血流動力學(xué)檢測及護(hù)理課件

血流動力學(xué)檢測及護(hù)理寶雞市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科梁斌1血流動力學(xué)檢測及護(hù)理內(nèi)容概述動脈穿刺置管測壓中心靜脈穿刺置管測壓小結(jié)2血流動力學(xué)檢測及護(hù)理一、概述1-有創(chuàng)動脈血壓(IBP)監(jiān)測將穿刺管直接插入動脈內(nèi)，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法。數(shù)據(jù)-連續(xù)、準(zhǔn)確的SBP、DBP、MAP；曲線-動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化；血氣-取動脈血做動脈血氣分析；不受-人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響；首選-危重患者監(jiān)測的方法。3血流動力學(xué)檢測及護(hù)理2-IBP與NIBP比較無創(chuàng)測壓有創(chuàng)測壓概念間接測壓直接動脈內(nèi)測壓途徑肘A、腘A橈A/足背A/股A方法柯氏聽診法、振蕩技術(shù)壓力換能器優(yōu)點無創(chuàng),操作簡便適用范圍廣,按需按時迅速,及時,連續(xù)缺點不能迅速,及時,連續(xù)搶救時不能滿足臨床不易測得有創(chuàng),需要設(shè)備支持,費用較大一、概述4血流動力學(xué)檢測及護(hù)理一、概述3-中心靜脈壓(CVP)：是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V、鎖骨下V、股V、左頸內(nèi)V。方法-換能器測壓、水壓力計測壓。意義-見下頁5血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)2.CVP臨床意義。正常值5-12cmH2O。取決于-心功能、血容量、V血管張力、胸膜腔內(nèi)壓、V回心血量、肺循環(huán)阻力。反映-右室對回心血量的排出能力；不能反映-左室功能和整個循環(huán)功能狀態(tài)。注意-動態(tài)觀察比單次更有意義。監(jiān)測目的-提供適當(dāng)?shù)某溆瘔阂员Ｕ螩O。臨床中-左右心功一致無心臟瓣膜病和肺疾患者可.6血流動力學(xué)檢測及護(hù)理CVPBP原因處理↓↓血容量不足補(bǔ)充血容量↓→心功良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量↑↓心功能差，心排出量減少強(qiáng)心,供氧,利尿,糾酸,適當(dāng)控制補(bǔ)液,或謹(jǐn)慎選用血管擴(kuò)張藥↑→容量血管過度收縮、肺循環(huán)阻力增高用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管及肺血管→↓CO↓容量血管過度收縮,血容量不足或已足強(qiáng)心、補(bǔ)液試驗、容量不足時適當(dāng)補(bǔ)液注意:左右心功一致無心臟瓣膜病和肺疾患者可參考。血流動力學(xué)檢測及護(hù)理一、概述4-關(guān)鍵技術(shù)動脈穿刺置管(測壓)術(shù)中心靜脈穿刺置管(測壓)術(shù)8血流動力學(xué)檢測及護(hù)理1-適應(yīng)癥：

①心血管手術(shù)；②血流動力學(xué)波動大的手術(shù)；③大量出血病人手術(shù)；④休克/嚴(yán)重高血壓/危重病人手術(shù)；⑤血液稀釋，控制性降壓;⑥反復(fù)測血氣；⑦選擇性造影，動脈插管化療時。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)9血流動力學(xué)檢測及護(hù)理2-禁忌癥：

①感染-穿刺部位或其附近；②凝血功能障礙；③血管疾病者，如脈管炎等；④手術(shù)操作涉及同一部位；⑤ALLEN試驗陽性者。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)10血流動力學(xué)檢測及護(hù)理3優(yōu)點缺點橈A(首選)易定位/側(cè)支豐富ALLEN試驗尺A人類90％的手是由尺動脈供給股A搏動清晰/易于穿刺不便管理/潛在感染保留時間短肱A并發(fā)癥少/數(shù)值可靠出血幾率大/易打折顳淺多用于小兒置管血管扭曲/置管困難腋A易于定位/并發(fā)癥少/可長期使用足背極少栓塞/保留方便/不易脫出前提不會出現(xiàn)血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)11血流動力學(xué)檢測及護(hù)理陰性：5s內(nèi)手掌由蒼白變紅可疑：7s～15s陽性：>15s12血流動力學(xué)檢測及護(hù)理13血流動力學(xué)檢測及護(hù)理14血流動力學(xué)檢測及護(hù)理15血流動力學(xué)檢測及護(hù)理血流動力學(xué)檢測及護(hù)理二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)5-注意事項值高-IBP較NIBP高（5~20mmHg）；零點-換能器水平在第四肋間平腋中線；通暢-測壓通路保持通暢；

