17、參觀學(xué)習(xí)者要經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部批準(zhǔn)，入室應(yīng)更衣?lián)Q鞋，遵守有關(guān)規(guī)章制度。

（二）病情溝通（TEA）規(guī)范

1.ICU醫(yī)生與患者家屬必須進(jìn)行病情溝通，病情溝通包括告知（tell）病情及治療、評(píng)估

（evaluate）可能發(fā)生的操作、預(yù)后及治療費(fèi)用和回答疑問(wèn)（answer）三部分，簡(jiǎn)稱TEA,以

達(dá)成對(duì)病情及治療的一致意見(jiàn)。

2.溝通由ICU床位主管醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)與患者所屬?？漆t(yī)生共同進(jìn)行。

3.ICU醫(yī)生同時(shí)負(fù)責(zé)與患者原專科負(fù)責(zé)醫(yī)生溝通，同樣包括“TEA”三部分內(nèi)容和達(dá)成對(duì)治療的一

致意見(jiàn)。

4.ICU醫(yī)生與患者家屬及?？漆t(yī)師的溝通至少每日1次，病情危急時(shí)隨時(shí)溝通。

5.在“TEA”溝通過(guò)程中發(fā)現(xiàn)與患者家屬存在嚴(yán)重意見(jiàn)分歧、糾紛及可能糾紛時(shí)，及時(shí)向醫(yī)療主管

部門反映。

（三）危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度

1、ICU所收治患者均為急危重癥患者。醫(yī)師與護(hù)士為危重病人進(jìn)行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險(xiǎn),

為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實(shí)行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險(xiǎn)性。

2、ICU高風(fēng)險(xiǎn)操作主要包括：中心靜脈置管術(shù)、動(dòng)脈置管術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)、

血液凈化治療、纖維支氣管鏡診療術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)。各項(xiàng)具體診療操作項(xiàng)目都有操作常規(guī)，

制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，操作者均應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

3、ICU高風(fēng)險(xiǎn)診療操作資格的許可授權(quán)范圍為本科室的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。無(wú)操作權(quán)的個(gè)人,

除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

4、ICU纖維支氣管鏡鏡檢術(shù)、中心靜脈置管術(shù)、動(dòng)脈置管術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)、

血液凈化治療術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)，均需由本科室主治醫(yī)師實(shí)施，高年資住院醫(yī)師經(jīng)相關(guān)技術(shù)培

訓(xùn)后，經(jīng)科主任考核合格，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下可開(kāi)展以上業(yè)務(wù)。

5、本科室高年資護(hù)師在經(jīng)過(guò)相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，并由護(hù)士長(zhǎng)考核合格后，可進(jìn)行血液凈化治療、動(dòng)

脈置管術(shù)的操作，

6、以上高風(fēng)險(xiǎn)操作，均需由詳細(xì)操作記錄，包括術(shù)前病情評(píng)估、手術(shù)選擇、術(shù)中/術(shù)后病情變化、

術(shù)后注意事項(xiàng)等。

7、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部組成考評(píng)小組，根據(jù)操作常規(guī)制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施培訓(xùn)與教育。

應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實(shí)際操作技能，對(duì)其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。所有資格評(píng)價(jià)資料都

應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時(shí)可查。

8、診療操作的資格許可授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每二年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取

消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)利。（1）達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者；（2）對(duì)操作

者的實(shí)際完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；（3）在操

作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程。

（四）為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面服務(wù)制度

1、收住ICU的患者符合入住ICU的指征

2、病人的診療知情同意權(quán)得到保障。

3、出ICU的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。

4、1CU患者轉(zhuǎn)科的過(guò)程中能夠得到合格的醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)。

5、病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科同時(shí)轉(zhuǎn)移。

6、為清醒的病人提供心理方面的護(hù)理服務(wù)。

7、非清醒的患者的隱私得到尊重。

8、主動(dòng)告知患者及其家屬診療計(jì)劃，實(shí)施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。

9、告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

10、及時(shí)向患者家屬告知患者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時(shí)提供接近患者的機(jī)會(huì)。

（五）ICU相關(guān)性感染制度及措施

一、ICU院內(nèi)感染控制規(guī)范

由于ICU病房病人來(lái)源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，因而ICU病房的感染管理與控制程度是臨

床醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是直接關(guān)系到患者的安全。

1.工作區(qū)域劃分規(guī)范：

明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。工作人員進(jìn)入病房后按規(guī)定著裝，離開(kāi)病區(qū)時(shí)更換便裝。

2.人員要求：

ICU醫(yī)護(hù)人員具有較強(qiáng)的預(yù)防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測(cè)的各種知識(shí)和技能，并且能自

覺(jué)執(zhí)行各種消毒隔離制度。

2.1醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房時(shí)，應(yīng)衣帽整潔。

2.2在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護(hù)理兩個(gè)病人之間，處理大小便之后，進(jìn)入或離開(kāi)監(jiān)護(hù)病

房時(shí)，均應(yīng)洗手，并嚴(yán)格消毒液泡手制度。

2.3在保障有效治療護(hù)理的前提下，盡可能的控制人員流動(dòng)，減少多人參加的大查房活動(dòng)。

3.空氣凈化及環(huán)境消毒

3.1ICU監(jiān)護(hù)病房符合潔凈護(hù)理單元III級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3.2噴霧或擦拭消毒：病房?jī)?nèi)物體表面應(yīng)用0.2%過(guò)氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消

毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設(shè)備及門窗表面每日擦拭1次，地面每日擦拭4次。

4.設(shè)備用物消毒

4.1感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開(kāi)處理。

4.2呼吸機(jī)管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。

4.3一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、

注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，山專人統(tǒng)一回收處理。

4.4用過(guò)的治療包、換藥包及一切無(wú)菌治療用品應(yīng)及時(shí)送到供應(yīng)室進(jìn)行滅菌處理。

4.5止血帶、袖帶、約束帶應(yīng)一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。

4.6體溫表一人、一用后用流動(dòng)水沖凈，再浸泡于75%酒精內(nèi)，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測(cè)體

溫表一次。

5.床上用品終末消毒

5.1病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫(yī)院洗衣

房清洗。

5.2ICU病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應(yīng)用0.1%有效氯浸泡消毒，并按

不同用途分開(kāi)放置與使用，不得混用。

6.微生物監(jiān)測(cè)

6.1空氣微生物監(jiān)測(cè)每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

6.2ICU病房由專人負(fù)責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄、存檔，以備日后

對(duì)感染管理情況與監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析、小結(jié)、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

6.3定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對(duì)不同的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用和消

毒隔離措施提供依據(jù)。

7.對(duì)被發(fā)現(xiàn)有可疑“傳染病”患者時(shí)，消毒隔離應(yīng)做到：

7.1實(shí)行護(hù)理單元隔離，保持負(fù)壓及良好的通氣狀態(tài)

7.2穿隔離衣進(jìn)病室，-次--件或在病室門口正確懸掛。

7.3戴雙層橡膠手套。

7.4正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

7.5單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L溶液混

合攪拌，浸泡20分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾

容器內(nèi)，進(jìn)行焚燒處理，并注明"隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔

離''及數(shù)量。

8.醫(yī)院感染監(jiān)控有重點(diǎn)部位醫(yī)院感染指標(biāo)：

8.1呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

8.2血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染。

8.3留置導(dǎo)尿管所致尿路感染。

8.4血液凈化(持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析)相關(guān)感染。

隔離技術(shù)

(一)、ICU病房控制感染的基木措施

針對(duì)所有ICU患者在整個(gè)1CU治療期間應(yīng)采取的隔離措施，以最大限度的控制ICU中的

院內(nèi)感染。

1.手衛(wèi)生包括洗手及手消毒。在需要直接接觸患者前后、接觸各種物品以后、接觸不同患者

之間及脫掉手套以后.均需要用含乙醇的擦手液講行快速手消毒。無(wú)菌皂液及流動(dòng)自來(lái)水主要用

于清洗手部的污漬，應(yīng)提供一次性擦手紙巾或烘干設(shè)備，應(yīng)盡量廢除肥皂洗手及重復(fù)使用的擦手

毛巾。

2.無(wú)菌手套在直接接觸潮濕的體液.如血液、痰液、膿液、小便及糞便時(shí)，應(yīng)該戴無(wú)菌手套。

3.無(wú)菌隔離衣當(dāng)體液有可能浸濕操作者衣褲時(shí)，應(yīng)穿無(wú)菌隔離衣。

4.口罩及護(hù)目鏡各種臨床操作中，若可能有體液飛濺時(shí)，應(yīng)截U罩及護(hù)目鏡(如防止氣管切

開(kāi)置管過(guò)程中飛濺的血液等)。

(二)、特定疾病的隔離技術(shù)

