社區(qū)導(dǎo)向之基層醫(yī)療Community

社區(qū)導(dǎo)向之基層醫(yī)療

Community-OrientedPrimaryCare(COPC)資料來(lái)源：家庭醫(yī)學(xué)第三版社區(qū)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練手冊(cè)2大綱前言基層醫(yī)療社區(qū),社區(qū)醫(yī)學(xué),社區(qū)健康評(píng)估社區(qū)導(dǎo)向之基層醫(yī)療(Community-orientedprimarycare,COPC)社區(qū)導(dǎo)向之醫(yī)學(xué)教育3前言為什麼基層醫(yī)療需要改革？傳統(tǒng)基層醫(yī)師病人需克服交通與醫(yī)療費(fèi)用障礙醫(yī)師在診所等病人上門(mén)求診預(yù)防保??？衛(wèi)生所的事…時(shí)代在變?nèi)窠”?shí)施急診往診服務(wù)減少醫(yī)病關(guān)係疏離不親切、不方便、不周到=坐以待斃4前言為什麼基層醫(yī)療需要改革？醫(yī)療體系醫(yī)院醫(yī)療過(guò)度發(fā)展保險(xiǎn)費(fèi)用遽增、政府財(cái)政困難921震災(zāi)&SARS重建社區(qū)醫(yī)療體系、推動(dòng)家醫(yī)制度、培訓(xùn)一般醫(yī)學(xué)醫(yī)師、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練5前言各國(guó)的住院醫(yī)療(Hospitalmedicine)差不多，健康水平主要繫乎基層醫(yī)療的水準(zhǔn)（Primaryhealthcare）社區(qū)醫(yī)學(xué)可以早期評(píng)估且有效率照顧大多數(shù)民眾的常見(jiàn)健康問(wèn)題所謂：上醫(yī)醫(yī)國(guó)~社區(qū)中醫(yī)醫(yī)人~全人照顧下醫(yī)醫(yī)病6基層保健醫(yī)療的內(nèi)涵1960年Millis:「提供第一線照顧，不論有無(wú)疾病，均能提供持續(xù)性服務(wù)，整合病人身體、心理與社會(huì)各層面的醫(yī)療保健服務(wù)」。1978年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所委員會(huì)(TheCommitteeoftheInstituteofMedicine,IOM):可近性(accessibility)周全性(comprehensiveness)協(xié)調(diào)性(coordination)持續(xù)性(continuity)負(fù)責(zé)性(accountability)7可近性當(dāng)民眾覺(jué)得不舒服時(shí)，能提供最快又最方便的第一線照護(hù)，作為進(jìn)入健康照護(hù)系統(tǒng)的入口，並充當(dāng)健康的守門(mén)員（gatekeeper）16個(gè)評(píng)量問(wèn)題(可近性,方便性,可接受性)Isaccesstoprimarycareservicesprovided24hoursaday,7daysaweek?Isthereanyopportunityforapatienttoscheduleanappointment?8可近性Arescheduledofficehourscompatiblewiththeworkandwayoflifeofmostofthepatients?Canmost(90%)patientswithacutebutnoturgentproblemsbeseenwithinoneday?Canmost(90%)appropriaterequestsforroutineappointments,suchaspreventiveexams,bemetwithinoneweek?9可近性Isthepracticeunitconvenientlylocated,sothatmostpatientscanreachitbypublicorprivatetransportation?Isthepracticeunitsodesignedthathandicappedorelderlypatientsarenotinconvenienced?10持續(xù)性為民眾提供足夠長(zhǎng)的一段時(shí)間所有健康問(wèn)題的照護(hù)而不間斷。不論民眾是否出現(xiàn)任何健康問(wèn)題他都瞭解到有一個(gè)這樣子的地方與人員能做為他們的健康照護(hù)資源，而且還會(huì)在需要時(shí)去使用他來(lái)作為常規(guī)照護(hù)資源。此種關(guān)係要維持一段時(shí)間或無(wú)限期的維持下去直到有明確的變化為止。11周全性IOM,7個(gè)題目來(lái)評(píng)估該處所願(yuàn)意替民眾所發(fā)生的大多數(shù)（90%以上）健康問(wèn)題作處理而不需轉(zhuǎn)介？如果合宜且必要的話，該醫(yī)療保健提供者願(yuàn)意接受民眾做住院治療？該醫(yī)療保健人員願(yuàn)意接受民眾住進(jìn)養(yǎng)護(hù)之家或恢復(fù)之家加以照顧嗎？12周全性如果必要且合宜的話，該醫(yī)療保健提供者是否願(yuàn)意到民眾家裡出診？