-不能有任何氣泡和凝血塊；

-最好持續(xù)沖洗；

-條件不行則2小時沖洗一次。肝素-1～2單位/毫升；-加壓袋。17血流動力學(xué)檢測及護(hù)理6-并發(fā)癥原因防治血栓形成時間/粗細(xì)/反復(fù)穿刺/部位/材料;與穿刺方式無關(guān)熟練操作；排氣固定沖洗良好；發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔管。栓塞導(dǎo)管尖端的血塊、誤入氣泡或顆粒減少血栓、肝素沖洗、排盡空氣、發(fā)現(xiàn)血凝塊或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌瘸鲅δ苷系K動脈硬化、提高技巧、固定妥切、加壓包扎；嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；感染留管時間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等無菌操作、無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)血流動力學(xué)檢測及護(hù)理二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)7-護(hù)理要點密切觀察：穿刺點變化、末梢血運；妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴(yán)禁推注正壓拔管：拔管時不必壓迫，待血流沖出局部微小血栓后壓迫；加壓止血19血流動力學(xué)檢測及護(hù)理監(jiān)測護(hù)理1.保持動脈測壓管通暢

連接緊密-無漏液/氣,充滿肝素鹽水;更換肝素液-每24h;沖洗管道-每h/每次抽血后,2－3ml肝素鹽水；保證無回血,防止血液凝固。拔除-沖管阻力大,回抽無回血,不可沖管；活瓣樣作用沖管通暢,回抽無回血時；三通與測壓管連接處形成了凝血塊所引起；需在無菌操作下脫開三通清除血塊或拔除置。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)20血流動力學(xué)檢測及護(hù)理監(jiān)測護(hù)理2.密切觀察監(jiān)護(hù)儀血壓波形變化

波形意義波形異常-堵塞、折疊、升壓藥、CO減少等及時解決；對照-定時與無創(chuàng)監(jiān)測血壓進(jìn)行對照重新較零-測壓導(dǎo)管變化時；壓力換能器變化時；肢體發(fā)生變化時。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)21血流動力學(xué)檢測及護(hù)理監(jiān)測護(hù)理3.系統(tǒng)歸零歸零-指校對或?qū)⒄麄€系統(tǒng)調(diào)至一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，避免因周圍溫度、元件新舊、電壓改變和大氣壓力造成的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。系統(tǒng)校零：每次監(jiān)測之前；患者更換體位；更換管道都要常規(guī)進(jìn)行。注意：監(jiān)測結(jié)果與預(yù)期值差別較大；先校零，然后尋找其他原因。校零后數(shù)據(jù)：最原始的、最基礎(chǔ)的；也是判斷病情變化的依據(jù)。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)22血流動力學(xué)檢測及護(hù)理監(jiān)測護(hù)理校零方法：相通-傳感器壓力通道和大氣相通按-校零鍵，“０”-當(dāng)壓力線變?yōu)橹本€并與基線重合;壓力數(shù)字(SBP、DBP、MAP)為“０”時表示零點校正完畢。測壓-傳感器與動脈相通立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字，表示校零成功。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)23血流動力學(xué)檢測及護(hù)理

監(jiān)測護(hù)理4.管路的維護(hù)觀察-血流搏動，有無阻塞；阻塞-肝素鹽水試沖洗；回抽-如果擠壓有阻力，可回抽將血塊吸出；拔出-若仍不能恢復(fù)通暢。二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)24血流動力學(xué)檢測及護(hù)理監(jiān)測護(hù)理5.為減少管道阻塞的發(fā)生應(yīng)做到：①肝素稀釋液