不同傳播途徑的感染性疾病需要采取不同的隔離措施。當(dāng)對(duì)某種感染性疾病的傳播途徑與隔

離措施不清楚時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)院或當(dāng)?shù)馗腥究刂茖＜胰〉寐?lián)系。

1.經(jīng)空氣傳播疾病如結(jié)核、麻疹、水痘及彌散性帶狀袍疹等。

(1)此類患者應(yīng)收入單間隔離，有條件最好使用負(fù)壓病房。

(2)保持房門關(guān)閉。

(3)進(jìn)入結(jié)核患者病房時(shí)應(yīng)佩戴符合職業(yè)安全與健康的呼吸面罩(非一般外科口罩)。

(4)對(duì)麻疹或水痘已有免疫者，進(jìn)入此類患者病房可不用戴口罩，無(wú)免疫能力者最好不要進(jìn)人。

若必需進(jìn)入，應(yīng)佩戴口罩。

(5)指導(dǎo)患音在咳嗽或打噴嚏時(shí)應(yīng)用紙巾遮掩住口鼻，以減少細(xì)菌傳播。

(6)必須轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者時(shí)，應(yīng)為其佩戴外科口罩。

2.飛沫傳播疾病如腺病毒、白喉、流感病毒、腦膜炎病毒、腮腺炎、支原體、細(xì)小病毒組B1、

百日咳、鼠疫、風(fēng)疹，嬰兒及兒童的鏈球菌性咽炎、肺炎或猩紅熱等。

(1)有條件應(yīng)盡可能單間隔離并保持房門關(guān)閉。

(2進(jìn)人病房時(shí)需佩戴口罩。

(3)離開(kāi)病房后及時(shí)拋棄口罩到特定收集器。

(4)必須轉(zhuǎn)運(yùn)此類患者時(shí)，應(yīng)為其佩戴口罩。

3.接觸傳播疾病如急性感染性腹瀉、膿腫及引流的傷口、艱難梭菌感染、腸病毒、單純疤疹、

甲型肝炎病毒、副流感、呼吸道合胞病毒、疥瘡、病毒性結(jié)膜炎、耐甲氧西林金葡菌、耐萬(wàn)古霉

素或萬(wàn)古霉素中敏的金葡菌、耐萬(wàn)古霉素腸球菌、多重耐藥的革蘭陰性菌等。(1)進(jìn)入病房時(shí)需

穿隔離衣、戴隔離手套。

(2)為患者配備專用聽(tīng)診器及休溫計(jì)。

(3)離開(kāi)病房前脫下隔離衣及手套，放置到指定收集處。

(4)離開(kāi)病房前應(yīng)用手消毒液擦手或抗菌皂液洗手。

三、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染制度及措施

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防

1.1嚴(yán)格執(zhí)行人工機(jī)械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，早用早脫機(jī)，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣

的措施。

1.2有人工機(jī)械通氣操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán),

使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

1.3對(duì)建立人工氣道患者，有嚴(yán)格的無(wú)菌操作規(guī)程。

1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達(dá)到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1?2次，回路

管道如有明顯分泌物污染則及時(shí)更換。

1.5聯(lián)接呼吸機(jī)的管道上的冷凝水應(yīng)及時(shí)引流、傾去，并有制度保證。

1.6定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)獲得

抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。

1.7有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8有呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

2、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染預(yù)防

2.1嚴(yán)格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動(dòng)脈導(dǎo)管）的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感

染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時(shí)，能及時(shí)更換。

2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時(shí)，能及時(shí)更換。

2.5定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)在4小時(shí)

內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病原學(xué)檢查。

2.6有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

3、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染預(yù)防

3.1嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用，并盡早拔除。

3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其

能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

3.3插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引

流系統(tǒng)。

3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開(kāi)。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

3.6保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽

取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)獲得治療，72小時(shí)無(wú)效重復(fù)病