對(duì)於高危險(xiǎn)群民眾該醫(yī)療保健提供者是否願(yuàn)意提供適當(dāng)?shù)某醵位虼味晤A(yù)防保健服務(wù)，例如破傷風(fēng)或小兒麻痺預(yù)防注射，或做早期偵測(cè)高血壓以預(yù)防冠心??？13周全性民眾有沒(méi)有被這位醫(yī)療保健提供者鼓勵(lì)與支持作自我健康照護(hù)，並參與諸如營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、事故傷害預(yù)防、家庭計(jì)畫(huà)與青少年問(wèn)題處理等健康照護(hù)計(jì)畫(huà)？該醫(yī)療保健提供者是否願(yuàn)意推動(dòng)社區(qū)健康計(jì)畫(huà)，例如參與社區(qū)健康教育活動(dòng)、學(xué)校衛(wèi)生、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與緊急照護(hù)訓(xùn)練？14協(xié)調(diào)性該醫(yī)療保健提供者是否願(yuàn)意主動(dòng)提供適當(dāng)?shù)馁Y訊給其他接手服務(wù)其病患的醫(yī)療保健人員，並且能主動(dòng)探詢相關(guān)回饋，充當(dāng)病患與其他醫(yī)療保健提供者間的最佳協(xié)調(diào)者？如果需要的話，該醫(yī)療保健提供者是否願(yuàn)意提供病患的病情摘要給其他接手照護(hù)的醫(yī)護(hù)人員？15協(xié)調(diào)性該醫(yī)療保健提供者是否能考量到病患的能力以發(fā)展出一套他所能瞭解的治療計(jì)畫(huà)？該醫(yī)療保健提供者所提供的治療計(jì)畫(huà)是否有烤量到病患的身體、精神與財(cái)物能力可否執(zhí)行該治療計(jì)畫(huà)？16負(fù)責(zé)性能為民眾的健康照護(hù)負(fù)責(zé)每一個(gè)醫(yī)療人員皆應(yīng)具備的服務(wù)要件17大綱前言基層醫(yī)療社區(qū),社區(qū)醫(yī)學(xué),社區(qū)健康評(píng)估社區(qū)導(dǎo)向之基層醫(yī)療(Community-orientedprimarycare,COPC)社區(qū)導(dǎo)向之醫(yī)學(xué)教育18社區(qū)醫(yī)學(xué)(Communitymedicine)社區(qū)醫(yī)學(xué)：是一種以社區(qū)為範(fàn)疇，提供居民疾病防治與健康促進(jìn)之科學(xué)是傳輸健康服務(wù)之所有活動(dòng)的總和以目標(biāo)(goals)來(lái)說(shuō)：提供具周全性健康服務(wù)的有組織的網(wǎng)路19社區(qū)醫(yī)療的模式社區(qū)健康營(yíng)造以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療(COPC)以醫(yī)院為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療20社區(qū)醫(yī)療的模式社區(qū)健康營(yíng)造志工式或地毯式藉由社區(qū)民眾覺(jué)醒，自發(fā)性關(guān)心社區(qū)健康議題，並解決之1999衛(wèi)生署推動(dòng)社區(qū)健康營(yíng)造計(jì)畫(huà)健康飲食、身體適能、防治菸害、防治檳榔、牙齒衛(wèi)生、安全用藥全民防煞（SARS）運(yùn)動(dòng)21社區(qū)醫(yī)療的模式以社區(qū)為導(dǎo)向的基層醫(yī)療(COPC)又稱碉堡式（fort）醫(yī)療保健模式社區(qū)中一個(gè)主要的醫(yī)療衛(wèi)生中心，經(jīng)由定向、職業(yè)、延伸服務(wù)至家戶及社區(qū)鄰里，最後再做評(píng)估與重新出發(fā)1980臺(tái)灣，群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心22社區(qū)醫(yī)療的模式以醫(yī)院為基礎(chǔ)的社區(qū)醫(yī)療又稱城堡式的醫(yī)療保健模式不只社區(qū)民眾的醫(yī)療由醫(yī)院包辦，也負(fù)責(zé)社區(qū)民眾的保健/公衛(wèi)服務(wù)2324大綱前言基層醫(yī)療社區(qū),社區(qū)醫(yī)學(xué),社區(qū)健康評(píng)估社區(qū)導(dǎo)向之基層醫(yī)療(Community-orientedprimarycare,COPC)社區(qū)導(dǎo)向之醫(yī)學(xué)教育25COPC源起傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念：醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步近代健康照顧的進(jìn)步主要來(lái)自於公共衛(wèi)生的改善：→環(huán)境衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)、居住環(huán)境的改善，人口控制嬰兒死亡率降低國(guó)民餘命增加傳染病死亡率降低26COPC歷史1920&1940s:WillPickles&SydneyKark南非&以色列降低社區(qū)傳染病和新生兒死亡的盛行率1970s:Sidney