2-4u/ml、300mmHg，2-4ml/h的持續(xù)沖洗；嚴(yán)重?zé)齻缙谔幱诟吣隣顟B(tài)，可>2u/ml；非壓力袋者，每h手動擠入2-4ml肝素鹽水。②管道無殘留-抽出血標(biāo)本完畢時；③嚴(yán)防進(jìn)氣在測壓、取血樣本等操作過程中氣泡可降低壓力傳遞的敏感性，使數(shù)值降低二、IBP-動脈穿刺置管測壓術(shù)25血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)1-中心靜脈壓(CVP)：是測定位于胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈近心房入口處的壓力。反映-右室前負(fù)荷。途徑-右頸內(nèi)V/鎖骨下V/股V/左頸內(nèi)V。方法-換能器測壓、水壓力計測壓2-中心靜脈穿刺置管是將特制的導(dǎo)管置入人體大靜脈，如上腔靜脈和下腔靜脈，可以直接快速輸注液體或藥物進(jìn)入循環(huán)。26血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)3-適應(yīng)癥①快速輸血輸液；②靜脈路徑供給高營養(yǎng)(TPN治療)；③輸注高濃度/刺激性大/血管活性等藥物；④外周靜脈輸液途徑難以建立者；⑤進(jìn)行CVP及血液動力學(xué)監(jiān)測，用于危重病人的搶救和治療；⑥大手術(shù)：如嗜鉻細(xì)胞瘤、心臟手術(shù)；⑦安裝起搏器。27血流動力學(xué)檢測及護(hù)理二、禁忌證4-禁忌癥①穿刺局部有感染或腫塊；②凝血機(jī)制障礙；③穿刺部位靜脈有血栓形成者。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)28血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)5-穿刺置管途徑頸內(nèi)靜脈（首選右側(cè)）粗-成人擴(kuò)張時可達(dá)2cm直-右頸內(nèi)V與右頭臂/上腔V呈垂直位;低-右側(cè)胸膜頂較低，無-無胸導(dǎo)管。鎖骨下靜脈股靜脈頸外靜脈等29血流動力學(xué)檢測及護(hù)理6-穿刺技術(shù)上述各種途徑僅提供了中心靜脈插管的可能性，要使置管成功，關(guān)鍵是技術(shù)操作。目前主要是“針內(nèi)管”（中心靜脈穿刺包）置管技術(shù)基本上是一樣的。定位準(zhǔn)確→試穿→穿刺→判斷動靜脈

→插入導(dǎo)引鋼絲→置入導(dǎo)管

→縫合固定→消毒包扎。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)30血流動力學(xué)檢測及護(hù)理31血流動力學(xué)檢測及護(hù)理32血流動力學(xué)檢測及護(hù)理7-穿刺置管并發(fā)癥①血腫；②氣胸；③血胸、水胸；④空氣栓塞；輸液裝置脫離，空氣將隨著病人的呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動脈栓塞等嚴(yán)重后果。⑤心包填塞；⑥感染：血栓性靜脈炎。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)33血流動力學(xué)檢測及護(hù)理8-護(hù)理A：保持導(dǎo)管通暢抗凝劑沖注：低濃度肝素2～3ml的肝素(10～100u／ml)NS沖洗；生理鹽水沖管：輸注酸堿藥物之間；輸注刺激性藥物粘附性強(qiáng)的藥物前后順序：先輸乳劑,后輸非乳劑;更換：輸液器應(yīng)每24h；導(dǎo)管每15～30d

。三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)34血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)

8-護(hù)理B-血栓形成和栓塞好發(fā)：長期置管者；全靜脈營養(yǎng)者。注意：保證液體持續(xù)滴注；定期肝素生理鹽水沖洗。處理：新近阻塞-可試用1mlNS沖管；無效或阻塞較舊-拔除導(dǎo)管。35血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)8-護(hù)理C-觀察并發(fā)癥鎖骨下靜脈穿刺常見：氣胸、血胸、血管損傷。觀察：觀察生命體征與局部情況，了解主訴。時間：置管后即刻與置管后的24h股靜脈穿刺常見：易出血（針頭較大）處理：加壓包扎/沙袋壓迫/保持干燥和固定，觀察：注意有無血腫（尤其是誤穿動脈者）；36血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)8-護(hù)理D-置管期間穿刺傷口的護(hù)理每日換藥1次,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；絡(luò)合碘消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚；再用無菌膜固定，保持干燥；觀察傷口周圍是否有紅腫，觸痛；觀察導(dǎo)管有無脫出。37血流動力學(xué)檢測及護(hù)理三、CVP-中心靜脈穿刺置管測壓術(shù)8-護(hù)理E-防止導(dǎo)管滑脫

關(guān)鍵-導(dǎo)管固定是否有效；告知-及時告知病人注意事項；注意-重危者煩燥時把導(dǎo)管拔出；

-避免將導(dǎo)管脫出或進(jìn)穿破血