原學(xué)檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

4、血液凈化（持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析）相關(guān)感染預(yù)防

4.1嚴(yán)格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時(shí)才能使用。

4.2有血液凈化的操作指南、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與授權(quán)，

使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。

4.3血液透析機(jī)與水處理設(shè)備應(yīng)符合國(guó)家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

4.4嚴(yán)格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說(shuō)明使用，對(duì)可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴(yán)格的操作與檢測(cè)規(guī)范,

定期進(jìn)行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測(cè)記錄

4.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

4.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。

4.7有血液凈化所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測(cè)、分析與反饋。

（六）ICU急救設(shè)備及物品管理制度

（1）急救車管理

1.定位放置，專人管理，每天檢查，有記錄，簽全名。

2.車面不放置物件，保持急救車整潔、活動(dòng)自如，有清潔制度。

3.車內(nèi)物品歸類、定位、定量放置，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品分開(kāi)放置，物品放置合理，便于取

用。

4.搶救藥品、器械用后及時(shí)補(bǔ)充、清潔、消毒和維修，以處于備用狀態(tài)。

5、消毒包有效期合格，未用完的消毒包有開(kāi)啟日期。

6、藥品無(wú)破損、變色、變質(zhì)，瓶裝藥液有效期合格。

（2）簡(jiǎn)易呼吸器管理

1.用后及時(shí)清洗、消毒，連接正確，處于備用狀態(tài)。

2.備用零件齊全（包括氣管切開(kāi)、氣管插管接頭）

3.定位放置，專人管理，每天檢查后應(yīng)記錄。

（3）吸痰機(jī)管理

1.定位放置，易于取用，吸引器清潔。

2.用后及時(shí)清洗、消毒，儲(chǔ)備瓶干燥備用。

3.儲(chǔ)備瓶在使用時(shí)加消毒液500mlo

4.使用該機(jī)時(shí)需配備以下用物：消毒吸痰管數(shù)根、壓舌板、紗布、鑲子2個(gè)、彎盤、電插座、治

療碗2個(gè)、無(wú)菌生理鹽水、清潔接頭。

5.每班護(hù)士?jī)A倒一次使用中的引流瓶。

6.中心吸引各引流瓶、管消毒后干燥保存。

7.專人保管，每天檢查，保證機(jī)器功能完好，并有使用記錄。

（4）呼吸機(jī)管理

1.加強(qiáng)呼吸機(jī)防塵保潔工作。機(jī)殼表面每日擦拭一次。

2.病人使用過(guò)程中，管道中、濾水杯中冷凝水應(yīng)及時(shí)倒掉。

3.呼吸機(jī)管道脆、易折、易破而漏氣。因此固定應(yīng)牢。避免動(dòng)作粗暴，過(guò)分牽拉。4.機(jī)器（尤

其是帶有蓄電池的呼吸機(jī)）應(yīng)定期通電、定期檢修，并進(jìn)行整機(jī)功能測(cè)試。

5.機(jī)器使用后應(yīng)定位放置，并進(jìn)行性能與使用時(shí)間登記，以便進(jìn)行成本效益分析。

（5）監(jiān)護(hù)儀管理

1■監(jiān)護(hù)儀放置于通風(fēng)、干燥處。

2.保持監(jiān)護(hù)儀外部清潔無(wú)塵，定期用清水清潔儀器外殼及電纜線，注意勿讓液體流人機(jī)器內(nèi)部。

3.導(dǎo)線勿折疊、受壓，過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)線可彎成較大圓圈扎起，妥善放置。

4.避免頻繁開(kāi)關(guān)儀器，病人非長(zhǎng)時(shí)間而只是暫停監(jiān)護(hù)時(shí)，撤除監(jiān)護(hù)電極扣即可，不必關(guān)機(jī)。