KarkandAmbramson

基本健康照顧的活動(dòng)都稱為COPC家庭醫(yī)學(xué)與基層醫(yī)療的發(fā)展年代1980s:MullanintroducedtoU.S.COPC的發(fā)展年代被應(yīng)用於貧窮地區(qū)作為提供社區(qū)健康照顧服務(wù)的模式1977：英國(guó)首相BlairCOPC模式改進(jìn)民眾就醫(yī)的可近性與周全性27COPC定義整合個(gè)人的基層照護(hù)與社區(qū)醫(yī)學(xué)而成，由社區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)人員或健康團(tuán)隊(duì)擔(dān)負(fù)社區(qū)及個(gè)人層次的健康照護(hù)責(zé)任對(duì)一個(gè)特定族群提供基層醫(yī)療保健照護(hù)，或其他合適的社區(qū)健康計(jì)畫(huà)；導(dǎo)引有系統(tǒng)的力量；朝向辨認(rèn)及提出社區(qū)主要的健康問(wèn)題；評(píng)估介入計(jì)畫(huà)於改善社區(qū)健康的有效性COPC就是希望能找到社區(qū)最重要、而且常見(jiàn)、與可以處理的健康問(wèn)題

28COPC責(zé)任1.社區(qū)健康評(píng)估：找出社區(qū)健康問(wèn)題；2.健康促進(jìn)：衛(wèi)生教育、社區(qū)健康營(yíng)造；3.特殊保護(hù)：預(yù)防注射；4.早期診斷早期治療：疾病篩檢及防疫；5.急慢性疾病醫(yī)療；6.長(zhǎng)期照護(hù)29社區(qū)健康評(píng)估(Communityassessment)作社區(qū)健康評(píng)估是為了促進(jìn)社區(qū)健康所使用的解決問(wèn)題過(guò)程的第一步，其目的可能足下述之一或一種以上:發(fā)現(xiàn)問(wèn)題(needsidentification)澄清問(wèn)題(problemclarification)需求分析(desireanalysis)尋求資源(resourceidentification)利用資源(resourceutilization)30COPC實(shí)施過(guò)程(I)0級(jí):

無(wú)所謂社區(qū)的觀念,不了解所執(zhí)業(yè)社區(qū)的健康問(wèn)題,只對(duì)上門(mén)求診的病人提供非持續(xù)性的照顧1級(jí):

對(duì)所處的社區(qū)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料有所了解,沒(méi)有社區(qū)內(nèi)個(gè)人的資料,依照個(gè)人主觀印象來(lái)決定健康問(wèn)題的優(yōu)先次序和解決方案2級(jí):對(duì)所處的社區(qū)的健康問(wèn)題有進(jìn)一步了解,所用的方法係經(jīng)由間接調(diào)查所取得的二手資料,具備計(jì)劃和評(píng)估的功能31COPC實(shí)施過(guò)程(II)3級(jí):