5.顯示屏用干凈軟布擦凈，動(dòng)作要輕柔，以免損壞。

6.進(jìn)行性能與使用時(shí)間登記，以便進(jìn)行成本效益分析。

(6)CRRT機(jī)管理

1.CRRT機(jī)放置于通風(fēng)、干燥處，定位放置。

2.保持儀器外部無(wú)灰塵。

3.使用CRRT機(jī)前用75%酒精清潔傳感器接口。

4.使用的CRRT機(jī)底部墊治療巾等保護(hù)，避免置換液弄濕儀器，電源線、電插板用塑料袋裝

好，防止遇水潮濕。

5.CRRT機(jī)使用時(shí)外表沾到血液、水漬要及時(shí)擦干凈。

(7)除顫儀的管理

1.定位放置，每天檢查并記錄。

2.定時(shí)充電，保持備用狀態(tài)。

3.保持儀器外部無(wú)灰塵，徹底清除電極板上的導(dǎo)電膠。

(七)儲(chǔ)備藥品管理或使用的規(guī)范和流程

(1)常用藥的管理

1.ICU常備有一定數(shù)量的常用藥品，應(yīng)根據(jù)病區(qū)用藥數(shù)量與藥房協(xié)商規(guī)定固定基數(shù)，建立賬目。

2.新領(lǐng)藥品人柜前要認(rèn)真核對(duì)藥品規(guī)格、數(shù)量，并認(rèn)真檢查藥品的質(zhì)量。

3.藥柜應(yīng)放在光線充足處，便于取用，以免受潮，但柜內(nèi)不宜透光，并保持藥柜整潔，由專人加

鎖保管。

4.注射藥、內(nèi)服藥、外用藥應(yīng)與消毒藥品、化學(xué)試劑分柜存放，儲(chǔ)存的藥品標(biāo)明名稱、規(guī)格、劑

量.

5.高危藥品單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。

6.對(duì)于有效期在1年內(nèi)的近效期藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并設(shè)立近效期藥品警示表，標(biāo)明有效期。

7.物理、化學(xué)性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，根據(jù)說(shuō)明書上提供的儲(chǔ)存方法儲(chǔ)存。

(2)急救藥品的管理

1.急救藥品，必須放在急救車上或設(shè)專用抽屜。

2.應(yīng)根據(jù)搶救病人的種類和特點(diǎn)確定急救藥品的種類和基數(shù)，固定數(shù)量，建立賬目。

3.編號(hào)排列，定位存放。每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。

4.急救藥品使用后及時(shí)補(bǔ)足數(shù)量。

5.急救車應(yīng)定位放置，車上嚴(yán)禁放置物品，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。

(3)貴重藥品的管理

1.確定貴重藥品，將用藥金額大、單價(jià)高的藥品列為貴重藥品管理范圍(具體品種由藥劑科與

各藥房協(xié)商確定)。

2.貴重藥品要求專柜加鎖存放，專賬登記，

3.專人負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)、保管、出入賬及清點(diǎn)。

(4)麻醉、精神藥品使用的管理

1.依法實(shí)施嚴(yán)格的管理臨床使用麻醉、精神藥品時(shí)要根據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》依

法實(shí)施嚴(yán)格的管理。

2.實(shí)行專柜雙人雙鎖管理使用麻醉藥品和精神藥品應(yīng)當(dāng)設(shè)立專柜儲(chǔ)存，專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。

專柜應(yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。

3.專冊(cè)登記，加強(qiáng)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊(cè)登記，加強(qiáng)管理。用

專用處方，禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用。

4.加強(qiáng)報(bào)告制度發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、被人騙取或者冒領(lǐng)、丟失或者其他流入

非法渠道的情形的，案發(fā)單位應(yīng)當(dāng)立即采取必要的控制措施，同時(shí)報(bào)告其主管部門。5.使用后

收回空安瓶并記錄患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，應(yīng)當(dāng)收回空安瓶或者

用過(guò)的貼劑，并由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)記錄。

（A）一次性耗材管理或使用的規(guī)范和流程

1.專人負(fù)責(zé)，定時(shí)清點(diǎn)，及時(shí)領(lǐng)取和補(bǔ)充，保持物品供應(yīng)。

2.貴重消耗品要上鎖保存并設(shè)基數(shù)本，取用后要記錄。

3.設(shè)借物本，消耗品外借應(yīng)登記，定期追蹤歸還情況。

4.消耗品定位放置，標(biāo)識(shí)清晰，方便取用。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度（修改）

遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品

必須消毒。用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病

人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)

先經(jīng)消毒或滅菌處理。

根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)

器械及物品、各種穿刺針、注