經(jīng)由社區(qū)調(diào)查或資料建檔方式能涵蓋所定義社區(qū)九成以上的民眾之個(gè)別狀況,針對(duì)特定社區(qū)內(nèi)的健康問(wèn)題採(cǎi)取對(duì)策,但缺乏時(shí)效亦無(wú)有效的預(yù)防策略4級(jí):

對(duì)社區(qū)內(nèi)每一民眾之基本資料皆能建檔,掌握個(gè)人的健康問(wèn)題,採(cǎi)取有效的預(yù)防保健和疾病治療的措施,建立社區(qū)內(nèi)健康問(wèn)題蒐集的正式管道和評(píng)估系統(tǒng),具備因應(yīng)問(wèn)題解決之能力32COPC應(yīng)用實(shí)例SmokingHypertensionPreventivecareTargetingTeenPregnancyinHMO:healtheducation,diseaseprevention,epidemiologicalresearch33COPC範(fàn)例(1)定義社區(qū)及民眾：彰化縣大城鄉(xiāng)及鄉(xiāng)民一個(gè)主要的基層醫(yī)療單位：大城鄉(xiāng)衛(wèi)生所/群體醫(yī)療執(zhí)業(yè)中心以流行病學(xué)評(píng)估社區(qū)健康醫(yī)學(xué)狀態(tài)及問(wèn)題：

–生命統(tǒng)計(jì)資料：主要死因?yàn)镃VA,Malignancy(Men:Hepatoma,Women:CervicalCancer),andAccidents–社區(qū)調(diào)查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%，規(guī)則服藥者為僅佔(zhàn)1/5，另20歲以上人口B肝盛行率20%，C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年度抹片率僅6%34COPC範(fàn)例(2)分析問(wèn)題，提出解決優(yōu)先序位及方案：

–問(wèn)題：腦血管意外-高血壓控制，肝癌-肝炎防治計(jì)畫(huà)，子宮頸癌-子宮頸抹片檢查

–方案：由群體醫(yī)療中心及動(dòng)員社區(qū)組織擴(kuò)大高血壓疾病和個(gè)案管理方案，全面推廣婦女抹片及肝炎患者肝癌篩檢工作資訊化作業(yè)與管理：用於疾病健康管理和個(gè)案管理及評(píng)估考核評(píng)估：每三個(gè)月考核與評(píng)估進(jìn)度與績(jī)效35目前實(shí)施COPC之障礙(I)基層醫(yī)療單位所服務(wù)之社區(qū)人口群不易界定,門(mén)診病患可能同時(shí)在區(qū)域內(nèi)其他診所就醫(yī)行政區(qū)域,醫(yī)療網(wǎng)架構(gòu),多家聯(lián)合,病歷資料電腦化基層醫(yī)療單位沒(méi)有足夠的人力與財(cái)力提供COPC之服務(wù)人力與人才不足繼續(xù)再教育,醫(yī)學(xué)中心投入研究,改變保險(xiǎn)制度(重醫(yī)療輕保健)病歷資料記載不全,診斷不明,不易由病歷審核中收集到完整之病患相關(guān)資料病歷資料電腦化,健全醫(yī)療網(wǎng)轉(zhuǎn)診架構(gòu)36目前實(shí)施COPC之障礙(II)學(xué)校教育,社區(qū)醫(yī)師相關(guān)課程訓(xùn)練不夠,經(jīng)驗(yàn)不足醫(yī)學(xué)教育加強(qiáng)社區(qū)觀念,鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)入社區(qū)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)畢業(yè)後能接受社區(qū)醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的繼續(xù)教育鼓勵(lì)並協(xié)助漸有的基層醫(yī)療單位採(cǎi)行COPC觀念來(lái)服務(wù)社區(qū)民眾目前仍缺少COPC相關(guān)之簡(jiǎn)單,定量之評(píng)估工具以提供忙碌之門(mén)診使用醫(yī)學(xué)中心投入研究設(shè)計(jì),資料電腦化,訂定健康指標(biāo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不重視COPC之服務(wù),且不給予醫(yī)療給付改變保險(xiǎn)制度,醫(yī)療給付重預(yù)防保健37大綱前言基層醫(yī)療